針刺程氏元神穴區(qū)聯(lián)合滌痰通竅醒腦方治療癲癇伴認(rèn)知障礙療效觀察

劉 玥，程光宇，程為平

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,黑龍江 哈爾濱 150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001)

癲癇是指由腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電引起的，臨床以反復(fù)發(fā)作性、短暫性及刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常為主要特征的慢性腦病。該病臨床發(fā)病率僅次于腦血管病變和癡呆，患者每次癲癇發(fā)作具有不可預(yù)測(cè)性，不僅嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量，且癲癇長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作還會(huì)引起不同程度的認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為注意力、記憶力、抽象思維能力、推理能力等方面功能下降甚至喪失[1-2]。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的推廣應(yīng)用，臨床在診療癲癇的過程中，既要注重控制癲癇發(fā)作，又要關(guān)注患者伴隨的認(rèn)知受損問題。目前西醫(yī)臨床對(duì)癲癇患者實(shí)施一線抗癲癇藥物治療后，雖然大部分患者的病情能夠得到控制或緩解，但該類藥物有明顯不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用對(duì)患者的行為和認(rèn)知功能損害程度較大，嚴(yán)重降低了患者服藥的依從性[3]。中醫(yī)中藥治療癲癇有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，其具有療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)少、能夠促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，在抗癲癇治療中具有廣闊的應(yīng)用前景[4]。針刺程氏元神穴區(qū)和滌痰通竅醒腦方均為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院程為平教授獨(dú)創(chuàng)，臨床上發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療對(duì)控制癲癇發(fā)作具有良好療效，但尚無(wú)系統(tǒng)研究證實(shí)對(duì)患者認(rèn)知功能有改善作用。為此，本研究觀察了在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺程氏元神穴區(qū)與滌痰通竅醒腦方治療癲癇伴認(rèn)知功能障礙患者的療效，以期為本法在癲癇伴認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《臨床診療指南·癲癇病分冊(cè)》[5]中癲癇病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有典型的癲癇發(fā)作；②腦電圖或影像學(xué)檢查提示有異常改變；③部分發(fā)作，伴或不伴全身性發(fā)作；④常合并心理、社會(huì)等方面的問題；⑤伴發(fā)作易感性。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中癇病的定義：意識(shí)突然喪失，甚或撲倒，抽搐強(qiáng)直，不省人事，口吐白沫，雙目上視，蘇醒后正常。辨證為痰瘀互結(jié)證：癥見卒然昏仆，牙關(guān)緊閉，不省人事，口吐白沫，兩目上視，喉中痰鳴，手足抽搐，口唇及顏面青紫，舌質(zhì)黯淡，舌苔膩，有瘀點(diǎn)，脈弦澀或弦。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合癲癇病西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨病辨證標(biāo)準(zhǔn)，癲癇病程≥1年，癲癇發(fā)作每月≥1次，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA量表)評(píng)分<26分，年齡18～70歲，患者具有良好的治療依從性，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、肺、腎、肝及骨髓、血液等系統(tǒng)疾病者，合并顱內(nèi)占位性病變及伴有失認(rèn)、失語(yǔ)等嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損癥狀者，有癔病、精神分裂等精神病史者，孕婦及哺乳期婦女，對(duì)本次用藥有變態(tài)反應(yīng)者，不能獨(dú)立配合醫(yī)生完成指令者，正在參加其他臨床試驗(yàn)研究者。

1.4一般資料 選擇2020年1月—2021年1月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的癲癇伴認(rèn)知障礙患者60例，按照完全隨機(jī)數(shù)字表法分成2組：觀察組30例，男13例，女17例；年齡20～69(45.6±6.4)歲；癲癇病程1～10(4.8±0.9)年。對(duì)照組30例，男14例，女16例；年齡21～68(45.8±6.3)歲；癲癇病程1～11(4.9±0.8)年。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(HZYLLKT202103601)。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 口服丙戊酸鈉片(湖南省湘中制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020874，規(guī)格：0.2 g/片)，1～2片/次，每日3次，連續(xù)服用3個(gè)月，治療期間根據(jù)癲癇發(fā)作次數(shù)調(diào)整藥物劑量。

