改良經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)治療L5/S1節(jié)段腰椎椎間盤突出癥

任之強，何升華，張秀芳，王業(yè)廣，孫志濤，賴居易

深圳市中醫(yī)院骨二科，深圳 518034

2007年，Ruetten等［1］提出改良經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PEID）治療L5/S1節(jié)段椎間盤突出癥（LDH），該技術(shù)有效解決了由于L5關(guān)節(jié)突肥大、高髂嵴等因素導(dǎo)致經(jīng)椎間孔入路工作通道難以置入的難題［2-3］。隨著椎板間技術(shù)的不斷發(fā)展，已得到越來越多脊柱外科醫(yī)師的認可。但經(jīng)椎板間入路相比經(jīng)椎間孔入路，由于工作通道常位于硬膜囊和神經(jīng)根之間，臨床發(fā)生硬膜囊擠壓導(dǎo)致馬尾綜合征的風(fēng)險更高，而脊柱內(nèi)窺鏡下并發(fā)馬尾綜合征的后果往往是災(zāi)難性的。因此，經(jīng)椎板間入路須在大量開放手術(shù)的經(jīng)驗基礎(chǔ)上實施才能更加安全，且不適用于內(nèi)窺鏡技術(shù)的初學(xué)者。在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，如何避免工作通道擠壓硬膜囊及馬尾神經(jīng)成為臨床上亟待解決的重要難題。行PEID時，術(shù)者大多喜歡站在患者突出椎間盤同側(cè)操作，由于工作套管通常垂直向下旋進，置管時容易直接擠壓硬膜囊引起馬尾損傷。本研究組在總結(jié)大量臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地提出對于肩上型或椎間孔型LDH，術(shù)者可站在突出髓核對側(cè)，讓工作套管以一定的傾斜角度避開硬膜囊，以避免置管過程中硬膜囊擠壓引起馬尾綜合征，改良入路減壓充分，硬膜囊擠壓風(fēng)險大大降低，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①腰痛伴一側(cè)下肢放射痛；②影像學(xué)檢查示L5/S1節(jié)段LDH，突出物位于神經(jīng)根肩上或椎間孔處；③經(jīng)非手術(shù)治療1個月以上效果不佳或反復(fù)發(fā)作。排除標準：①合并腰椎椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄；②合并腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫；③突出物鈣化較重；④合并感染、腫瘤等疾病。按照上述標準，納入2018年4月—2020年1月本院采用改良PEID治療的L5/S1節(jié)段LDH患者35例，其中男15例、女20例，年齡為20 ～ 76（48.7±13.1）歲。所有患者術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片及CT、MRI檢查，了解突出椎間盤位置及與神經(jīng)根的解剖關(guān)系、受累神經(jīng)根的移位及硬膜囊受壓情況。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者取俯臥位，腹部懸空，調(diào)節(jié)手術(shù)床使腰椎前彎減小，用網(wǎng)格狀定位器通過C形臂X線機正位透視定位L5/S1椎間隙中央線，在椎間盤突出同側(cè)椎間隙正中旁開1 cm標記手術(shù)切口。采用運動感覺分離的硬膜外阻滯麻醉，麻醉后用注射器針頭輕刺患者腰部及雙下肢皮膚，患者無疼痛感且雙下肢活動正常即確認麻醉滿意，消毒、鋪巾后沿標記做一長約6 mm縱向切口，切開深筋膜，術(shù)者立于突出髓核對側(cè)，以一定傾斜角度置入鉛筆頭狀擴張器至黃韌帶表面，沿擴張器旋入工作導(dǎo)管，取出擴張器，放入脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，旋轉(zhuǎn)推進工作套管顯露黃韌帶，用藍鉗切除部分黃韌帶，盡可能向外側(cè)切除，以顯露神經(jīng)根。用神經(jīng)剝離器分離神經(jīng)根，將工作導(dǎo)管經(jīng)神經(jīng)根肩上推入椎管內(nèi)，旋轉(zhuǎn)工作導(dǎo)管將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)推移，用髓核鉗取出突出的椎間盤組織，用雙極射頻電極消融絮狀髓核并燒灼成形纖維環(huán)，嚴密止血，探查確認神經(jīng)根、硬膜囊無受壓，取出工作導(dǎo)管及內(nèi)窺鏡，縫合切口。

術(shù)后即給予預(yù)防性抗感染、鎮(zhèn)痛等對癥處理，術(shù)后第2天出院。囑患者臥床休息3周，期間每日進行直腿抬高鍛煉預(yù)防神經(jīng)根粘連，進行5點支撐或小燕飛動作加強腰背肌功能鍛煉；3周后以臥床休息為主，適度下床站立及行走，避免久坐。

