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    疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理對1例先天性膽總管囊腫并胰腺炎患兒圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用效果

    2022-05-26 01:18:20趙玲玲
    健康護(hù)理 2022年3期
    關(guān)鍵詞:疼痛管理圍手術(shù)期護(hù)理預(yù)見性護(hù)理

    摘要:目的:通過對1例術(shù)前膽道感染并胰腺炎的先天性膽總管囊腫患兒圍手術(shù)期護(hù)理,總結(jié)疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理對該類患者臨床護(hù)理的有效性及重要性。方法:對1例術(shù)前膽道感染導(dǎo)致胰腺炎的先天性膽總管囊腫患兒手術(shù)前后實(shí)施常規(guī)護(hù)理,并著重疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理,通過患兒住院期間臨床體征改善、患兒及家屬情緒及心理狀態(tài)分析、并發(fā)癥發(fā)生情況、患兒及家屬護(hù)理滿意度測評、住院時(shí)間及康復(fù)時(shí)間,分析疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理對先天性膽總管囊腫并胰腺炎患兒圍手術(shù)期的護(hù)理效果及康復(fù)的影響。結(jié)果:疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理增強(qiáng)患兒父母及患兒對疼痛及疾病并發(fā)癥的認(rèn)知,減輕患兒及父母的焦慮恐懼心理,增加患兒術(shù)后舒適度,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,加快恢復(fù)。結(jié)論:疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理可有效減少先天性膽總管囊腫患兒并發(fā)癥的發(fā)生,加快其術(shù)后康復(fù)進(jìn)展,有利于減輕患兒家屬的負(fù)性情緒。加強(qiáng)護(hù)理人員對疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理知識的培訓(xùn)有利于提高膽道感染并胰腺炎的先天性膽總管囊腫患兒圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。

    關(guān)鍵詞:先天性膽總管囊腫,胰腺炎,圍手術(shù)期護(hù)理,疼痛管理,預(yù)見性護(hù)理

    前言

    先天性膽總管囊腫又稱先天性膽總管囊性擴(kuò)張,是小兒常見的膽道疾病[1, 2]。通常由于先天性胰膽管交接部畸形、膽管壁發(fā)育不良、病毒感染及膽總管遠(yuǎn)端神經(jīng)肌肉發(fā)育不良等因素影響,無法正常排出膽汁,進(jìn)而激發(fā)膽總管擴(kuò)張[3]。其以腹痛、腹部包塊、黃疸、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)[4],病變可發(fā)生在除膽囊以外的肝內(nèi)、肝外膽道的任何部位。其病理特點(diǎn)以膽管囊性變?yōu)橹鳎h(yuǎn)端膽管不同程度狹窄,囊壁厚,纖維組織增生,潰瘍,結(jié)石亦是常見病理改變[5]。先天性膽總管囊腫由于膽汁排出不暢,細(xì)菌入侵,導(dǎo)致膽管遠(yuǎn)端狹窄或閉塞,胰膽合流異常,膽總管遠(yuǎn)端梗阻時(shí),可使膽汁流入胰腺,導(dǎo)致胰腺炎[6]。針對該疾病,臨床上以先天性膽總管囊腫切除術(shù)為主,如不手術(shù)治療,多因反復(fù)感染、膽汁性肝硬化、膽總管穿孔、或癌變而死亡[7, 8]。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)越來越被廣大醫(yī)生、患者及家屬所接受[1, 9]。合理有效的圍術(shù)期護(hù)理對患者實(shí)施手術(shù)、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、順利康復(fù)及減少患兒及其家長的心理和身體負(fù)擔(dān)有重要意義。

    本文就1例本院近期手術(shù)并康復(fù)出院的先天性膽總管囊腫并胰腺炎患兒的護(hù)理進(jìn)行心得總結(jié),認(rèn)為疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理可增強(qiáng)這一類患兒和家屬對疼痛及疾病并發(fā)癥的認(rèn)知,減輕患兒及父母的焦慮恐懼心理,增加患兒的舒適度,預(yù)防手術(shù)前后并發(fā)癥的發(fā)生,加快恢復(fù)。 因此,疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理對這一類患兒的療效及康復(fù)具有重要意義。

