腦卒中具有發(fā)病急、致殘率高、死亡率高的特點

，腦卒中后抑郁(post stroked epression，PSD)是腦血管疾病常見并發(fā)癥，極大地影響患者的預后及其生活質量

，同時PSD也是腦卒中患者自殺的誘因之一，其發(fā)生率為50%～60%

。由于并不完全明確的PSD病因，故其臨床治療以腦卒中及其二級預防為主

。對于腦卒中后抑郁患者，醫(yī)護及家屬更加關注的是患者的肢體運動功能的恢復，而往往忽視了患者的心理障礙。本研究將團體治療應用于PSD患者的手工活動訓練中，觀察患者的上肢功能和情緒狀態(tài)的改善情況，取得了積極效果，研究結果如下。

急性病豬主要為敗血癥變化，慢性病例有典型的病變在盲腸、結腸，甚至回腸?？梢娔c壁淋巴濾泡腫脹隆起，以后發(fā)生壞死和潰瘍。腸黏膜呈彌漫性壞死性糜爛，表面被覆一層灰黃色或黃綠色易剝離的麩皮樣物質，腸壁粗糙增厚。重癥病例，腸壁大片壞死脫落，肝、脾和腸系膜淋巴結?？梢姷结樇獯蠡尹S色壞死灶或灰白色結節(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2020年10月在洪湖市人民醫(yī)院康復科住院治療的PSD患者58例，入選標準：符合腦卒中后抑郁定義

，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)評分≥8分；患者為首次發(fā)病，病程不超過6個月；患者認知與言語功能正常；偏癱側上肢及手Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅴ期

。排除標準：患有嚴重精神疾病、或有自殺、暴力傾向者；合并有其他嚴重疾病不能參與治療者；近期服用過抗抑郁藥物者。隨機將患者分為2組，對照組Brunnstrom分期III～IV期12例，Ⅴ期17例；觀察組III～IV期11例，Ⅴ期18例。2組其他一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

1.2 方法 2組患者入院后均進行常規(guī)上肢功能康復訓練，包括神經(jīng)肌肉電刺激、肩關節(jié)穩(wěn)定性訓練等

，40min/d，5d/周。對照組在常規(guī)訓練的基礎上每天由2名作業(yè)治療師進行一對一的手工活動訓練，活動項目包括剪紙、豆貼畫、手工編織等

，30min/d，5d/周。觀察組由相同的2名作業(yè)治療師將29名患者分為2個團體，其中上肢及手Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅳ的患者有2組，共11例，Brunnstrom分期Ⅴ期的患者有3組，共18例。團體手工活動的內容包括：①每個團體推舉一位患者充當團長，由團長在首次團隊活動時引導團員進行自我介紹，并在后續(xù)活動當中協(xié)助治療師管理該團隊；②治療師依據(jù)團隊成員功能狀態(tài)選擇合適的手工活動，如剪紙，要求該團隊在一定時間內共同完成一件剪紙作品，由團長將劃線、描圖、剪紙、粘貼等具體任務分配給團員，各成員齊心協(xié)力，在作品完成后一起合影留念；③治療師鼓勵團隊成員及時說出活動當中遇到的困難與解決辦法，治療師進行點評與指導，并在集體會議上鼓勵大家相互交流成功經(jīng)驗，治療師給予肯定與表揚，鼓勵大家將學到的經(jīng)驗應用到日常生活當中；④治療師每周五下午召開集體團體會議，將各團體本周內的手工作品集中展示，評選出最優(yōu)作品和進步最大團隊并給予一定獎勵，號召各團隊向優(yōu)秀學習；⑤根據(jù)團隊成員功能進步情況，治療師及時調整活動內容，使得活動更具趣味性與挑戰(zhàn)性?；顒訒r間30min/d，5d/周。2組均治療4周。

1.3 評定標準 ①簡式Fugl-Meyer 運動功能評分量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)

，該量表評估患者上肢外展、前屈、手觸腰椎、前臂旋轉以及手指抓握、伸展等功能性動作，共33項，0～2分/項，共66分，分數(shù)越高，表示上肢與手功能越好。②漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)

，HAMD從抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難等24個方面評估患者的情緒與心理狀態(tài)，總分76分；得分<8分：正常；得分在8～20分：可能有抑郁癥；得分在21～35分，肯定有抑郁癥；得分>35分，嚴重抑郁癥。③改良 Barthel 指數(shù)( Modified Barthel Index，MBI)

，評估患者的日常生活活動能力，包括穿衣、洗漱、進食等10個方面，共100分，分數(shù)高低與日常生活活動能力呈正相關。分別在治療前、治療4周后由一名不參與該研究的作業(yè)治療師對58名患者進行上述評估并記錄。

