血液科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)生的入科教育研究*

譚 栩，馬影影，陳 果，王買紅，文 欽，高 蕾，高 力，孔佩艷，張 曦，張 誠

(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院血液病醫(yī)學中心/全軍血液病中心/創(chuàng)傷、燒傷、復合傷國家重點實驗室，重慶 400037)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱住培)是醫(yī)學生畢業(yè)后重要的教育階段，是年輕醫(yī)生成長為合格臨床醫(yī)師的必經階段，高質量住院醫(yī)師規(guī)范化培訓能更好的培養(yǎng)年輕醫(yī)生的臨床思維，為走上臨床工作崗位奠定堅實的基礎。目前，大多數(shù)教學醫(yī)院科室對住培醫(yī)生的輪轉計劃、教學評估、帶教內容及出科考核部分已經足夠關注，并制定相對完善的規(guī)章制度，但對入科教育尚未給予足夠的重視[1-2]。臨床醫(yī)學是實踐性很強的學科，當住培醫(yī)生輪轉到專科性強、疾病復雜、醫(yī)患關系相對復雜的血液內科，如何迅速激發(fā)住培醫(yī)生的學習興趣，使其快速掌握血液病診治理論和方法，輪轉期間順利開展血液病的診療、保障患者的醫(yī)療安全、做有溫度的醫(yī)患溝通，不僅需要住培醫(yī)師自身刻苦努力，更需要帶教教師積極探索科學有效的教學方法[3]。所以，如何做好血液科內科的入科教育，讓住培醫(yī)生更快、更好進入一線臨床醫(yī)生的角色是值得探討的問題。

1 血液內科入科教育的重要性

對于剛剛入科的住培醫(yī)生，本身對新科室并不十分了解，而血液內科是專業(yè)性較強、理論知識較抽象、且和基礎學科聯(lián)系較緊密的科室，一直都是內科教學中的難點；并且，本血液病中心收治惡性腫瘤性疾病居多，患者病情變化快，危重患者較多，患者心理、經濟負擔重，需要住培醫(yī)生盡快熟悉血液病專業(yè)知識及掌握相關臨床實踐技能，沉著應對突發(fā)情況，予以病患及時準確的診斷及治療，保證基本的醫(yī)療安全。同時，血液病學近年來發(fā)展迅速，診斷及治療方面進展多，初入血液內科的規(guī)培醫(yī)生，對血液病學的了解可能僅限于內科學血液病章節(jié)的理論知識；對新入科室的不熟悉，會導致規(guī)培醫(yī)生管理患者力不從心、甚至出錯，影響醫(yī)療安全；高質量的入科教育，可以使規(guī)培醫(yī)生更快掌握血液病基本的理論知識和臨床技能，熟知工作崗位的要求，增強規(guī)培醫(yī)師的自信心，從而使規(guī)培醫(yī)生盡快勝任血液病的工作，也為今后的工作和學習奠定堅實的基礎[4]。

2 根據(jù)血液科特點采取個性化入科教育

2.1利用實驗室AI系統(tǒng)迅速熟悉血液系統(tǒng)實驗室檢查特點 血液系統(tǒng)疾病的診斷除病史及體征的采集，大量依靠細胞形態(tài)學、免疫學、分子生物學，遺傳學等技術，語言描述通常顯得抽象且枯燥，難以理解，依靠死記硬背效果差。本血液病醫(yī)學診斷中心將人工智能輔助識別及輔助診斷技術應用于血液病實驗診斷領域，對不同疾病的細胞血特點及免疫學、分子學改變標準化，利用AI系統(tǒng)對不同疾病細胞形態(tài)、不同免疫分型、分子學改變進行分門別類，文字結合圖片，形象生動的向住培醫(yī)生講解血液病MICM分型、貧血的鑒別診斷等，極大地提高了教學效果，調動住培醫(yī)生的學習積極性[5]。另外，短時間掌握理解各項實驗室檢查的目的和意義，可為后期血液系統(tǒng)疾病診斷和治療的學習打下了良好的基礎。