1.3 療效評價

記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前及術(shù)后1、6、12個月時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［4］、日本骨科學(xué)會（JOA）評分［5］和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［6］評估疼痛程度及腰椎功能情況，末次隨訪時采用改良MacNab標準［7］評價臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，手術(shù)前后對比采用配對t檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪超過12個月。術(shù)中出血量為5 ～ 20（12.6±3.2）mL，手術(shù)時間為39 ～ 89（67.1±11.3）min，住院時間為2 ～ 5（3.1±0.7）d。術(shù)后各時間點VAS評分、JOA評分和ODI較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。末次隨訪時采用改良MacNab標準評價手術(shù)療效：優(yōu)25例、良7例、可2例、差1例，療效優(yōu)良率為91.4%。所有患者未見神經(jīng)根損傷及硬膜撕裂等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Tab. 1 Imaging data of a typical case

表1 療效評價Tab. 1 Efficacy evaluation N=35，±s

表1 療效評價Tab. 1 Efficacy evaluation N=35，±s

注：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

項目Item術(shù)前Pre-operation術(shù)后1個月Postoperative 1 month術(shù)后6個月Postoperative 6 months術(shù)后12個月Postoperative 12 months腰痛VAS評分Low back pain VAS score 6.66±1.06 2.51±0.95* 2.17±1.20* 1.34±1.14*腿痛VAS評分Leg pain VAS score 4.51±3.04 1.94±0.97* 1.66±1.16* 1.09±1.42*JOA評分JOA score 12.31±2.36 18.74±3.32* 19.94±2.67* 22.09±2.91*ODI（%） 66.86±13.95 41.63±9.78* 34.09±9.92* 19.66±8.77*

3 討 論

全脊柱內(nèi)窺鏡下治療LDH是脊柱微創(chuàng)未來的發(fā)展趨勢，也是當(dāng)前脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域的熱點［8］。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)根據(jù)入路不同，分為經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路。經(jīng)椎間孔入路手術(shù)適應(yīng)證范圍廣，不但能夠摘除突出髓核，并且能對隱窩及椎間孔進行有效的減壓處理［9］。但是，受到高髂嵴、L5橫突肥大及L5/S1椎間孔生理性狹窄等解剖因素的制約，L5/S1節(jié)段很難甚至無法采用經(jīng)椎間孔入路［2-3］。而L5/S1節(jié)段具有椎板間隙大的解剖特點，經(jīng)椎板間將工作套管置入椎管，可在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出髓核。該技術(shù)采用與傳統(tǒng)手術(shù)相似的后路經(jīng)椎板間入路，符合術(shù)者的操作習(xí)慣，但其學(xué)習(xí)曲線陡峭，術(shù)者需較長時間才能熟練掌握該技術(shù)［10-11］。

