五禽戲聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀(guān)察

吳紅飛，葉 超，亓 建，魏 峰，馬小芳，王乾順，劉 宸，劉勤哲，劉向春

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100029)

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見(jiàn)的骨傷科疾病，其以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬不適、彈響、絞索等為主要臨床表現(xiàn)。報(bào)道顯示：中老年人群發(fā)病率為60%～70%，70歲以上人群達(dá)80%，并且隨著年齡增長(zhǎng)，該疾病的罹患風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高[1-2]。由于人口預(yù)期壽命和肥胖發(fā)生率的上升，預(yù)計(jì)未來(lái)幾年膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率也會(huì)增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。因此對(duì)于該疾病的治療得到了越來(lái)越多的關(guān)注和研究。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎技術(shù)成熟，療效確切，是在膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療中取得專(zhuān)家共識(shí)的修復(fù)性治療[4]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可清除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜組織、病損的軟骨、影響活動(dòng)的骨贅及軟組織碎屑，修整破損的半月板，使患者獲得較為滿(mǎn)意的療效，得到了越來(lái)越多的臨床應(yīng)用。五禽戲由名醫(yī)華佗所創(chuàng)立，是一種以模仿虎、熊、鹿、猿、鳥(niǎo)5種動(dòng)物日常行為為主要內(nèi)容的運(yùn)動(dòng)方式，具有調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)養(yǎng)神形的特點(diǎn)，可以增強(qiáng)下肢肌力，改善下肢平衡能力及膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)，減輕炎癥反應(yīng)[5]。湯麗珠等[6]報(bào)道五禽戲聯(lián)合推拿、等速肌力訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎可以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)旒〖×?、上樓能力及穩(wěn)定性。但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療聯(lián)合五禽戲鍛煉的研究較少，因此本研究觀(guān)察了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后應(yīng)用或不應(yīng)用五禽戲鍛煉的方式對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能、彈響、絞索情況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40～80歲；②符合膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③愿意參加調(diào)查，依從性好的患者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)其他疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腫瘤和急性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷者；②患側(cè)下肢力線(xiàn)嚴(yán)重不良者；③有嚴(yán)重心血管、腦血管、血液系統(tǒng)和精神障礙等嚴(yán)重疾病者;④妊娠、哺乳期婦女。

1.3一般資料 本研究嚴(yán)格遵循流行病學(xué)前瞻性改良隊(duì)列研究方法，選擇2020年9月—2021年6月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院骨傷科二區(qū)就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者共60例，按術(shù)后是否加用五禽戲鍛煉分為觀(guān)察組30例、對(duì)照組30例，2組患者性別、年齡、體重、身高比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。本研究取得了每位患者的知情同意，研究方案經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(DZMEC-KY-2018-63)。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者一般資料比較

1.4治療方法 對(duì)照組患者取側(cè)臥位腰麻，腰麻后取仰臥位，患側(cè)膝使用數(shù)控止血帶，采用前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路置入膝關(guān)節(jié)鏡，按順序清除增生的滑膜組織，半月板成型，刨削病損軟骨，去除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅，清除關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織碎屑，術(shù)中持續(xù)生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)腔，結(jié)束手術(shù)時(shí)吸凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體，縫合、包扎切口并使用彈性繃帶加壓包扎。觀(guān)察組手術(shù)方法同對(duì)照組，術(shù)后切口拆線(xiàn)愈合后進(jìn)行五禽戲鍛煉，每天1次，每次30 min，每周鍛煉5 d，共計(jì)1個(gè)月。

1.5觀(guān)察指標(biāo) ①術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月對(duì)2組患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能(Lysholm)量表評(píng)分，評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。②術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)量表評(píng)分評(píng)估2組患者膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀的程度。③術(shù)后1個(gè)月觀(guān)察2組患者關(guān)節(jié)彈響、絞索癥狀緩解情況，如果上述癥狀仍明顯為無(wú)效，如果不出現(xiàn)上述癥狀為有效。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所有數(shù)據(jù)。若數(shù)據(jù)呈正態(tài)及方差齊，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不滿(mǎn)足正態(tài)性及方差齊性，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用行×列表或配對(duì)卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)選取α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后Lysholm評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較 術(shù)前2組患者Lysholm 評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后1個(gè)月2組患者Lysholm 評(píng)分均明顯高于術(shù)前(P均<0.05)，WOMAC評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P均<0.05)，且術(shù)后1個(gè)月觀(guān)察組Lysholm 評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，WOMAC評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后Lysholm 評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較分)

