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    腰椎椎間盤(pán)突出癥椎間盤(pán)切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

    2022-11-24 13:22:53馬亞超羅卓荊胡學(xué)昱
    脊柱外科雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:退行性復(fù)發(fā)性節(jié)段

    馬亞超,羅卓荊,胡學(xué)昱

    空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科,西安 710032

    腰椎椎間盤(pán)突出癥(LDH )是指腰椎椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變,在外力作用下,纖維環(huán)部分或全部破裂,單獨(dú)或者連同髓核、軟骨終板向外突出,刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變。對(duì)于腰腿痛癥狀嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作、經(jīng)6個(gè)月以上非手術(shù)治療無(wú)效、有明顯的神經(jīng)受累或馬尾神經(jīng)綜合征、括約肌功能障礙者,均須手術(shù)治療。常用的非融合內(nèi)固定手術(shù)方法有傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù),如全椎板切除髓核摘除術(shù)、半椎板切除髓核摘除術(shù)及椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù);隨著技術(shù)的發(fā)展,出現(xiàn)了顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(MED)和經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤(pán)切除術(shù)(PELD)等。LDH復(fù)發(fā)加重患者負(fù)擔(dān),探討其危險(xiǎn)因素具有重要意義。本文圍繞復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的定義、發(fā)生率和危險(xiǎn)因素等方面進(jìn)行綜述,以便于系統(tǒng)掌握復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的高危因素及應(yīng)對(duì)策略,以期減少LDH復(fù)發(fā)。

    1 定義及發(fā)生率

    復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH目前尚無(wú)統(tǒng)一定義。2002年,Erbayraktar等[1]將復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH定義為無(wú)痛期間隔時(shí)間為18個(gè)月。2003年,Swartz等[2]將復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH定義為初次手術(shù)后經(jīng)過(guò)至少6個(gè)月無(wú)痛期,在同水平的同側(cè)或?qū)?cè)再次發(fā)生LDH(作者更傾向于同側(cè))。2019年,Shin等[3]將復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH定義為無(wú)痛期至少2個(gè)月;同年,Beack等[4]認(rèn)為把復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH定義為只包括同節(jié)段同側(cè)的復(fù)發(fā)更合適,強(qiáng)調(diào)同側(cè)。由此可見(jiàn),對(duì)復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH定義的差異主要在復(fù)發(fā)側(cè)及初次術(shù)后緩解期長(zhǎng)短。目前應(yīng)用較多的是無(wú)痛緩解期至少6個(gè)月,同節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)再次突出[5-6]。

    LDH復(fù)發(fā)率也存在爭(zhēng)議[4]。有報(bào)道[6-7]顯示,LDH復(fù)發(fā)率為21%。Shin等[3]報(bào)道,L4/L5單節(jié)段突出行傳統(tǒng)椎板和椎間盤(pán)部分切除治療后,平均隨訪(fǎng)24.6個(gè)月的復(fù)發(fā)率為17.6%。Yaman等[8]報(bào)道,LDH行單節(jié)段微創(chuàng)椎間盤(pán)切除術(shù)或開(kāi)放椎間盤(pán)切除術(shù)后,平均隨訪(fǎng)11個(gè)月的復(fù)發(fā)率為7.3%。Aizawa等[9]和Lebow等[10]的研究顯示,LDH復(fù)發(fā)率為0.5% ~ 23.0%。郭繼東等[11]對(duì)行單節(jié)段單側(cè)或雙側(cè)開(kāi)放椎板開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)治療的LDH患者進(jìn)行平均12.7年隨訪(fǎng),復(fù)發(fā)率為6.3%。以上報(bào)道的LDH復(fù)發(fā)率范圍較大,可能與定義不統(tǒng)一、手術(shù)方式及隨訪(fǎng)時(shí)間不同有關(guān)[2,10,12]。

    2 LDH復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素

    2.1 年齡、性別及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)

    以往研究對(duì)年齡、性別與復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的關(guān)系尚有爭(zhēng)議[2,13]。Miwa等[14]的研究中,年齡≥40歲組的復(fù)發(fā)情況無(wú)明顯差異,但該研究未討論年齡< 40歲的情況。Yao等[15]回顧性分析采用MED治療的LDH患者發(fā)現(xiàn),年齡> 50歲是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的危險(xiǎn)因素,MED術(shù)后復(fù)發(fā)與性別沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián);Miwa等[14]的研究也有相同結(jié)論。然而,Kim等[16]的研究發(fā)現(xiàn),男性是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的危險(xiǎn)因素,多因素logistic回歸分析表明男性更容易發(fā)生復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH(P=0.017)。

