產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙現(xiàn)狀及影響因素分析*

沈子晨，楊正霞，江海嬌，吳良風(fēng)，曹衛(wèi)平

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001；2.鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 產(chǎn)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

新生命的誕生對(duì)一個(gè)家庭來說通常是幸福的事情，但對(duì)產(chǎn)婦而言，分娩本身可能是一種創(chuàng)傷性的經(jīng)歷[1]。有研究表明，多達(dá)1/3的女性認(rèn)為分娩對(duì)其心理造成了不同程度的創(chuàng)傷[2]，且有可能發(fā)展為產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)[3]。產(chǎn)后PTSD是指產(chǎn)婦受分娩創(chuàng)傷后發(fā)生的延遲性精神病理性反應(yīng)的應(yīng)激障礙[4]。其不僅會(huì)使產(chǎn)婦產(chǎn)生強(qiáng)烈的消極心理反應(yīng)，還會(huì)像一顆小石子投入水中激起層層漣漪，危及家庭、社會(huì)、醫(yī)護(hù)人員，甚至?xí)绊懞罄m(xù)的生育意愿[5]。盡管產(chǎn)后PTSD的危害較多，但在產(chǎn)科醫(yī)療中產(chǎn)后PTSD仍未被充分重視，而且與產(chǎn)后抑郁癥不同，產(chǎn)后PTSD并沒有進(jìn)行常規(guī)篩查[6]。目前，我國關(guān)于產(chǎn)后PTSD的研究較少見，在《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)對(duì)產(chǎn)后PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂后尚無按照最新診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估其發(fā)生現(xiàn)狀的相關(guān)調(diào)查研究。因此，本研究采用唯一符合DSM-5標(biāo)準(zhǔn)的城市分娩創(chuàng)傷量表(City BiTS)對(duì)產(chǎn)后女性進(jìn)行了問卷調(diào)查，旨在了解我國產(chǎn)后PTSD發(fā)生現(xiàn)狀，并探討其影響因素，為今后實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 2019年6-10月采用方便抽樣法選取江蘇省鎮(zhèn)江市2所三甲醫(yī)院248名產(chǎn)后女性作為研究對(duì)象。根據(jù)影響因素分析的樣本量要求，樣本量應(yīng)為變量數(shù)的10～15倍[7]；同時(shí)，考慮到無效樣本、精力等因素最終確定樣本量為260例。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡大于或等于18歲；(2)產(chǎn)后0～12個(gè)月；(3)具有正常的溝通能力，能理解本研究問卷內(nèi)容。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)說明本研究目的后拒絕參與本研究者。

1.2方法

1.2.1一般資料調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表調(diào)查研究對(duì)象一般資料，包括年齡、職業(yè)、產(chǎn)次、文化程度、婚姻狀況、分娩類型、產(chǎn)后時(shí)間、妊娠期并發(fā)癥、受孕方式，以及嬰兒性別、體重、Apgar評(píng)分、是否轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)等。

1.2.2City BiTS評(píng)分 City BiTS是2018年倫敦大學(xué)AYERS等[6]基于DSM-5中PTSD的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)編制，經(jīng)沈子晨等[8]翻譯后修訂，共包含29個(gè)條目、2個(gè)維度，是用于測量產(chǎn)后PTSD的自評(píng)量表。根據(jù)是否經(jīng)歷創(chuàng)傷事件(標(biāo)準(zhǔn)A，0=否，1=是)、相關(guān)癥狀出現(xiàn)頻率(標(biāo)準(zhǔn)B～E，0=完全沒有，1=1次，2=2～4次，3=5次以上)、癥狀持續(xù)時(shí)間(標(biāo)準(zhǔn)F，0=不足1個(gè)月，1=1～3個(gè)月，2=3個(gè)月以上)、是否存在痛苦和社會(huì)功能障礙(標(biāo)準(zhǔn)G，0=否，1=有時(shí)，2=是)及癥狀是否與藥物有關(guān)(排除標(biāo)準(zhǔn)H，0=否，1=有時(shí)，2=是)評(píng)定產(chǎn)婦是否存在產(chǎn)后PTSD。同時(shí)滿足標(biāo)準(zhǔn)A～E并排除標(biāo)準(zhǔn)H可診斷為產(chǎn)后標(biāo)準(zhǔn)PTSD。標(biāo)準(zhǔn)B～E的總體癥狀評(píng)分為0～60分，分?jǐn)?shù)越高表示PTSD癥狀越嚴(yán)重。原量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.925，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.921～0.916，具有較好的信效度。