2.22組患者術(shù)后關(guān)節(jié)彈響、絞索情況比較 術(shù)后1個(gè)月，2組關(guān)節(jié)彈響、絞索癥狀改善有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后1個(gè)月關(guān)節(jié)彈響、絞索療效比較 例(%)

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)退行性病變，目前針對(duì)該病的治療方法主要采取階梯性治療。早期膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛尚不劇烈，可以外用膏藥貼敷或者口服非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合針灸、理療等方法治療；中期膝骨關(guān)節(jié)炎可以應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法，膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)等方法治療；終末期膝骨關(guān)節(jié)炎患者可以選擇全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)進(jìn)行徹底治療。膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是對(duì)該疾病梯度治療的重要組成部分，是一種成熟的治療方式。應(yīng)用該技術(shù)可以針對(duì)病變部位，使用刨削和射頻等工具清除或者修復(fù)病變組織，緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，具備創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。北美關(guān)節(jié)鏡協(xié)會(huì)的一項(xiàng)回顧性研究報(bào)告顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，膝關(guān)節(jié)平均生存時(shí)間為6.8年，并使40%患者的關(guān)節(jié)炎發(fā)作至少延遲了10年[10]?！豆顷P(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》推薦膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)作為膝骨關(guān)節(jié)炎的有效治療方式。

膝關(guān)節(jié)的軟骨退變是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要病理機(jī)制。軟骨的退化不斷對(duì)半月板造成磨損，使得半月板的完整性遭受破壞。軟骨破裂還會(huì)掉落至關(guān)節(jié)內(nèi)，刺激關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織充血水腫，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；滑膜含有豐富的神經(jīng)末梢，受到周?chē)M織的條件刺激后時(shí)常會(huì)產(chǎn)生局部疼痛；游離的軟骨被滑膜包裹后經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期激化有可能形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，產(chǎn)生絞索[11]。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)可以修復(fù)受損的軟骨及半月板、清除游離的軟骨并清除充血水腫的滑膜組織，以達(dá)到減輕疼痛、減少關(guān)節(jié)腫脹、緩解膝關(guān)節(jié)彈響以及絞索、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的目的。本研究中2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、絞索感、腫脹度、僵硬等條目評(píng)分均取得較好的療效，與既往研究結(jié)論一致，說(shuō)明了本研究的客觀(guān)性。

中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬 “膝痹”范疇。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病主要包括以下兩個(gè)方面，一是肝腎不足，氣血虧虛，氣血不能上榮濡養(yǎng)筋骨，筋骨弛軟，發(fā)為痹證，此為本虛?！端貑?wèn)》中 “腎主骨生髓” “五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也”“肝主筋，腎主骨，筋附骨”的觀(guān)點(diǎn)表明膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生與肝腎關(guān)系密切。二是受風(fēng)寒濕等外邪誘發(fā)，外邪阻滯經(jīng)絡(luò)，瘀留滯于骨間，機(jī)體閉塞，導(dǎo)致不通則痛，屈伸失利，重著難移，此為標(biāo)實(shí)。膝骨關(guān)節(jié)炎與外邪尤其是風(fēng)寒濕邪的關(guān)系密切。盧敏教授認(rèn)為該病的病機(jī)主要包括“虛、毒、瘀”三個(gè)方面。“虛”意指肝腎不足，筋骨不得固，“毒”即機(jī)體本“虛”，復(fù)感風(fēng)寒濕等外邪，內(nèi)外病理因素共同作用以致病，“瘀”指久病所致病理產(chǎn)物，阻礙新血生化，筋骨無(wú)法正常運(yùn)行功能[12]。