    病例介紹

    患兒,女, 4歲,體重18Kg,因“腹痛、嘔吐4天余”入院,既往史:無;現(xiàn)病史:患兒于4天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,主要位于右上腹,持續(xù)性隱痛,不伴有向肩背部放射痛,伴有惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗炎輸液等對癥處理,癥狀未得到明顯緩解。腹部CT提示先天性膽總管囊腫,胸部CT示:胸腔積液。于2020年12月7日,門診以“先天性膽總管囊腫,膽道感染”收入院,精神反應(yīng)差,測體溫36.7℃;心率:117次/分;呼吸:26 次/分;血壓:99/54mmHg;腹軟,右上腹壓痛,Murphy征陽性,無反跳痛,肝脾肋下未及,聽診腸鳴音正常,移動(dòng)性濁音陰性,采用面部表情疼痛評估法疼痛評分:5分。初步診斷為:先天性膽總管囊腫,急性膽囊炎,急性胰腺炎,胸腔積液。

    病程簡介

    患兒入院后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧,禁食水、抗感染、解痙、補(bǔ)液、護(hù)胃處理。記錄24小時(shí)出入量,給予開塞露輔助通便,奧曲肽靜脈泵入,患兒疼痛緩解。急查血示:ALT:141.3U/L,AST:122.9U/L,血淀粉酶:183.2U/L。超聲檢測示:膽總管囊狀擴(kuò)張。病程中,患兒反復(fù)腹痛,呈彎腰抱膝位,評估患兒腹痛的部位、性質(zhì),結(jié)合疼痛程度,給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施,輕度疼痛時(shí),給予講故事、聽音樂、看電視、手機(jī)游戲等,中重度疼痛時(shí)給予間苯三酚、對乙酰氨基酚栓等對癥處理,疼痛可緩解。靜脈行哌拉西林他唑巴坦抗感染、西咪替丁護(hù)胃、谷胱甘肽護(hù)肝、氨溴索止咳化痰、奧曲肽持續(xù)靜脈泵入、靜脈輸注人血白蛋白,異丙托溴銨霧化吸入,控制肺部感染癥狀。入院第5天,查血結(jié)果示:ALT:298.81U/L,AST:206.25U/L,血淀粉酶:77.7U/L。腹痛好轉(zhuǎn),繼續(xù)抗感染、禁食水、護(hù)胃、補(bǔ)液處理。入院第9天,胸部CT檢查示:右肺下葉感染性病變,右側(cè)少量胸腔積液,左側(cè)吸收。查血結(jié)果示:ALT: 70.7U/L,AST:28.4U/L,行術(shù)前準(zhǔn)備。入院第10天,在全麻下行腹腔鏡下膽總管病損切除+腹腔鏡下膽囊切除+腹腔鏡下肝門-空腸吻合+腹腔鏡下腹壁活檢術(shù)+腹腔鏡下腹腔粘連松解術(shù),術(shù)中膽囊腫大,與周圍粘連嚴(yán)重,膽囊底局部呈壞疽狀態(tài),囊壁菲薄,色蒼白泛黃,肝總管及膽囊管囊狀擴(kuò)張,組織水腫明顯,觸之易滲血,肝圓韌帶腫脹明顯,呈黃色,感染狀。術(shù)中診斷為:先天性膽總管囊腫、急性膽囊炎、急性胰腺炎、肺炎、胸腔積液,術(shù)后查血結(jié)果示:WBC:18.39G/L,NEU%:92.2%。給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、抑酸減少胰液分泌、化痰、預(yù)防出血、霧化吸入等治療。入院第11天,胃管引流出咖啡渣樣液體50ml,腹腔引流管引流出淡紅色液體少許,禁食水,護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)液、奧曲肽持續(xù)靜脈泵入,定時(shí)翻身,預(yù)防壓瘡,活動(dòng)并按摩雙下肢,預(yù)防血栓。入院第12天,查血結(jié)果示:WBC:8.6G/L,NEU%:80.5%?;純焊管洠匆姼姑浖皣I吐,拔除胃管,腹腔引流管引流出墨綠色液體少許。入院第14天,查血示:WBC:5.98G/L,ALT:49.9U/L,AST:46.2U/L。入院第15天,患兒腹部平軟,未訴腹痛,指導(dǎo)進(jìn)水,少量多次。入院第16天,進(jìn)水后未見腹脹及嘔吐,患兒未訴腹脹,腹腔引流管未見引流液,拔除腹腔引流管,進(jìn)流質(zhì)飲食。病檢結(jié)果顯示:符合膽總管囊腫,膽囊漿膜見出血、壞死,炎癥反應(yīng),(肝圓韌帶)粒細(xì)胞浸潤,另見脂肪壞死及泡沫細(xì)胞浸潤。入院第25天,患兒一般情況可,無腹脹腹痛等不適,病情穩(wěn)定,恢復(fù)好,出院。