根據(jù)突出椎間盤與神經(jīng)根的解剖關(guān)系，手術(shù)入路的選擇有腋路和肩路。對于腋下型突出，可以將內(nèi)窺鏡和工作導(dǎo)管直接置入走行神經(jīng)根腋部，但術(shù)中容易損傷神經(jīng)根及硬膜囊；對于肩上型突出，從神經(jīng)根肩部入路更為合適，由于工作套管遠離硬膜囊，能夠降低神經(jīng)根及硬膜囊損傷風(fēng)險。有報道［12］顯示，由于經(jīng)椎板間入路鏡下結(jié)構(gòu)辨認困難，在置入工作通道過程中有神經(jīng)根及硬膜囊損傷的風(fēng)險，這就要求術(shù)中放置工作套管進入椎管的過程中，盡可能地避開硬膜囊，仔細辨認神經(jīng)根并對其予以適當(dāng)保護，盡可能減少對硬膜囊的擠壓損傷，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前PEID在穿刺及建立工作通道時有以下2種方法。Choi等［13］提出保留黃韌帶，工作套管直接經(jīng)黃韌帶進入椎管，但其不足之處在于在放置工作套管的過程中容易擠壓椎管內(nèi)神經(jīng)組織，導(dǎo)致硬膜撕裂及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生率高達20.9%。Ruetten等［14］主張先切開黃韌帶，再置入工作套管，但咬除黃韌帶會導(dǎo)致術(shù)后椎間不穩(wěn)、瘢痕粘連等問題；其為避免神經(jīng)根擠壓傷，采用改良方式（逐層切開黃韌帶）進入椎管，降低了硬膜囊損傷的風(fēng)險。Choi等［15］建議使用由小到大的擴張管逐級擴張，以防止S1神經(jīng)根的根袖撕裂。陳果等［16］建議在摘除髓核的過程中通過旋轉(zhuǎn)管道，將髓核組織旋入管道內(nèi)，再使用髓核鉗摘除髓核，以避免損傷神經(jīng)根及硬膜囊。李振宙等［17］對Choi等［15］的技術(shù)進行了改進，采用經(jīng)皮完全內(nèi)窺鏡監(jiān)視下逐層切開黃韌帶進入椎管，置入工作導(dǎo)管，明顯提高了手術(shù)的安全性。盧志軍等［18］主張通過切開黃韌帶放入液體擴大椎管容積，再經(jīng)黃韌帶裂隙置入工作套管，充分利用工作套管的斜面和舌尖不斷調(diào)節(jié)工作套管來更好地保護神經(jīng)根。以上各種方法術(shù)者均是站在突出椎間盤同側(cè)進行手術(shù)操作。而本研究組根據(jù)L5/S1節(jié)段硬膜囊、神經(jīng)根、突出椎間盤的解剖特點，對于肩上型LDH設(shè)計了一種改良的經(jīng)椎板間入路，使術(shù)者站在突出椎間盤對側(cè)，在放置工作套管時，避免了垂直旋轉(zhuǎn)工作套管，而采用向外側(cè)傾斜15° ～ 30°的方式，避開硬膜囊，直接經(jīng)穿刺點到達神經(jīng)根肩部。本研究35例肩上型L5/S1節(jié)段LDH患者均采用改良入路PEID治療，結(jié)果顯示手術(shù)操作安全，能有效避免神經(jīng)根擠壓風(fēng)險，臨床療效滿意。

PEID經(jīng)多年發(fā)展，目前已較為成熟。有文獻［19-20］報道，PEID對于肩上型、腋下型、游離型LDH均能取得滿意的臨床療效。Choi等［13］報道，采用PEID治療65例L5/S1節(jié)段LDH患者，療效優(yōu)良率達90.8%。李振宙等［21］報道的PEID治療LDH療效優(yōu)良率達95%。佟智慧等［22］報道的療效優(yōu)良率為94.2%。本研究的療效優(yōu)良率為91.4%，與上述報道一致。本研究組提出術(shù)者站在突出椎間盤對側(cè)實施手術(shù)操作的方法，更適用于以下2種情況。①肩上型LDH，術(shù)者站在突出椎間盤對側(cè)，放置工作套管時采用向外側(cè)傾斜一定角度的方式直接經(jīng)穿刺點到達神經(jīng)根肩部，避開硬膜囊，避免了神經(jīng)擠壓風(fēng)險。②關(guān)節(jié)突過度增生內(nèi)聚，術(shù)者站在突出椎間盤同側(cè)采用垂直方式置入工作套管時，將增加置管難度及神經(jīng)損傷風(fēng)險，如術(shù)者站在突出椎間盤對側(cè)操作，則能夠比較容易去除增生關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，并可減少置管時神經(jīng)擠壓風(fēng)險。當(dāng)然，如患者棘突過于肥大，采用此種方法以較小角度向外側(cè)傾斜置管時，則棘突可能阻擋工作通道的置入，且容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除過多，從而造成醫(yī)源性不穩(wěn)。既往文獻［23-24］報道也明確指出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞將不同程度地影響脊柱的穩(wěn)定性。因此，對于上述2種情況以外的L5/S1節(jié)段LDH，本研究組仍建議術(shù)者站在突出椎間盤同側(cè)進行手術(shù)操作。

綜上所述，改良經(jīng)椎板間入路能夠幫助術(shù)者輕松將工作套管放置于神經(jīng)根肩上，術(shù)中較容易發(fā)現(xiàn)并切除突出椎間盤組織，便于術(shù)者進一步向外側(cè)做關(guān)節(jié)突及椎間孔擴大成形。由于放置工作套管時采用一定的傾斜角度越過硬膜囊，經(jīng)穿刺點直達神經(jīng)根肩上區(qū)域，避免了傳統(tǒng)的垂直置管擠壓硬膜囊引發(fā)馬尾綜合征的風(fēng)險，為術(shù)者臨床采用PEID治療肩上型L5/S1節(jié)段LDH提供了一種思路和方法。但本研究病例數(shù)較少、缺乏對照組、隨訪時間較短，尚需大樣本量隨機對照試驗并進行長期隨訪以進一步論證其安全性和有效性。