清肝解郁湯加減治療肝郁氣滯型絕經(jīng)前后諸證臨床療效觀察

楊正喬 高仁美

淮安市中醫(yī)院,江蘇 淮安 223001

婦女在絕經(jīng)期前后,圍繞月經(jīng)的紊亂或者絕經(jīng)而出現(xiàn)一系列明顯不適證候,如:烘熱出汗、心煩易怒、潮熱面紅、眩暈、耳鳴、心悸、失眠、情志不寧、腰背酸痛等,稱之為絕經(jīng)前后諸證。[1]本病的病因與體內(nèi)性激素波動(dòng)或減少密切相關(guān),患者主要以一系列軀體及精神心理癥狀為主要臨床表現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為＂絕經(jīng)綜合征＂亦或者是＂圍絕經(jīng)期綜合征＂。這些證候往往不單一出現(xiàn),患者的輕重程度以及癥狀持續(xù)時(shí)間可因人而異。對(duì)于一些女性來(lái)說(shuō),她們的月經(jīng)周期平靜順利的終止,絕經(jīng)過(guò)渡這個(gè)階段對(duì)她們的生活沒(méi)有產(chǎn)生任何負(fù)面影響。然而,對(duì)于另外一些女性,可顯著影響其生理、心理及情感,她們飽受本病困擾,生活質(zhì)量下降,如診治不及時(shí),嚴(yán)重者可能發(fā)展為抑郁癥。李淑杏等對(duì)圍絕經(jīng)期女性的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究分析后發(fā)現(xiàn)[2],大部分絕經(jīng)前后的患者可能伴發(fā)抑郁癥狀,如果絕經(jīng)綜合征的癥狀越嚴(yán)重,抑郁的發(fā)生率也進(jìn)一步增高。所以,我們要積極治療該病,努力提高圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量。本人運(yùn)用中藥清肝解郁湯加減治療臨床表現(xiàn)為潮熱汗出、急躁易怒、失眠或抑郁、低落等以近期癥狀為主的絕經(jīng)綜合征患者,收效滿意,現(xiàn)將臨床資料進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年01月ˉ2019年06月在淮安市中醫(yī)院婦科門診就診的患者,患者的診斷符合絕經(jīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],且臨床辨證系肝郁氣滯證。患者隨機(jī)分為兩組,治療組30例采用中藥湯劑清肝解郁湯加減口服治療,對(duì)照組30例采用逍遙丸口服治療?；颊吣挲g45～55歲,病程1個(gè)月ˉ2年不等,2組治療前患者的年齡、病程、病情經(jīng)X2檢驗(yàn)無(wú)明顯差異,二者具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組:口服逍遙丸(仲景),8丸,每天3次,連續(xù)口服10天為l療程,連續(xù)服用3個(gè)療程。

治療組:用清肝解郁湯加減,組方如下:當(dāng)歸15g,熟地黃15g,白芍10g,川芎6g,陳皮6g,清半夏6g,浙貝母10g,茯神15g,青皮6g,遠(yuǎn)志6g,蘇葉6g,梔子10g,川木通10g,甘草10g,香附15g,桔梗10g。潮熱不解者,加炙鱉甲15g、青蒿10g；汗出量多者,加浮小麥20g、防風(fēng)10g；抑郁不舒者,加薄荷5g、郁金10g；急躁易怒者,加柴胡10g、郁金10g；疲倦乏力者,加黨參15g、黃芪10g；心悸者,加瓜萎10g、丹參15g；睡眠障礙者,加醋龜板15g、酸棗仁15g、合歡皮15g；腰腿痛加續(xù)斷20g、羌活10g；眩暈明顯加菊花15g、珍珠母15g、鉤藤10g。以上藥水煎取汁200ml,1劑/天,早晚2次分服,連續(xù)服藥10天為l療程,連續(xù)服用3個(gè)療程。用藥期間均調(diào)暢情志,忌肥膩、辛辣香燥之品。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用Kupperman指數(shù)(MI)評(píng)分法(如下圖所示)[3]。癥狀評(píng)分:癥狀指數(shù)*程度評(píng)分；輕度:總分15～20分；中度:總分20～35分；重度＞35分。