    護(hù)理措施

    術(shù)前護(hù)理:患兒手術(shù)前主要從以下幾方面護(hù)理:1、病情觀察并給予對應(yīng)護(hù)理:觀察生命體征變化,注意有無發(fā)熱;觀察患兒腹部體征的變化,腹痛的部位、性質(zhì)、程度;黃疸情況;有無出血點(diǎn)和皮膚瘙癢,溫鹽水擦洗皮膚,保持清潔,減輕瘙癢癥狀,防止患兒抓破皮膚;觀察糞便及尿液。2、疼痛護(hù)理:護(hù)理人員與患兒及家屬充分交流,告知家屬及患兒正確的疼痛知識,為其講解緩解疼痛的方法,減輕患兒及家屬的心理焦慮和恐懼;腹痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑使用解痙和止疼藥物,提高患兒舒適度。3、飲食與營養(yǎng):低脂飲食,急性期或合并胰腺炎時(shí)禁食,糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào),關(guān)注凝血功能,補(bǔ)充維生素K,糾正貧血。4、術(shù)前準(zhǔn)備:口服腸道抑菌劑、灌腸。

    術(shù)后護(hù)理:

    術(shù)后主要從以下幾方面護(hù)理:1、病情觀察及護(hù)理:觀察生命體征變化;觀察腹部體征,有無腹痛腹脹;傷口有無滲血、滲液,膽汁有無外滲等;觀察黃疸有無消退。2、飲食與營養(yǎng):術(shù)后胃腸減壓,禁食禁飲,腸功能恢復(fù)后改為流質(zhì),逐步過渡至半流質(zhì)、軟食、普食,低脂高蛋白、高維生素、易消化飲食,忌油炸、油膩飲食。3、引流管護(hù)理:腹腔引流管液為淡紅色, 24 h 后引流液逐漸減少或無引流液,術(shù)后48~72 h 可拔管,如有大量血性液體流出,警惕腹腔內(nèi)有活動(dòng)出血,注意觀察脈搏、血壓,及時(shí)通知醫(yī)生,如引流液為膽汁樣,則注意是否有膽瘺發(fā)生,應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理,密切觀察記錄胃管引流液的量及性狀,作為靜脈補(bǔ)液及判斷是否有腸梗阻的依據(jù)。該患兒腹腔引流管未見異常引流液,因此未作特殊護(hù)理。4、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理:并發(fā)癥的護(hù)理主要行預(yù)見性護(hù)理,首先了解患兒可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥及其診斷、預(yù)防和處理措施。護(hù)理診斷患兒可能出現(xiàn)如下癥狀:(1)出血:傷口敷料有新鮮滲血、引流管顏色加深,量增多,面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降,使用止血藥、抑酸藥,保持引流管通暢,必要時(shí)手術(shù)。(2)膽瘺:肝腸吻合后的吻合口水腫可以引起膽道不全性梗阻,膽道壓力升高,是膽瘺形成的誘因。觀察患兒傷口敷料有無滲出及滲出液的顏色,有無腹膜刺激征,注意監(jiān)測體溫變化,傷口有大量黃色滲液、腹腔引流管引流液為膽汁樣,如果引流量小,有自愈的可能,可保守治療;如果引流量大或引流不暢,行膽道造影確診后行手術(shù)治療。(4)腹腔感染:發(fā)熱,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,傷口有膿性分泌物,合理使用抗生素,保持引流通暢。(4)膽管炎:發(fā)熱、黃疸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、腹痛,禁食,合理使用抗生素、消炎利膽。(5)吻合口狹窄:黃疸再次出現(xiàn),反復(fù)感染、肝功能受損,積極治療膽道感染,必要時(shí)手術(shù)治療。(6)腸梗阻:注意觀察胃腸減壓管引流液的性狀及量,有無腹脹,監(jiān)測腸鳴音及排便情況,必要時(shí)手術(shù)治療。