PSD是腦卒中患者最常見的心理健康問題之一，具有較高的臨床研究意義

，研究顯示，PSD不僅加重患者的軀體癥狀，延緩受損神經(jīng)功能的恢復，而且會對患者的認知功能造成嚴重影響，PSD越嚴重，患者的認知功能恢復越困難

，同時PSD對患者的整體康復帶來極大不利，甚至會增加腦卒中復發(fā)的風險

。目前關于PSD的發(fā)病機制尚不明確，綜合多數(shù)學者的研究結果，PSD的發(fā)病原因可概括為社會-心理-生理學機制

，涉及社會心理學、神經(jīng)基因遺傳學等，大量研究證實心理與生理因素在PSD發(fā)病率中起主要作用

。臨床上PSD的治療最常用的方法是服用抗抑郁藥物，但長期服藥會增加患者的生理心理負擔，近些年來，針刺

、心理治療逐漸被應用于PSD的治療當中，取得了不錯的效果。

2 結果

治療前，2組患者的FMA、MBI與HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。治療后，2組患者的FMA與MBI均明顯提高，觀察組提高幅度大于對照組(

<0.05)，2組HAMD評分較治療前明顯下降，觀察組下降幅度明顯大于對照組(

<0.05)。見表2。

3 討論

本研究將團體治療應用到PSD患者的康復治療當中，結果顯示，相比于對照組，治療4周后觀察組的FMA與MBI得分提高幅度更大，HAMD得分降低幅度更大，說明團體手工活動對于PSD患者的上肢功能、情緒狀態(tài)、日常生活活動能力的改善具有積極作用。

團體治療最早用于治療心理及精神疾病患者

，后來逐漸應用于腦卒中患者的治療

。PSD患者常表現(xiàn)為情緒低落、郁郁寡歡，本研究將上肢與手功能相近的PSD患者劃為一個團體，使成員之間能夠理解彼此的處境，緩解焦慮心理

，之后在治療師的組織下協(xié)作完成一件手工作品，通過成員間相互幫助與鼓勵，使團隊形成一種溫馨和睦的“大家庭”氛圍，有利于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，增強訓練效果

，并且在團體手工活動中，成員之間可以相互監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)自身存在的異常運動模式，通過治療師指導或成員間相互幫助，及時糾正該異常運動，達到運動再學習的目的，有利于提升成員的上肢運動能力

。治療師要及時調整訓練計劃，使活動難度始終與成員功能相契合，從而使患者保持訓練熱情。任麗平

認為溫暖的團體氛圍可以提高個體人際交往技巧與解決人際問題的能力，為抑郁癥患者提供了必要的社會支持。

同時,假設正弦信號的頻率為一未知常數(shù),所以其導數(shù)必然為0。故令其中μs為頻譜密度為Φs的白噪聲[15],綜上,我們可以得到:

解決策略：教師可以拋給學生一個主題或問題，例如以“植樹造林”為主題，結合考點展開聯(lián)想（包含了、涉及了哪些科學知識等），完成一幅思維導圖。這樣的思維導圖將不同人的不同思維直接展示出來，教師可以根據(jù)學生暴露出的這些思維特點，及時調整教學方式，有效進行分層教學，取長補短，為每個學生創(chuàng)造整體發(fā)展的機會，優(yōu)化他們的思維品質，為中考復習找準方向，提高復習的有效性。

手工訓練可以提高腦卒中患者的上肢與手功能

，通過主動運動刺激大腦皮層相應區(qū)域，啟動潛伏的神經(jīng)通路，對骨骼肌進行支配產(chǎn)生運動，重建正常的運動模式

。同時肢體的主動運動還可以刺激副交感神經(jīng)，使患者身心放松，改善抑郁

。而提倡將活動中所學到的技巧經(jīng)驗應用到日常生活當中可能是患者MBI評分提升的關鍵

。

綜上所述，團體手工活動訓練對PSD患者的上肢功能、情緒狀態(tài)與日常生活能力都具有顯著的改善作用，值得臨床推廣和應用。本研究的局限性在于樣本量過少，并且對于團體治療改善PSD患者神經(jīng)生理方面的機制研究尚不完善，下一步我們將會對神經(jīng)生理層面的影響進行進一步探討。

[1] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會, 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組, 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組. 中國腦卒中早期康復 治療指南[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2017, 50(6)：405-412.

[2] 孟憲良，趙娜，孔令華，等.卒中后抑郁的研究進展[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2019，22(18)：2082-2088.

[3] 王俊力，張忠文，邵衛(wèi)，等.卒中單元針藥治療對腦卒中后抑郁合并睡眠障礙影響的研究[J].中醫(yī)藥導報，2017, 23(4):70-73.