漢末著名醫(yī)家華佗經(jīng)過(guò)不斷總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)方法，模仿虎、鹿、熊、猿、鳥(niǎo)5種動(dòng)物的動(dòng)作和神態(tài)創(chuàng)編五禽戲，至今已經(jīng)有1 700多年歷史。五禽戲具有通暢經(jīng)絡(luò)、舒暢氣血、拉伸經(jīng)筋、柔筋健骨、養(yǎng)心調(diào)神的作用[13-14]。猿戲?qū)傩?，心為神明之主，練時(shí)需安定神志、氣息穩(wěn)定、精神內(nèi)收?；?qū)倌I、腎主骨，鹿戲?qū)俑巍⒏沃鹘?。肝開(kāi)竅于目，目系于腦，腦生于髓，腎主骨生髓，肝腎同源。熊戲?qū)倨?，脾主四肢和肌肉，虎、鹿、熊三戲重點(diǎn)鍛煉筋骨、四肢和肌肉。最后，鳥(niǎo)戲?qū)俜?，肺合皮毛，練時(shí)需調(diào)整呼吸，引氣歸元。五禽戲通過(guò)模仿五禽柔緩、全面的肢體動(dòng)作，配合呼吸，刺激經(jīng)絡(luò)、穴位，以通暢經(jīng)絡(luò)、舒暢氣血。其亦具有疏肝氣、運(yùn)心氣、健脾氣、補(bǔ)肺氣和固腎氣的作用，切合膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機(jī)[15]。

現(xiàn)代研究認(rèn)為五禽戲是一種柔和的有氧運(yùn)動(dòng)，可增強(qiáng)心肺功能，其中的鹿戲和虎戲針對(duì)腰部的動(dòng)作可以激發(fā)體內(nèi)正氣，對(duì)其血脈進(jìn)行正調(diào)節(jié)，改善患者氣血循環(huán)。股四頭肌肌力下降與關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙息息相關(guān)。五禽戲能顯著提高股四頭肌肌力,從而減輕髕股關(guān)節(jié)面的受力，減緩膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[16-17]。尤其是針對(duì)于疼痛、僵直、功能受限等癥狀具有較好的改善作用，可提高患者的生活質(zhì)量[18]。五禽戲改善人體下肢平衡及增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用，主要是通過(guò)增強(qiáng)股四頭肌的肌肉力量，減少膝關(guān)節(jié)面應(yīng)力實(shí)現(xiàn)的，例如鹿戲中在馬步基礎(chǔ)上的屈伸膝動(dòng)作、虎戲中在膝關(guān)節(jié)半蹲狀態(tài)下的負(fù)重動(dòng)作、鳥(niǎo)戲中在單腳支撐下的屈伸膝動(dòng)作等[19]；涂平等[20]研究發(fā)現(xiàn)五禽戲能明顯提高下肢肌力，其次五禽戲還可改善膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)并能調(diào)節(jié)下肢的平衡能力。如猿戲中的猿提、鹿戲中的鹿奔和鳥(niǎo)戲中的鳥(niǎo)飛、鳥(niǎo)伸等，都能夠通過(guò)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中心的轉(zhuǎn)移，改善其本體感覺(jué)能力，緩解患肢疼痛、僵直、功能受限等癥狀。殷獻(xiàn)錦等[21]研究發(fā)現(xiàn)五禽戲練習(xí)能改善膝關(guān)節(jié)的平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。五禽戲亦有減輕炎癥反應(yīng)的作用，可以激發(fā)體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)局部的炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，降低炎性反應(yīng)的目的。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后進(jìn)行五禽戲鍛煉更有利于改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕炎癥程度。

值得關(guān)注的是，本研究觀(guān)察組患者在膝關(guān)節(jié)彈響、絞索癥狀上較對(duì)照組未見(jiàn)明顯改善。筆者分析其可能的主要原因是局部軟骨剝脫和半月板撕裂破損是產(chǎn)生關(guān)節(jié)彈響、絞索的基本解剖因素。五禽戲鍛煉無(wú)法改善患者局部的解剖結(jié)構(gòu)和物理存在因素，不改變局部的解剖結(jié)構(gòu)將無(wú)法對(duì)于上述癥狀產(chǎn)生有效緩解，這也從側(cè)面說(shuō)明了本研究的客觀(guān)性。

綜上所述，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎在改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛、僵直，改善膝關(guān)節(jié)彈響、絞索等方面具有較好的療效；聯(lián)合五禽戲鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，炎性癥狀更輕，有利于延緩膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程，是一種較為切實(shí)可靠的治療方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。