    個(gè)性化疼痛管理的應(yīng)用

    該患兒術(shù)前頻繁出現(xiàn)腹痛,為緩解其疼痛及舒適度,我們專門對其行腹部疼痛管理,主要包括腹痛的觀察評估、治療以及患兒及家屬的心理護(hù)理。

    腹痛的觀察評估:觀察腹痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間以及是否伴有反跳痛、肌緊張。并結(jié)合疼痛的部位及性質(zhì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化及進(jìn)展,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通,掌握病變部位與疼痛的關(guān)系。

    腹痛的治療:給予針對性的治療和護(hù)理措施來緩解疼痛,有效地落實(shí)抑制胰腺分泌的各項(xiàng)治療措施。抱膝臥位,禁食、胃腸減壓可以減少胃酸及胰液的分泌,有效改善腹脹、腹痛癥狀。未明確診斷時(shí)禁止使用鎮(zhèn)痛藥物及腹部熱敷,以免血管擴(kuò)張,引發(fā)囊腫破裂或出血。劇烈腹痛后,出現(xiàn)腹部腫塊突然變小,警惕囊腫破裂,加強(qiáng)意外風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防,急性胰腺炎常用的鎮(zhèn)痛藥物有:654-2或杜冷丁,一般不用嗎啡,可使用硝酸酯類藥物,可解除Oddi括約肌痙攣,改善冠狀動(dòng)脈供血。主動(dòng)分散患兒注意力,如互動(dòng)玩具、手機(jī)游戲、閱讀干預(yù)等方式; 被動(dòng)分散注意力,讓患兒通過觀察事物分散注意力,如聽音樂、看電視、撫觸、按摩等。

    患兒及家屬的心理護(hù)理:對患者的焦慮、抑郁程度進(jìn)行評估,科學(xué)地評判腹痛對患兒及家屬的心理造成的不良影響,并采用健康教育、人文關(guān)懷等護(hù)理措施減緩患兒因不良情緒導(dǎo)致的疼痛加重癥狀。

    結(jié)果

    該例患兒術(shù)前無囊腫破裂, 手術(shù)順利完成,術(shù)后也無并發(fā)癥發(fā)生,于入院后第25天,術(shù)后 15 天,痊愈出院。病程中和出院時(shí)護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果顯示:患兒家屬已掌握疾病相關(guān)知識,對護(hù)理服務(wù)非常滿意。出院一周后電話隨訪患兒恢復(fù)好,家屬已掌握院外飲食、活動(dòng)、復(fù)查等相關(guān)注意事項(xiàng)。

