核苷類似物序貫聯(lián)合聚乙二醇干擾素α-2b治療乙型肝炎表面抗原低水平慢性乙型肝炎患者療效觀察

李長(zhǎng)安，趙巍峰，劉淑媛，竇 芊，杜敬佩，楊 瑞，王園園，李 贏

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院感染性疾病科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是因乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)持續(xù)感染而導(dǎo)致的慢性肝臟疾病，肝臟常發(fā)生不同程度的炎癥壞死、肝纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化或肝癌[1-2]。研究證明，HBV持續(xù)復(fù)制和機(jī)體免疫功能紊亂是導(dǎo)致CHB的主要原因，早期有效的抗病毒治療可以延緩CHB進(jìn)展[3-4]。因此，尋找最佳抗病毒治療策略一直是臨床醫(yī)生不斷探索的方向。血清乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)水平可能與病毒復(fù)制及臨床治愈具有相關(guān)性，抗病毒治療的理想目標(biāo)為HBsAg消失甚至發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換，實(shí)現(xiàn)安全停藥或停藥后不復(fù)發(fā)[5]。核苷類藥物(nucleoside analog,NA)是目前治療CHB的首選藥物，能夠有效抑制HBV DNA復(fù)制，使病毒載量降低，延緩疾病進(jìn)展[6]。恩替卡韋作為國(guó)內(nèi)外推薦的一線抗病毒藥物，具有高效抗病毒效率及耐藥率低等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床[7]。部分CHB患者經(jīng)NA治療后血清HBsAg維持在低水平，無(wú)法達(dá)到血清學(xué)轉(zhuǎn)換的目的，但低水平HBsAg患者作為治療后優(yōu)勢(shì)人群，具有臨床治愈的極大優(yōu)勢(shì)，為了實(shí)現(xiàn)HBsAg消失，臨床抗病毒治療常聯(lián)合其他藥物進(jìn)行序貫療法。干擾素也是常用的抗病毒藥物，研究顯示，聚乙二醇干擾素α-2b(pegylated interferon α-2b,PEG-IFNα-2b)能夠?qū)崿F(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)，且血藥濃度持久，給藥方式方便[8]。對(duì)不同類別抗病毒藥物的優(yōu)勢(shì)研究發(fā)現(xiàn)，2類藥物聯(lián)合或序貫應(yīng)用可有效發(fā)揮藥物協(xié)同作用，提高HBsAg陰轉(zhuǎn)率，尤其是序貫聯(lián)合療法是一種優(yōu)選的治療方法，?？稍黾盈熜?，減少不良反應(yīng)，提高患者的依從性，是目前臨床常用的抗病毒治療策略之一[9]。本研究旨在探討NA序貫聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療HBsAg低水平CHB患者的臨床效果，以期為臨床有效抗HBV治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年8月至2019年8月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院感染性疾病科收治的HBsAg低水平CHB患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)血清HBeAg陰性，HBsAg水平為0.05～1 000.00 kU·L-1，HBV DNA>20 kU·L-1；(3)入組前所有患者均已接受恩替卡韋治療1～4 a，血清HBV DNA<100 kU·L-1，且持續(xù)1 a以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、戊型肝炎病毒等其他肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒感染；(2)合并自身免疫性疾病、酒精性和非酒精性脂肪肝、肝硬化、肝癌等；(3)精神狀態(tài)異?；蛘J(rèn)知功能障礙；(4)哺乳或妊娠期女性。本研究共納入HBsAg低水平CHB患者60例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組：男27例，女3例；年齡21～51(38.21±5.78)歲。對(duì)照組：男28例，女2例；年齡21～53(40.15±6.18)歲。2組患者的年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法對(duì)照組患者繼續(xù)給予恩替卡韋(北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193077)0.5 mg，空腹服用，每日1次，連續(xù)治療48周。觀察組患者給予恩替卡韋序貫聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療：前12周給予恩替卡韋0.5 mg，空腹服用，每日1次；PEG-IFNα-2b(廈門特寶生物工程股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20174006)180 μg，腹部或大腿皮下注射，每周1次；后36周給予PEG-IFNα-2b單藥治療(用法同前12周)；共治療48周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效治療后48周評(píng)估2組患者臨床療效。臨床治愈：觀察期內(nèi)患者持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且血清HBsAg陰轉(zhuǎn)、血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)正常、肝組織學(xué)輕微病變或無(wú)病變；臨床顯效：血清HBsAg未陰轉(zhuǎn)，但其水平較基線下降大于1個(gè)對(duì)數(shù)值，血清轉(zhuǎn)氨酶和HBV DNA正常；臨床有效：血清HBsAg未陰轉(zhuǎn)，血清轉(zhuǎn)氨酶和HBV DNA正常；臨床無(wú)效：血清HBsAg未陰轉(zhuǎn)，血清轉(zhuǎn)氨酶和HBV DNA異常[11]。治療總有效率=(臨床治愈例數(shù)+臨床顯效例數(shù))/總例數(shù)×100 %。