1.2.3愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)評(píng)分 EPDS是國際公認(rèn)且被廣泛應(yīng)用的產(chǎn)后抑郁癥篩查量表，其英文原版是COX等[9]于1978年編制形成，香港中文大學(xué)LEE等[10]于1998年將其翻譯為中文版量表，共10個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，按癥狀嚴(yán)重程度分別賦值0～3分(0=從未，1=偶爾，2=經(jīng)常，3=總是)。將總分大于或等于13分作為篩查產(chǎn)后抑郁的臨界值,得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。該量表的信效度較好，Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

1.2.4狀態(tài)焦慮量表(STAI-S)評(píng)分 STAI-S是狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI)的分量表，是由SPIELBERGER等于1983年編制形成，1988年被譯為中文版本[11]。STAI為自評(píng)量表，共40個(gè)條目，第1～20條目是STAI-S，主要用于反映即刻的或最近某一特定時(shí)間的恐懼、緊張、憂慮等體驗(yàn)或感受，可用來評(píng)價(jià)應(yīng)激情況下的焦慮水平。第21～40條目為特質(zhì)焦慮量表(STAI-T)，用于評(píng)定經(jīng)常的情緒體驗(yàn)。有研究表明，產(chǎn)婦以狀態(tài)焦慮為主[12]，所以本研究僅采用STAI-S評(píng)估產(chǎn)后女性近期焦慮狀況。條目采用1～4級(jí)評(píng)分，總分為20～80分，得分越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重。將總分大于或等于40分作為產(chǎn)后焦慮癥陽性值。該量表信效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.920。

1.2.5問卷發(fā)放和收集 經(jīng)醫(yī)院科研倫理審核同意后由研究組成員于2所三甲醫(yī)院產(chǎn)科門診進(jìn)行問卷的發(fā)放和回收，調(diào)查前向研究對(duì)象說明本研究的目的，取得其配合。當(dāng)場發(fā)放問卷，當(dāng)場收回。共發(fā)放260份問卷，剔除無效問卷后得到有效問卷248份，有效回收率為95.4%。

2 結(jié) 果

2.1產(chǎn)后PTSD發(fā)生現(xiàn)狀 248名產(chǎn)后女性City BiTS總體癥狀得分為0～58分，平均(8.76±11.05)分，20.16%的產(chǎn)后女性認(rèn)為自己或孩子在分娩時(shí)會(huì)嚴(yán)重受傷，13.71%的產(chǎn)后女性認(rèn)為自己或孩子在分娩時(shí)會(huì)死亡，52.42%的產(chǎn)后女性在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。42.74%的產(chǎn)后女性癥狀持續(xù)在1～3個(gè)月，且31.85%的產(chǎn)婦因此感到痛苦。見表1。總體而言，26.61%(66/248)的產(chǎn)后女性達(dá)到了診斷標(biāo)準(zhǔn)A。64.92%(161/248)的產(chǎn)后女性達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)B(再體驗(yàn)癥狀)，標(biāo)準(zhǔn)C(回避癥狀)陽性率為33.87%(84/248)，標(biāo)準(zhǔn)D(消極認(rèn)知和情緒)陽性率為33.06%(82/248)，標(biāo)準(zhǔn)E(高度警覺狀態(tài))陽性率為38.31%(95/248)，248名產(chǎn)后女性中無人滿足排除標(biāo)準(zhǔn)H。22名產(chǎn)后女性符合DSM-5中對(duì)PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)A～E并排除標(biāo)準(zhǔn)H，即產(chǎn)后PTSD檢出率為8.87%。

表1 產(chǎn)后PTSD條目分布特征(n=248)

2.2單因素分析 不同婚姻狀況、孕周、分娩類型、受孕方式、妊娠期并發(fā)癥，以及新生兒是否轉(zhuǎn)入NICU產(chǎn)后女性產(chǎn)后PTSD發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析[n(%)，n=248]

續(xù)表2 單因素分析[n(%)，n=248]

續(xù)表2 單因素分析[n(%)，n=248]

2.3產(chǎn)后PTSD與產(chǎn)后抑郁、焦慮的相關(guān)性 產(chǎn)后抑郁平均總分為(6.36±5.18)分，狀態(tài)焦慮平均總分為(38.02±6.68)分。City BiTS各維度得分及癥狀總分與產(chǎn)后抑郁、狀態(tài)焦慮總分均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 產(chǎn)后PTSD與產(chǎn)后抑郁、狀態(tài)焦慮的相關(guān)性(r)