1.5.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺程氏元神穴區(qū)與滌痰通竅醒腦方治療。① 針刺程氏元神穴區(qū)：該穴區(qū)為后神聰穴與左上方的左神聰穴的連線(左下側(cè)緣線)、后神聰穴與右上方的右神聰穴的連線(右下側(cè)緣線)、左神聰穴與前方的前神聰穴的連線(左上側(cè)緣線)、右神聰穴與前方的前神聰穴的連線(右上側(cè)緣線)組成的區(qū)域。即前神聰穴→左神聰穴→后神聰穴→右神聰穴→前神聰穴連線組成的區(qū)域，內(nèi)有百會(huì)穴。操作方法：選用華佗牌無(wú)菌針灸針(0.35×0.40 mm)，患者取仰臥位，醫(yī)者雙手和針灸施術(shù)部位均常規(guī)消毒，使用平補(bǔ)平瀉手法，在上述穴位處各針刺1針，進(jìn)針深度約0.5～0.8寸，行針至患者得氣，留針40 min，每日1次，每周休息1 d，共治療3個(gè)月。②滌痰通竅醒腦方：由遠(yuǎn)志、石菖蒲、桃仁、甘松、紅花、鉤藤、郁金各15 g組成。全方以水濃煎，每日1劑，早晚各200 mL溫服，共治療3個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1癲癇發(fā)作情況 記錄2組治療前后癲癇發(fā)作頻率和每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間。

1.6.2認(rèn)知功能 使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)和MoCA評(píng)估患者治療前后的認(rèn)知功能。MMSE量表包括定向力、記憶力、回憶力、注意力和計(jì)算力以及語(yǔ)言能力五大方面，0～9分為重度，10～20分為中度，21～26分為輕度，27～30分為正常。MoCA量表包括注意與集中、記憶、執(zhí)行功能、語(yǔ)言、記憶、抽象思維、視結(jié)構(gòu)技能及計(jì)算和定向力8個(gè)領(lǐng)域，共11個(gè)項(xiàng)目，總分30分，分值≥26分視為認(rèn)知功能正常。

1.6.3生活質(zhì)量 使用癲癇患者生活質(zhì)量量表(QOLIE-31)評(píng)價(jià)患者治療前后生活質(zhì)量，QOLIE-31量表包括發(fā)作擔(dān)憂、精力和疲勞、情感幸福、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、藥物不良反應(yīng)及健康狀況和總體生活質(zhì)量。鑒于有些項(xiàng)目分?jǐn)?shù)越高，則生活質(zhì)量越好，而有些項(xiàng)目恰恰相反，得分越低，代表生活質(zhì)量越好，因此為了統(tǒng)計(jì)方便，將每項(xiàng)的原始分?jǐn)?shù)按照比例在0～100分之間轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的分值，每個(gè)領(lǐng)域分值為各領(lǐng)域中所有項(xiàng)目總分/項(xiàng)目數(shù)量，分?jǐn)?shù)越高，表示患者生活質(zhì)量越好。

1.6.4臨床療效 參照《中國(guó)癲癇臨床診療指南》[7]擬定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組治療效果。完全緩解：治療后患者無(wú)任何形式的癲癇發(fā)作；有效：治療后患者癲癇發(fā)作頻率較治療前減少50%以上；無(wú)效：治療后患者癲癇發(fā)作頻率較治療前減少小于50%；加重：治療后患者癲癇發(fā)作頻率較治療前無(wú)減少，或增加25%以上?？傆行?完全緩解+有效。

1.6.5安全性 觀察治療期間及治療后三大常規(guī)、腎功能、肝功能、血壓、心率等有無(wú)異常，記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后癲癇發(fā)作情況比較 治療后2組癲癇發(fā)作次數(shù)均明顯減少(P均<0.05)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間均明顯縮短(P均<0.05)，且觀察組治療后癲癇發(fā)作改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組癲癇伴認(rèn)知障礙患者治療前后癲癇發(fā)作情況比較