1.3.2 血清學(xué)指標(biāo)分別于治療前及治療12、24、48周和治療后24、48周，抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，3 000 r·min-1離心10 min，取上清血清；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清HBsAg和乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigens,HBeAg)水平，并計(jì)算血清HBsAg和HBeAg陰轉(zhuǎn)率，試劑盒購(gòu)自瑞士Roche公司；應(yīng)用美國(guó)ABI公司的7000熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)儀及其配套試劑，采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)血清HBV DNA水平；使用日本Olympus公司的AU-400全自動(dòng)生物化學(xué)檢測(cè)儀及其配套試劑檢測(cè)血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)和ALT水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較治療后48周，觀察組患者臨床治愈11例，臨床顯效12例，臨床有效7例，總有效率為76.67%(23/30)；對(duì)照組患者臨床治愈2例，臨床顯效11例，臨床有效15例，總有效率為43.33%(13/30)；觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.944，P<0.05)。

2.2 2組患者血清HBsAg水平及陰轉(zhuǎn)率比較結(jié)果見(jiàn)表1和表2。治療前2組患者血清HBsAg水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者血清HBsAg水平整體呈下降趨勢(shì)(F對(duì)照組=158.076，F(xiàn)觀察組=1 192.664；P<0.05)；治療12、24、48周及治療后24、48周，觀察組患者血清HBsAg水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療24周時(shí)2組患者血清HBsAg陰轉(zhuǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療48周及治療后24、48周時(shí)，觀察組患者血清HBsAg陰轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者血清HBsAg水平比較

表2 2組患者血清HBsAg陰轉(zhuǎn)率比較

2.3 2組患者血清HBeAg水平及陰轉(zhuǎn)率比較結(jié)果見(jiàn)表3和表4。治療后2組患者血清HBeAg水平整體呈下降趨勢(shì)(F對(duì)照組=8.836，F(xiàn)觀察組=32.550；P<0.05)；治療前和治療12周時(shí)2組患者血清HBeAg水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24、48周及治療后24、48周，觀察組患者血清HBeAg水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療12、24、48周及治療后24、48周時(shí)，觀察組患者血清HBeAg陰轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者血清HBeAg水平比較

表4 2組患者血清HBeAg陰轉(zhuǎn)率比較

2.4 2組患者血清HBV DNA水平比較結(jié)果見(jiàn)表5。治療前2組患者血清HBV DNA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療12周至治療后48周時(shí)血清HBV DNA水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療12、24、48周及治療后24、48周，觀察組患者血清HBV DNA水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后24、48周(停藥后)，2組患者血清HBV DNA水平有上升趨勢(shì)。

表5 2組患者血清HBV DNA水平比較

2.5 2組患者血清ALT和AST水平比較結(jié)果見(jiàn)表6和表7。治療前2組患者血清ALT和AST水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者血清ALT和AST水平整體呈下降趨勢(shì)(對(duì)照組：FALT=18.551，F(xiàn)AST=26.782；觀察組：FALT=53.672，F(xiàn)AST=55.511；P<0.05)；治療12周時(shí)2組患者血清ALT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24、48周及治療后24、48周，觀察組患者血清ALT水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療12、24周時(shí)2組患者血清AST水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療48周及治療后24、48周，觀察組患者血清AST水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 2組患者血清ALT水平比較

表7 2組患者血清AST水平比較

3 討論

HBV感染呈世界性流行，要實(shí)現(xiàn)消除病毒性肝炎的目標(biāo)仍有很長(zhǎng)的路要走[12]。目前，臨床將臨床治愈和降低肝癌發(fā)生率作為CHB的主要治療目標(biāo)。NA是目前CHB治療的首選藥物，但長(zhǎng)期單一使用一種藥物可能會(huì)引起患者耐藥性增加，2種藥物序貫治療可有效發(fā)揮藥物協(xié)同作用，提高療效，減少不良反應(yīng)，是目前臨床常用的抗病毒治療策略。研究顯示，NA和Peg-IFNα-2b作為2種作用機(jī)制不同的抗病毒藥物在CHB治療中發(fā)揮了重要作用[13-14]。同時(shí)，NA治療后的血清HBsAg低水平等CHB優(yōu)勢(shì)人群可通過(guò)聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療實(shí)現(xiàn)臨床治愈[15]，為攻克CHB這一世界性難題提供了新的思路。