2.4產(chǎn)后PTSD影響因素分析 孕周、分娩類型、是否轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、狀態(tài)焦慮、產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)后PTSD的影響因素。見表4。

表4 產(chǎn)后PTSD影響因素的二元logistic回歸模型分析

3 討 論

3.1產(chǎn)后PTSD發(fā)生現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，248名產(chǎn)后女性符合DSM-5對(duì)PTSD的所有診斷標(biāo)準(zhǔn)者22名，陽性檢出率為8.87%，略低于美國女性一生的PTSD總體患病率(10.4%)[13]，說明分娩本身作為一種正性應(yīng)激在一定程度上對(duì)產(chǎn)婦的精神心理具有保護(hù)作用[14]，但同時(shí)也具有一定的心理創(chuàng)傷性，可發(fā)展為產(chǎn)后PTSD。本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)(52.42%)產(chǎn)后女性癥狀在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，42.74%的產(chǎn)后女性癥狀持續(xù)了1～3個(gè)月，且31.85%的產(chǎn)后女性因此感到痛苦，提示受到分娩創(chuàng)傷會(huì)長時(shí)間影響產(chǎn)后女性的心理狀態(tài)，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。因此，臨床工作者應(yīng)提高對(duì)產(chǎn)后女性的關(guān)注度，尤其是在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)給予有效的心理評(píng)估，并通過各種健康宣教方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予良好的社會(huì)支持及幫助。四大癥狀群中發(fā)生率最高的是再體驗(yàn)癥狀，其次是警覺性增高癥狀，與黃雯婧等[15]研究結(jié)果一致。再體驗(yàn)癥狀群中陽性率最高的條目為“一想起分娩就感到緊張或焦慮”，分娩過程中的疼痛，對(duì)未知環(huán)境的恐懼，甚至分娩中急轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)均會(huì)對(duì)產(chǎn)婦造成不同程度的心理創(chuàng)傷，使產(chǎn)婦接觸到分娩相關(guān)事物時(shí)難以抑制地反復(fù)出現(xiàn)痛苦回憶或感到緊張、焦慮。警覺性增高癥狀中陽性率最高的條目為“睡眠質(zhì)量差(不是由于嬰兒的睡眠模式造成的)”，產(chǎn)后女性生理發(fā)生巨大變化，宮縮及傷口疼痛、產(chǎn)后體液重新分布引起的多尿均會(huì)影響其睡眠。此外，產(chǎn)后母親角色適應(yīng)程度、生活環(huán)境變化、對(duì)嬰兒和自身健康的擔(dān)憂等會(huì)加重產(chǎn)后女性的心理負(fù)擔(dān)，影響其睡眠質(zhì)量。睡眠越差者心理應(yīng)激強(qiáng)度越高，越容易發(fā)生產(chǎn)后PTSD[16]。

3.2產(chǎn)后PTSD影響因素分析

3.2.1孕周 本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)或過期產(chǎn)是發(fā)生產(chǎn)后PTSD的危險(xiǎn)因素。早產(chǎn)或過期產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦而言是意外的分娩經(jīng)歷，尤其早產(chǎn)經(jīng)歷是嚴(yán)重的負(fù)性應(yīng)激事件。產(chǎn)婦在無前期心理準(zhǔn)備的情況下宮縮突然發(fā)作，分娩時(shí)機(jī)提前，使產(chǎn)婦感到自己及胎兒的生命受到威脅[17]。此外，產(chǎn)婦還要承受嬰兒出生即轉(zhuǎn)入NICU、生命體征不穩(wěn)定、死亡風(fēng)險(xiǎn)性較高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等額外因素，持久的焦慮會(huì)使產(chǎn)婦產(chǎn)生失敗感、負(fù)罪感等負(fù)性情緒，導(dǎo)致產(chǎn)婦遭受嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷[18]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視早產(chǎn)兒母親的心理及情緒變化，及時(shí)給予其信息與情感支持，可通過小型講座、質(zhì)性訪談、放松訓(xùn)練等方式使產(chǎn)婦獲得更多早產(chǎn)兒護(hù)理技能，同時(shí)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，從而緩解壓力，降低分娩創(chuàng)傷發(fā)生率。