[4] 王少石，周新雨，朱春燕，等.卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識[J].中國卒中雜志，2016，11(8):685-693.

[5] 燕鐵斌，物理治療學[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，2008：219.

[6] 林丕鵬，武寶愛. 肩關節(jié)閉鏈穩(wěn)定性訓練對腦卒中患者上肢功能恢復的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復醫(yī)學雜志，2018，3(25)：183-186.

[7] 竇祖林，作業(yè)治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：75-82.

[8] 楊名珍，黃崧華. 動態(tài)腕手矯形器應用于慢性期腦卒中患者上肢及手功能康復的療效[J].中國康復理論與實踐，2019，25(11)：1361-1364.

[9] 王婷婷. 腦卒中單元綜合治療對腦卒中后抑郁患者運動能力及不良情緒的影響[J].中國老年學雜志，2020，40(16)：3555-3558.

[10] 姜銘. 針灸結合康復治療腦卒中神經(jīng)功能缺損療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2018，27(6):638-641.

[11] Qiu HC，Liu HZ，Li X，et al．Insulin resistance as estimated by home- ostasis model assessment predicts incident post-stroke depression in Chinese subjects from ischemic stroke[J].JAffect Disord，2018，231 (1) : 1-7.

[12] Hadidi NN，Wagner RLH，Lindquist R. Nonpharmacological treat- ments for post-stroke depression: an integrative review of the litera- ture[J].Res Gerontol Nurs，2017，10(4) : 182-185.

[13] Valiengo LCL，Goulart AC，de Oliveira JF，et al．Transcranial direct current stimulation for the treatment of post-stroke depression: resultsfrom a randomised，sham-controlled，double-blinded trial[J].J Neu- rol Neurosurg Psychiatry，2017，88(2) : 170-175.

[14] Charles E,Yumin Z,Egede Leonard E. Depression and increased risk of death in adults with stroke[J]. J Psychosom Res, 2010, 68(6)：545-551.

[15] 但果，李志堅，丁惠君，等. 經(jīng)顱微電流刺激技術及臨床研究現(xiàn)狀[J]. 中國康復醫(yī)學雜志，2014，29(5):483-485.

[16] 李彩虹，成紅學. 心理干預聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激治療腦梗死后抑郁患者的療效觀察[J].中國醫(yī)學工程，2014，22(6):88.

[17] 周玉森，丁玉英. 腦卒中后急性期抑郁癥及相關因素分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(1):17-19.

[18] Das J，Rajanikant GK. Post stroke depression: the sequelae of cere- bral stroke[J].Neurosci Biobehav Rev，2018，90(4) : 104-106.

[19] 陳赟，李難，張聞東，等. 通調針刺法配合心理干預治療腦卒中 后抑郁療效觀察[J].安徽中醫(yī)藥大學學報，2018，37(3) : 53-54.

[20] 朱琪等，喬蕾，羊健中，等. 康復治療對腦卒中偏癱患者平衡功能和日常生活活動能力的影響[J].中國康復，2008，23(1)：26-27.

[21] An M,Shaughnessy M.The effects of exercise-based rehabilitation on balance and gait for stroke patients:a systematic review[J].J Neurosci Nurs,2011,43(6)：298-307.

[22] 陳育英，王玉芬，史長青，等. 言語康復治療技術結合小組治療對基底節(jié)失語的治療效果[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2009,31(9)：844-845.

[23] 朱達斌，林秀瑤，許云輝，等. 團體心理治療對腦卒中患者神經(jīng)功能及生活質量的影響[J].實用中醫(yī)藥雜志，2016,32(6)：595-597.

[24] 莊妍，龐偉，孫穎，等. 小組式作業(yè)療法對腦性癱瘓兒認知功能的影響[J].中國康復理論與實踐，2016，22(4)：455-458.

[25] 朱元霄，肖府庭，孫瑞，等. 團體任務導向性訓練對腦卒中患者上肢及手功能的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2021,16(6)：359-360.

[26] 任麗平. 團體心理治療臨床應用的研究進展[J].中國健康心理學雜志，2015，23(8)：1246-1249.

[27] 黃海云，彭生輝. 手工訓練對腦卒中偏癱患者上肢及手功能影響的臨床研究[J]. 中國康復醫(yī)學雜志，2016，5(15)：526-530.

[28] Reithler J，van Mier HI，Goebel R. Continuous motor sequence learn- ing: cortical efficiency gains accompanied by striatal functional reor- ganization[J].Neuroimage，2010，52(1) : 263-276.

[29] 朱元霄，肖府庭. 團體治療對改善腦卒中恢復期患者平衡功能障礙的研究[J]. 中國康復，2019，34(11)：587-589.