癥狀 基本分程都評(píng)分0 1 2 3潮熱出汗 4 無(wú) ＜3次/天 3ˉ9次/天 ≥10次/天感覺(jué)異常 2 無(wú) 有時(shí) 經(jīng)常有刺痛,麻木,耳鳴等 經(jīng)常而且嚴(yán)重失眠 2 無(wú) 有時(shí) 經(jīng)常 經(jīng)常且嚴(yán)重需要服藥焦躁 2 無(wú) 有時(shí) 經(jīng)常 經(jīng)常不能自控憂郁 1 無(wú) 有時(shí) 經(jīng)常、能自控 失去生活信心頭暈 1 無(wú) 有時(shí) 經(jīng)常、不影響生活 影響生活與工作疲倦乏力 1 無(wú) 有時(shí) 經(jīng)常 日常生活受限肌肉痛 1 無(wú) 有時(shí) 經(jīng)常、不影響功能 功能障礙關(guān)節(jié)痛 1 無(wú) 有時(shí) 經(jīng)常、不影響功能 功能障礙頭痛 1 無(wú) 有時(shí) 經(jīng)常、能忍受 需服藥心悸 1 無(wú) 有時(shí) 經(jīng)常、不影響工作 需服藥皮膚蟻?zhàn)吒?1 無(wú) 有時(shí) 經(jīng)常、能忍受 需服藥

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]: 參考《婦科內(nèi)分泌疾病治療學(xué)》,痊愈:KMI評(píng)分中全部1l項(xiàng)癥狀或體征均消失；顯效:5ˉ6項(xiàng)以上癥狀或體征消失；有效:3ˉ4項(xiàng)消失；無(wú)效:有1～2項(xiàng)消失,或原有癥狀或體征未消失甚至較治療前更嚴(yán)重。有效率的計(jì)算方法總有效率＝(痊愈人數(shù)＋顯效人數(shù)＋有效人數(shù))/總?cè)藬?shù)。

2 結(jié) 果

計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn),P＜0.05。

3 討 論

圍絕經(jīng)期是女性從有生育能力過(guò)渡到無(wú)生殖能力年齡的生命階段,臨床中常出現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂合并神經(jīng)心理癥狀為主要臨床表現(xiàn)的癥狀:血管舒縮癥狀(如潮熱、出汗)、心理癥狀(如焦慮、抑郁)和泌尿生殖道癥狀(如陰道干澀、性交困難)等。本病在45～55歲年齡段的女性多見(jiàn),主要是和這個(gè)年齡段女性卵巢功能下降,體內(nèi)的激素水平顯著減少而打破了下丘腦ˉ垂體ˉ卵巢軸(或腎上腺軸)之間的平衡有關(guān)。如果女性體內(nèi)性激素水平逐漸下降,會(huì)影響機(jī)體大多數(shù)的組織、器官的功能及形態(tài),進(jìn)而導(dǎo)致了一系列癥狀的出現(xiàn)。[5]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于有絕經(jīng)相關(guān)的全身癥狀、泌尿生殖道癥狀、骨質(zhì)疏松癥的患者,如果臨床中無(wú)禁忌癥,并且患者本人亦有應(yīng)用激素改善生活質(zhì)量的主觀意愿,可以選擇絕經(jīng)激素治療(MHT)；如果患者有MHT的禁忌證和對(duì)MHT有顧慮,或者不愿意使用,可以使用選擇性5ˉ羥色胺、選擇性5ˉ羥色胺再攝取抑制劑和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑等。[6]由于受到患者的認(rèn)知程度、不良反應(yīng)、心理因素等影響,絕經(jīng)綜合征患者的激素替代治療的依從性較差[7ˉ8]。