2.2醫(yī)學情景模擬教學迅速提高臨床技能及醫(yī)患溝通能力 醫(yī)學情景模擬教學是通過模擬還原臨床真實場景，完成既定學習目標的教學實踐活動。該教學法以學員為中心，在允許犯錯和保障安全的前提下，通過目標導向的學習和練習積累經驗，提高學習效率，達到技能和專業(yè)態(tài)度等能力的提升[6-7]。該教學方法具有安全性高、可塑性強、互動性好、可重復的特點。幫助住培醫(yī)生完成理論轉換為實踐，快速積累實操經驗，減少醫(yī)療風險；并可根據(jù)需求定制醫(yī)學情景，可涵蓋骨髓穿刺、腰椎穿刺技術性技能和醫(yī)患溝通非技術性技能；模擬情景的可重復性也提高了教學效率[8]。

骨髓穿刺活檢術、腰椎穿刺及鞘內化療術是住培醫(yī)生輪轉血液內科需掌握的基本技能操作，幾乎所有住培醫(yī)生僅在模型上進行標準化操作；而在真實的血液科臨床工作中，血液病腫瘤患者在漫長的治療過程，反復的骨髓穿刺及鞘內化療讓患者及家屬恐懼緊張、焦慮不安，若住培醫(yī)生操作不熟練、缺乏應變能力可能增加醫(yī)患矛盾。有研究發(fā)現(xiàn)，雖然90%的規(guī)培醫(yī)生掌握骨髓檢查的操作理論及模型操作經驗，但是50%的住培醫(yī)生表示并未完全掌握穿刺的適應證、禁忌證，并且僅30%的住培醫(yī)生有足夠的自信和操作把握，但經模擬課程培訓后可提升至90%[9]。故我們設計了輔以病史、化驗單、患者情緒、突發(fā)狀況的實操場景，讓住培醫(yī)生掌握穿刺的適應證和禁忌證，學會如何和患者溝通操作原因、過程及注意事項、簽署同意書，培養(yǎng)愛傷意識，從而快速和患者及家屬建立信任感；并在模擬情景中預設患者骨髓干抽、重度骨質疏松活檢標本不合格、幼兒患者配合度差、顱內高壓、鞘內化療中下肢麻木等場景，訓練住培醫(yī)生對標本獲取方法的思辨和操作能力，以及臨床思維和處置能力。

住培是醫(yī)學生再培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，在提高住院醫(yī)師臨床知識和技能的同時并具備較好的醫(yī)患溝通能力，是目前規(guī)范化培訓的重要內容[10-11]。血液科住院患者多為惡性血液系統(tǒng)腫瘤在整個就醫(yī)過程中，由于對血液醫(yī)學知識不了解，易出現(xiàn)與其預期不相符的情況，易對醫(yī)療過程產生質疑，出現(xiàn)抵觸情緒，而造成不必要的糾紛；且血液病患者可能面臨著“人財兩空”的高度風險，充滿恐慌和絕望。作為血液科住院醫(yī)師應尤為注意醫(yī)患溝通，幫助患者更好的了解疾病、治療疾病、戰(zhàn)勝疾病。血液內科入科教育對住培醫(yī)生溝通能力的培養(yǎng)不僅有效保障了醫(yī)療安全，促進了患者疾病的治療和康復，也為規(guī)培醫(yī)師后期獨立面對患者打下了良好的溝通基礎。我們通過醫(yī)學情景模擬醫(yī)生詢問患者病史、解釋病情、治療方案選擇等場景，要住培醫(yī)生學會耐心傾聽患者訴說，用通俗易懂的語言進行病情解釋；并在情景中設置觸發(fā)定制場景，例如“醫(yī)生我是癌癥嗎？”“醫(yī)生，你能治好我嗎？”“醫(yī)生，我本來就貧血，為什么天天都還要抽血？”等常見問題，并通過角色扮演(帶教教師和規(guī)培醫(yī)生互相扮演住院醫(yī)生和患者)，讓住院醫(yī)生從入科培訓中切身感受患者的痛苦，更快的掌握問病情及查體的溝通技巧，知曉在與患者及家屬接觸中可能出現(xiàn)的問題和應該采取的應對措施，給住培醫(yī)生示范標準的與患者及其家屬溝通的具體步驟及技巧，力求建立起住培醫(yī)生與血液病患者溝通的初步信心。