    討論

    先天性膽總管囊腫屬于器質(zhì)性疾病之一,若治療不及時(shí)則可能會(huì)引起膽管炎、胰腺炎等病癥[7]。針對先天性膽總管囊腫患兒來說,手術(shù)切除是主要治療方式,但因手術(shù)操作會(huì)給患兒造成一定的創(chuàng)傷,并且給家屬及患兒帶來心理負(fù)擔(dān),所以在患兒住院及圍手術(shù)期需要做好護(hù)理工作,增加患兒舒適度,減緩患兒及家屬負(fù)面情緒,提高治療的順應(yīng)性,保證手術(shù)效果,盡量避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。疼痛可能導(dǎo)致患者一系列改變,導(dǎo)致患者及家屬心理負(fù)面情緒,影響治療依從性,導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,威脅患者生命健康,影響恢復(fù),大大增加醫(yī)療成本,影響凝血功能,增加病死率。疼痛管理作為一種新的護(hù)理理念,其質(zhì)量直接影響患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及患者康復(fù)[10, 11]。以疼痛知識健康宣教、合理的疼痛評估、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及個(gè)性化鎮(zhèn)痛為原則,為患兒提供疼痛護(hù)理服務(wù)[12]。手術(shù)前需及時(shí)對患者及家屬進(jìn)行正確有效的疼痛教育,安撫患兒及家屬焦慮恐懼心理,監(jiān)測患者疼痛變化,進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的評估,根據(jù)患者實(shí)際疼痛情況,及時(shí)分析疼痛原因,制定個(gè)性化、多元化鎮(zhèn)痛護(hù)理方案,有效控制患者疼痛,減少疼痛對患兒生理和心理帶來的的負(fù)面影響,提高治療效果,促進(jìn)患者康復(fù),避免并發(fā)癥發(fā)生[12]。在疼痛管理中,由于護(hù)士與患者接觸交流時(shí)間最多,最能實(shí)時(shí)了解患者的疼痛感受,因此是疼痛癥狀的主要評估者、鎮(zhèn)痛措施的具體實(shí)施者及患者疼痛知識的教育者和指導(dǎo)者[10],因此護(hù)士的疼痛管理知識及態(tài)度直接影響患者的疼痛管理質(zhì)量。

    該先天性膽總管囊腫并胰腺炎患兒,由于膽道畸形及膽道感染,術(shù)前及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)易出現(xiàn)急性化膿性梗阻性膽管炎、急性胰腺炎、出血、膽瘺及感染、膽管結(jié)石、吻合口狹窄等,因此需要做好預(yù)見性護(hù)理, 術(shù)前除積極預(yù)防膽道感染, 給予營養(yǎng)支持, 注意預(yù)防囊腫破裂, 避免引起急性化膿性梗阻性膽管炎、急性胰腺炎。術(shù)后為預(yù)防傷口不愈, 加強(qiáng)營養(yǎng)支持, 做好呼吸道及引流管的護(hù)理, 重點(diǎn)做好并發(fā)癥如出血、感染等的預(yù)見性護(hù)理, 積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,確保患兒手術(shù)成功并順利康復(fù), 減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

    小結(jié)

    小兒先天性膽總管囊腫并胰腺炎圍手術(shù)期應(yīng)用疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理增強(qiáng)患兒及父母對疼痛及疾病并發(fā)癥的認(rèn)知,減輕其焦慮恐懼心理,增加患兒術(shù)后舒適度,可有效減少先天性膽總管囊腫患兒手術(shù)前后并發(fā)癥的發(fā)生,加快其術(shù)后康復(fù)進(jìn)展,有利于減輕患兒家屬的負(fù)性情緒,對患兒康復(fù)有促進(jìn)作用。加強(qiáng)護(hù)理人員疼痛管理及預(yù)見性護(hù)理的知識理論學(xué)習(xí)、技能實(shí)踐及端正其積極的疼痛管理態(tài)度,有利于提高小兒先天性膽總管囊腫并胰腺炎患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,加速患兒康復(fù)。

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    趙玲玲:學(xué)士,護(hù)師,十堰市太和醫(yī)院小兒外科,聯(lián)系電話:15997802739

    作者簡介:趙玲玲,1991年5月,女,漢,湖北省十堰市,大學(xué)本科,護(hù)師

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