3.2.2分娩類型 本研究結(jié)果顯示，不同分娩類型產(chǎn)后女性產(chǎn)后PTSD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與自然分娩、計(jì)劃剖宮產(chǎn)比較，器械輔助分娩和緊急剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后女性更容易發(fā)生產(chǎn)后PTSD，與金微等[19]研究結(jié)果一致。產(chǎn)鉗、吸引器等輔助分娩器械被認(rèn)為是“冰冷”的工具，不僅增加了產(chǎn)婦生理上的疼痛，還會(huì)造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，使其痛苦、無助、感到被侵犯[20]。緊急剖宮產(chǎn)是意外且痛苦的分娩經(jīng)歷，會(huì)進(jìn)一步加重產(chǎn)婦的負(fù)性分娩體驗(yàn)，分娩中的突發(fā)事件或緊急情況使產(chǎn)婦感到恐懼、產(chǎn)程失控，高水平的干預(yù)增加了分娩應(yīng)激強(qiáng)度，造成分娩創(chuàng)傷，甚至發(fā)生產(chǎn)后PTSD。因此應(yīng)提升產(chǎn)婦分娩的心理準(zhǔn)備度，對(duì)分娩中可能發(fā)生的緊急情況及會(huì)使用到的干預(yù)措施進(jìn)行產(chǎn)前教育，以緩解出現(xiàn)緊急狀況時(shí)的恐懼感，在分娩中給予連續(xù)性信息及心理支持，同時(shí)，關(guān)注產(chǎn)婦的產(chǎn)后心理健康狀況，對(duì)不良情緒進(jìn)行系統(tǒng)的疏導(dǎo)能有效降低分娩創(chuàng)傷發(fā)生率。

3.2.3是否轉(zhuǎn)入NICU 本研究結(jié)果顯示，嬰兒出生后轉(zhuǎn)入NICU是產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后PTSD的危險(xiǎn)因素。轉(zhuǎn)入NICU的患兒往往是伴有并發(fā)癥的高危新生兒，由于母嬰分離，產(chǎn)婦對(duì)嬰兒病情的知情程度低，并且沒有決定權(quán)，導(dǎo)致產(chǎn)婦常感到無助和焦慮。此外，通過母乳喂養(yǎng)維持高水平的催乳素可有效降低產(chǎn)婦的應(yīng)激水平[21]，而轉(zhuǎn)入NICU的嬰兒缺乏母乳喂養(yǎng)，導(dǎo)致母親的分娩體驗(yàn)和角色適應(yīng)均較差，并且影響母嬰依戀的發(fā)展，從而導(dǎo)致產(chǎn)后PTSD的形成。

3.2.4心理健康狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后焦慮、抑郁與產(chǎn)后PTSD的發(fā)生呈正相關(guān)，產(chǎn)婦焦慮、抑郁得分越高City BiTS得分也越高。原因可能是合并產(chǎn)后抑郁的女性心理更加敏感、脆弱，產(chǎn)生負(fù)性分娩體驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)更高，而消極的分娩體驗(yàn)是導(dǎo)致產(chǎn)后PTSD的主要原因[22]。有焦慮性格特質(zhì)的產(chǎn)后女性往往對(duì)自己和嬰兒的健康更加擔(dān)心，面對(duì)困難或意外更易感到沮喪和自責(zé)[23]。因此，臨床工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦的心理健康關(guān)注，全面評(píng)估其心理狀態(tài)，主動(dòng)溝通，重視產(chǎn)婦的情感需求，同時(shí)，做好支持性護(hù)理和心理疏導(dǎo)，從而提升產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)，降低產(chǎn)后PTSD發(fā)生率。

綜上所述，符合DSM-5標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)后PTSD陽出率為8.87%，超過1/3的產(chǎn)婦至少出現(xiàn)1種癥狀群，且受孕周、分娩類型、是否轉(zhuǎn)入NICU、產(chǎn)后焦慮、抑郁的影響。雖然該疾病發(fā)生率較高，但未能引起足夠的重視。因此，建議臨床工作者制定規(guī)范化產(chǎn)后PTSD的評(píng)估及管理流程，高度重視對(duì)易受分娩創(chuàng)傷的高危產(chǎn)婦，可借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行長期隨訪，滿足產(chǎn)婦的支持照護(hù)需求，提升其情緒調(diào)節(jié)能力，從而改善其生活質(zhì)量。