中醫(yī)藥對(duì)本病的治療可追溯至漢代,臨證中遵循辨證論治、個(gè)體化治療,而且收效滿意,所以,易被患者接受。黃睿婷等[9]對(duì)肝郁型絕經(jīng)綜合征患者進(jìn)行分析后指出,女子的生理基礎(chǔ)為＂以肝為先天＂、＂以血為本＂,其病理基礎(chǔ)為＂女子多郁＂,＂郁＂體現(xiàn)在患者的臨床癥狀上,還在神經(jīng)遞質(zhì)變化中得到體現(xiàn)。故臨床工作中,我們從肝郁論治本病往往可取得良好療效。肝主疏泄、藏血、喜條達(dá),如肝之疏泄功能失常,則氣機(jī)阻滯,體內(nèi)津液失布,進(jìn)而易出現(xiàn)其他各臟腑功能失調(diào),絕經(jīng)綜合征諸多臨床癥狀遂由此而生。[10]

婦人于絕經(jīng)前后易為情志所傷,且又因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳,數(shù)耗血,肝血虧虛,肝失所養(yǎng),故＂女子常有余于氣而不足于血＂,臨證多見(jiàn)氣機(jī)郁結(jié)之像。沈建英[11]等研究發(fā)現(xiàn),從肝郁論治絕經(jīng)綜合征,在雌激素水平比較低的情況之下,可以放大雌激素ˉ雌激素受體系統(tǒng)的信號(hào),使雌激素受體m RNA表達(dá)上調(diào),增強(qiáng)雌激素受體效應(yīng),進(jìn)而改善絕經(jīng)綜合征患者的肝郁癥狀。

唐艷[12]認(rèn)為本病臨床證屬肝郁腎虛者多見(jiàn),其病理因素系肝郁氣滯,臨床上應(yīng)用消更解郁湯治療本病收效顯著,且藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯下降。清肝解郁湯原方來(lái)源于《外科正宗》,全方由熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、茯神、青皮、遠(yuǎn)志、陳皮、半夏、浙貝母等組成。處方中熟地黃、川芎、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血且有柔肝之效；梔子清內(nèi)熱、解郁除煩,陳皮、蘇葉解郁寬中；浙貝母、清半夏化痰；桔梗破血,去除體內(nèi)積氣；香附為氣中血藥；茯神、遠(yuǎn)志入心經(jīng),寧心安神；青皮辛散溫通,有疏肝理氣之功；川木通作為引經(jīng)之藥；加入甘草調(diào)和儲(chǔ)藥,與上藥共奏清肝解郁之功。川芎具有行血活血、補(bǔ)血的作用,川芎嗪[13]可以改善腦循環(huán)障礙,阻滯CA2＋通道,進(jìn)而對(duì)血管平滑肌有解痙作用。當(dāng)歸ˉ白芍藥對(duì)[14]可以有效增加小鼠肝臟造血能力,使其體內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)得到提升,進(jìn)而提高機(jī)體免疫能力。遠(yuǎn)志、茯苓組成的煎劑[15]可通過(guò)抑制膽堿酯酶提高腦內(nèi)乙酰膽堿水平,進(jìn)而起到改善學(xué)習(xí)記憶的能力。從本研究中亦可以看出,清肝解郁湯加減治療絕經(jīng)綜合征療效明顯,值得應(yīng)用。秦莉花等研究發(fā)現(xiàn)[16],焦慮以及抑郁癥狀是圍絕經(jīng)期患者的主要情志表現(xiàn),她們往往飽受此類情緒問(wèn)題的困擾,這也往往是最突出、最需要得到幫助的地方。所以,在我們平時(shí)的臨床工作中還要加強(qiáng)絕經(jīng)前后婦女的心理健康的管理,重視其神經(jīng)精神癥狀,及早進(jìn)行干預(yù),提高她們的健康水平。