3 采用先進的教學模式培養(yǎng)住培醫(yī)生正確的臨床思維

正確的臨床思維方法是住培醫(yī)師入科教育的重點內容之一，也是臨床醫(yī)師成長和成功的關鍵，其是把書本知識基礎、臨床理論與臨床實踐有機地結合，并進一步轉化為臨床的能力[12]。但血液內科內容復雜、繁多，并且近年來技術發(fā)展更新較快，住培醫(yī)生常常因難以掌握和記住繁多的血液學知識而產生畏難情緒，在一定程度上打擊積極性。近年來，本科入科教育主要采用以問題為導向的教學方法(PBL)教學模式，這是以問題為基礎，以學生為中心，以教師為引導的新型教學模式[13]。另外，我們收集的大量典型病例及疑難病例，在PBL教學模式下結合案例教學法，對實際工作的案例進行討論式教學。在教學過程中以學生為中心，帶教教師采用提問的方式，模擬臨床實際工作的案例，例如本科常見的貧血待查、發(fā)熱待查、白細胞增高待查等典型病例。首先讓住培醫(yī)生進行分組討論，然后闡述診療過程及依據(jù)，最后帶教教師再總結病例特點、診斷思路、治療原則及有關注意事項。住培醫(yī)生通過回答帶教教師所提出的問題初步形成對疾病的基本認識，再通過互相討論的過程形成初步的診療思路學會去鑒別診斷，而不是主觀武斷，同時再闡述自己觀點，從而鍛煉臨床分析問題的能力。這種方法提高了學生的學習興趣，調動了學生的學習積極性，學習效率得到了提高，也為血液科臨床教學提供了新的思路和模式。

血液疾病知識點繁雜、容易遺忘，并且病情變化快，住院醫(yī)師迅速正確應對需要扎實的基礎知識。故我們結合微信平臺，建立血液科住培醫(yī)師群，形成文字、圖片、PPT講義視頻通過微信推送給學員，師生之間可以隨時隨地進行傳授、交流、討論，取得更好的培訓效果，將學習拓展到病房以外，臨床工作繁忙，通過微信群學員可利用閑散時間“碎片化”學習，加強記憶，溫故而知新。例如感染是血液病患者常見并發(fā)癥，不僅影響疾病治療和療效，而且也是導致患者死亡的主要原因，預防和治療中性粒細胞減少或缺乏患者感染是血液病并發(fā)癥處理的重要環(huán)節(jié)，且處理方案有別于常規(guī)方案，粒缺伴感染患者采取“降階梯”治療原則，需規(guī)培醫(yī)生及時經驗性選用高效、廣譜抗生素，所以我們將粒缺發(fā)熱指南的解讀及常見抗生素的使用形成PPT供學員復習掌握。另外，本科患者常伴血細胞及凝血功能的異常，需反復輸血治療，如何選擇相應的成分血及處理輸血相關不良反應，也是血液臨床工作需掌握的知識，我們將相關知識點歸納總結成文字以協(xié)助學員順利開展臨床工作。當然，腫瘤溶解綜合征、重要器官出血等血液疾病危重癥的處理原則也是我們在血液科住培醫(yī)師群重點強調的內容；結合互聯(lián)網的教學模式，提高了學員的學習效率，并且受到了學員的廣泛歡迎，提高了教學滿意度。

綜上所述，做好住培醫(yī)生的入科教育是高質量住培的基本保障，不同科室對于參加規(guī)培的住院醫(yī)師有不同要求，入科教育顯得尤為重要，理應得到充分重視。本科根據(jù)血液科特點采取個性化入科教育，并結合先進的教學模式讓住培醫(yī)師盡快進入血液臨床醫(yī)生的角色，熟悉科室臨床工作流程，減少醫(yī)療差錯，提高醫(yī)患溝通能力，在輪轉期間成為一名合格血液科住院醫(yī)師，更好的完成血液科輪轉計劃。所以對住培醫(yī)師的入科教育應堅持下去，并加以推廣。在重視住培教學的今天，應采用新思維、新方法去不斷的完善教學體系，提高教學效率。