本研究結(jié)果顯示，開(kāi)始治療后，2組患者血清HBsAg、HBeAg水平整體呈下降趨勢(shì)，且觀察組患者血清HBsAg、HBeAg水平下降更顯著，提示NA序貫聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療對(duì)HBsAg低水平CHB患者具有良好的抗病毒效果和血清轉(zhuǎn)換率。目前，CHB治療的理想終點(diǎn)主要包括HBsAg和HBV DNA的陰轉(zhuǎn)、肝臟各項(xiàng)生物化學(xué)指標(biāo)恢復(fù)及組織病變改善，而HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的出現(xiàn)標(biāo)志著長(zhǎng)期預(yù)后的改善。HBsAg與CHB患者體內(nèi)共價(jià)閉環(huán)DNA(covalently closed circular DNA，cccDNA)有相關(guān)性，體內(nèi)cccDNA是HBV持續(xù)感染的關(guān)鍵，因此，清除HBsAg的關(guān)鍵一步是耗竭體內(nèi)的cccDNA[16]。NA是重要的抗病毒藥物，通過(guò)直接抑制HBV DNA復(fù)制，使病毒載量降低，發(fā)揮抑制病毒的作用。恩替卡韋是臨床上應(yīng)用最普遍的NA藥物之一，其給藥途徑便捷，可有效降低患者體內(nèi)HBV DNA載量，但其對(duì)HBsAg的清除率不太理想，同時(shí)存在停藥復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期用藥產(chǎn)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。干擾素也是常用的抗病毒藥物，其在維持持久應(yīng)答方面顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，這得益于其兼具抗病毒和免疫調(diào)控的功能，干擾素通過(guò)與細(xì)胞表面特異性細(xì)胞膜受體結(jié)合發(fā)揮作用，啟動(dòng)一系列細(xì)胞內(nèi)反應(yīng)，干擾細(xì)胞內(nèi)病毒復(fù)制過(guò)程，抑制細(xì)胞增殖，增加免疫調(diào)控[19]，使用干擾素治療CHB，患者血清HBsAg清除率理想，因此，二者聯(lián)合治療的案例在臨床上越發(fā)普遍。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者HBsAg和HBeAg陰轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組，血清HBV DNA水平明顯低于對(duì)照組；這是因?yàn)镻EG-IFNα-2b和NA早期直接發(fā)揮抗病毒作用，使HBV DNA 水平下降，晚期PEG-IFNα-2b發(fā)揮其免疫調(diào)節(jié)功能，宿主本身的免疫重建最終決定了抗病毒治療的療效轉(zhuǎn)歸，實(shí)現(xiàn)降低HBV DNA水平的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)HBsAg和HBeAg血清轉(zhuǎn)換。PEG-IFNα-2b的作用機(jī)制為直接抗病毒作用和對(duì)HBV感染的肝細(xì)胞的細(xì)胞免疫反應(yīng)，PEG-IFNα-2b的抗病毒作用通過(guò)調(diào)控相關(guān)信號(hào)通路，產(chǎn)生多種抗病毒蛋白，作用于HBV 復(fù)制和轉(zhuǎn)錄等環(huán)節(jié)，從而抑制 HBV DNA 合成[20-21]。PEG-IFNα-2b的免疫調(diào)節(jié)功能通過(guò)提高特異T 細(xì)胞實(shí)現(xiàn)。既往研究顯示，NA序貫聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療的模式可刺激特異性淋巴細(xì)胞應(yīng)答[22]。NA 治療CHB難以達(dá)到持久免疫控制效果，一旦停藥容易復(fù)發(fā)，而序貫聯(lián)合PEG-IFNα-2b是輔助患者實(shí)現(xiàn)持久免疫控制、安全停藥的理想方案。對(duì)于NA 經(jīng)治CHB患者而言，尤其是初始HBsAg低水平和獲得病毒學(xué)與血清學(xué)應(yīng)答的優(yōu)勢(shì)患者，應(yīng)用PEG-IFNα-2b治療，可鞏固臨床療效，同時(shí)還可實(shí)現(xiàn)停藥后持久應(yīng)答[23]。相比于單用恩替卡韋治療，恩替卡韋序貫聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療在抑制病毒復(fù)制、提高HBsAg和HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率方面均顯示出更有效的效果。相關(guān)研究顯示，部分患者經(jīng)過(guò)約48周PEG-IFNα-2b治療結(jié)束后1 d內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，相當(dāng)一部分CHB患者在治療結(jié)束后 2 d依然維持應(yīng)答[24]。PEG-IFNα-2b在慢性乙型肝炎治療中可維持持久的免疫抑制功能，能夠?qū)崿F(xiàn)患者停藥后持久應(yīng)答，協(xié)助患者安全停藥[25-26]。PEG-IFNα-2b序貫治療是有效的CHB治療方案，但與NA類藥相比，PEG-IFNα-2b價(jià)格昂貴，一定程度上加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，臨床用藥還應(yīng)綜合患者整體情況，選擇合適的治療方案。

ALT和AST是臨床常用的反映肝功能的指標(biāo)，當(dāng)肝組織發(fā)生病變時(shí)，ALT和AST水平會(huì)顯著升高。本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者血清ALT和AST水平整體均呈下降趨勢(shì)，觀察組患者血清ALT和AST水平下降更顯著，提示NA序貫聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療可以有效改善HBsAg低水平CHB患者的肝功能。

綜上所述，NA序貫聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療HBsAg低水平CHB患者具有良好的臨床療效，該序貫聯(lián)合治療方案可有效抑制患者體內(nèi)HBV DNA復(fù)制，提高血清HBsAg和HbeAg的陰轉(zhuǎn)率。本研究的不足之處在于僅研究了HBsAg低水平優(yōu)勢(shì)患者NA序貫聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療的效果，部分患者經(jīng)NA治療后未實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)與血清學(xué)應(yīng)答的情況尚未考慮；同時(shí)，本研究樣本量有限，尚需進(jìn)一步深入研究。