2.22組治療前后MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分比較治療后2組MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組治療后MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組癲癇伴認(rèn)知障礙患者治療前后MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分比較分)

2.32組治療前后QOLIE-31量表評(píng)分比較 治療后，2組發(fā)作擔(dān)憂、精力和疲勞、情感幸福、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、藥物不良反應(yīng)及健康狀況和總體生活質(zhì)量評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組QOLIE-31量表各評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組癲癇伴認(rèn)知障礙患者治療前后QOLIE-31量表評(píng)分比較分)

2.42組治療后臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組癲癇伴認(rèn)知障礙患者治療3個(gè)月后臨床療效比較 例(%)

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組治療期間三大常規(guī)、腎功能、肝功能、血壓等均無(wú)異常，均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

癲癇發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前研究認(rèn)為該病為神經(jīng)機(jī)制、離子通道、突觸連接、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)血管單元等各種機(jī)制引起神經(jīng)元突觸傳遞、內(nèi)在性質(zhì)以及神經(jīng)元細(xì)胞生存環(huán)境改變，致使神經(jīng)元細(xì)胞興奮和抑制失衡，導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電所致[8]。本病發(fā)病年齡無(wú)特殊限制，老年人、兒童發(fā)病率相對(duì)較高，男性發(fā)病率稍高于女性。長(zhǎng)期慢性的癲癇發(fā)作會(huì)引起不可逆性神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致行為、認(rèn)知功能及整體健康狀況嚴(yán)重受損，對(duì)患者生活質(zhì)量造成較大不良影響[9]。認(rèn)知障礙是癲癇患者常見的并發(fā)癥狀，約50%的癲癇患者合并不同程度的認(rèn)知障礙，其認(rèn)知功能受到癲癇發(fā)作、腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)異常及心理因素等多方面因素的共同影響[10-11]?？拱d癇藥物的應(yīng)用雖控制了癲癇的發(fā)作，但加重了認(rèn)知障礙的發(fā)生，因此，監(jiān)測(cè)癲癇患者認(rèn)知功能應(yīng)成為癲癇系統(tǒng)管理的重要環(huán)節(jié)。監(jiān)測(cè)癲癇患者認(rèn)知功能能夠?yàn)榕R床合理用藥、避免或減少藥物相關(guān)性認(rèn)知障礙及開展認(rèn)知康復(fù)提供重要依據(jù)，有助于提高癲癇患者的用藥依從性和生活質(zhì)量。在診療過程中，使用可信度高、特異性高及操作簡(jiǎn)便的認(rèn)知評(píng)估量表有助于管理癲癇患者的認(rèn)知狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗癲癇藥物引起的不良認(rèn)知反應(yīng)，為優(yōu)化治療方案和延緩認(rèn)知障礙病情發(fā)展提供科學(xué)的量化依據(jù)。

癲癇歸屬中醫(yī)“癲疾”“癇證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病多由先天稟賦不強(qiáng)、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外感六淫等引發(fā)風(fēng)、火、痰、瘀等病邪致使臟腑氣機(jī)逆亂而發(fā)病，其中痰邪為甚。腦為“元神之府”“喜清寧，惡濁擾”。《辨證錄》載：“痰氣最盛，呆氣最深。”痰濁上擾清竅，神失清寧，腦神失司則引發(fā)癲癇及認(rèn)知功能障礙。另外，痰濁阻絡(luò)，氣機(jī)失調(diào)，氣血逆亂，瘀血阻滯，造成“痰瘀同病”。因此痰瘀互結(jié)證是癲癇病最常見的中醫(yī)證型。滌痰通竅醒腦方中遠(yuǎn)志、石菖蒲、甘松有豁痰通竅、定癇熄風(fēng)、醒神清腦之功，針對(duì)癲癇風(fēng)痰互結(jié)、腦竅阻塞、腦神失司?，F(xiàn)代藥理研究顯示，遠(yuǎn)志、石菖蒲中的有效成分能夠通過影響膽堿能系統(tǒng)、抗氧化、調(diào)節(jié)突觸可塑性及抑制細(xì)胞凋亡等途徑發(fā)揮改善記憶力的作用[12]；甘松有抗焦慮、抗驚厥、益智的作用[13]。桃仁質(zhì)重而攻堅(jiān)，長(zhǎng)于破血，定位在里、在下；紅花善浮善行，通利血脈，定位在表、在上；桃仁、紅花相伍，上下皆至，表里兼顧，能除諸瘀?，F(xiàn)代藥理研究顯示，桃仁提取物具有抑制血小板凝聚、延長(zhǎng)凝血酶時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)神經(jīng)功能、預(yù)防腦部退行性病變的作用[14]；紅花具有抑制血小板聚集、減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡及保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的作用[15]。輔以鉤藤熄風(fēng)通絡(luò)，其有效成分鉤藤生物堿具有抗癲癇、鎮(zhèn)靜、抗驚厥及保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞的作用[16]；郁金行氣活血。全方相互配伍，共奏化痰祛瘀、醒腦通竅之功，能夠有效治療痰瘀互結(jié)、腦神失司引起的癲癇伴認(rèn)知障礙。

程教授將經(jīng)絡(luò)理論、腦神經(jīng)理論、腦網(wǎng)絡(luò)學(xué)說、Brodmann理論、腦脊髓解剖結(jié)構(gòu)及生理功能等理論有機(jī)聯(lián)系，并結(jié)合大量臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立程氏頭項(xiàng)針體系。該療法以穴區(qū)為單元治療疾病，重視腧穴組成的穴區(qū)，將穴區(qū)中的若干腧穴綜合歸納形成完整系統(tǒng)的治療范圍及原則。本研究使用的元神穴區(qū)在解剖結(jié)構(gòu)上與頂上區(qū)、后扣帶回及中央后回相關(guān)，具有調(diào)節(jié)情志、情感、記憶與學(xué)習(xí)能力等功能[17]。另外，元神穴區(qū)與Brodmann 5區(qū)、BA7區(qū)、BA23區(qū)、BA31區(qū)相關(guān)，Brodmann 5區(qū)位于頂上小葉，與BA7區(qū)共同形成情感皮層，擔(dān)負(fù)情景記憶、認(rèn)知功能及信息處理等職責(zé)[18]；BA23區(qū)參與精神、情感及情緒管理；BA31區(qū)參與注意和想象功能、情景記憶、情感的理解及表達(dá)。百會(huì)穴為督脈與足三陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴，貫通諸陽(yáng)經(jīng)，位居人體之巔，是腦部的特效穴，具有醒腦開竅、鎮(zhèn)靜安神之功，其治療作用非常廣泛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)該穴位具有改善腦部血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、提高記憶力及修復(fù)神經(jīng)元細(xì)胞的作用[19]。臨床通過搜集和整理針灸治療癇證的文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，百會(huì)穴是所有腧穴中應(yīng)用頻次最高的穴位，針刺該穴位對(duì)癲癇后腦損傷具有明顯的神經(jīng)保護(hù)作用[20]。四神聰穴為經(jīng)外奇穴，前后四神聰位于督脈，能夠調(diào)節(jié)一身陽(yáng)氣，有調(diào)神補(bǔ)髓之功效，左右神聰近肝經(jīng)，有鎮(zhèn)靜解痙之功效。臨床上常將四神聰與百會(huì)穴配合使用治療癲癇病，療效十分顯著，另外，四神聰位于與記憶、高級(jí)思維等關(guān)系密切的頂葉、額葉投射區(qū)域，針刺之能夠引起骨膜和神經(jīng)效應(yīng)，對(duì)改善認(rèn)知功能具有顯著作用[21]。

本研究中，觀察組治療后癲癇發(fā)作次數(shù)明顯少于對(duì)照組，發(fā)作持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、QOLIE-31量表各評(píng)分及總有效率均明顯高于對(duì)照組，2組治療期間均未見明顯不良反應(yīng)。說明針刺程氏元神穴區(qū)聯(lián)合滌痰通竅醒腦方能夠明顯減少癲癇發(fā)作、顯著改善患者的認(rèn)知功能障礙、提高患者生活質(zhì)量，且聯(lián)合治療方案安全，值得臨床推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。