    有研究[17]證實(shí)肥胖與腰痛和椎間盤(pán)退行性變有關(guān)。Yaman等[8]的研究發(fā)現(xiàn),BMI高的患者有更高的LDH復(fù)發(fā)率。Beack等[4]的研究顯示,肥胖患者需要翻修手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖患者的1.2倍,并且肥胖患者的前屈體位也會(huì)增加LDH的復(fù)發(fā)率。另一項(xiàng)研究[15]也提示,BMI≥25 kg/m2的患者更容易復(fù)發(fā)LDH。以上研究均認(rèn)為BMI是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但Miwa等[14]認(rèn)為,BMI與復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH沒(méi)有明顯關(guān)聯(lián)。雖結(jié)果不同,但大部分文獻(xiàn)均認(rèn)為BMI高的患者有更高的LDH復(fù)發(fā)率。生物力學(xué)研究[4]顯示,纖維環(huán)上反復(fù)增加的張力極大地增加后外側(cè)撕裂的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而導(dǎo)致LDH或復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH,而肥胖患者椎間盤(pán)負(fù)荷比非肥胖患者高,因而復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH風(fēng)險(xiǎn)增加。

    2.2 吸煙、飲酒史及職業(yè)

    煙霧的主要成分尼古丁導(dǎo)致血管收縮,椎間盤(pán)周?chē)鳒p少,誘導(dǎo)椎間盤(pán)發(fā)生退行性變[18-19]。Miwa等[14]的研究發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)組吸煙率明顯高于非復(fù)發(fā)組,吸煙者和非吸煙者的LDH復(fù)發(fā)率分別為18.5%和5.6%,多因素logistic回歸分析顯示,吸煙為復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Yaman等[8]的研究結(jié)果顯示,吸煙對(duì)LDH復(fù)發(fā)有一定影響,吸煙者復(fù)發(fā)率比非吸煙者高50%。Beack等[4]的研究也發(fā)現(xiàn),LDH翻修組吸煙率是未翻修組的1.5倍。Dave等[20]認(rèn)為,吸煙者在采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)治療后更可能復(fù)發(fā)LDH。吸煙會(huì)引起循環(huán)障礙和缺氧,干擾韌帶修復(fù)中重要的細(xì)胞和分子過(guò)程,延緩椎間盤(pán)切除術(shù)后椎間盤(pán)和后縱韌帶切口的愈合,因此,戒煙可能是預(yù)防復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的有效方法[14]。相對(duì)于吸煙來(lái)說(shuō),飲酒與復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的相關(guān)性研究較少,但結(jié)論較為一致。梁智林等[21]在PELD術(shù)后LDH復(fù)發(fā)的影響因素研究中發(fā)現(xiàn),飲酒史在單因素分析(P=0.099)和多因素分析(P=0.604)中均與LDH復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)性,這與其他研究結(jié)果一致[14-15,22]。

    頻繁彎腰和提舉重物增加椎間盤(pán)軸向和扭轉(zhuǎn)壓力,加速椎間盤(pán)退行性變,增加纖維環(huán)撕裂風(fēng)險(xiǎn),是下腰痛、椎間盤(pán)退行性變和LDH的危險(xiǎn)因素[23-24]。Miwa等[14]報(bào)道了職業(yè)(職業(yè)負(fù)重和職業(yè)駕駛)與復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的關(guān)系。研究納入了298例LDH患者,結(jié)果顯示,職業(yè)負(fù)重組復(fù)發(fā)率為20.9%,非職業(yè)負(fù)重組為9.1%,職業(yè)負(fù)重是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;但職業(yè)駕駛組與非職業(yè)駕駛組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12.5%vs. 6.4%,P=0.202)。Kara等[25]的研究表明,職業(yè)駕駛員是LDH的高發(fā)人群,隨著駕駛時(shí)間增加,LDH發(fā)生率也顯著增加。Miwa等[14]的研究認(rèn)為,職業(yè)駕駛與LDH復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)性,似乎與既往研究矛盾,其結(jié)論尚需進(jìn)一步的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

    2.3 椎間盤(pán)高度

    Yaman等[8]認(rèn)為,術(shù)前較高的椎間隙是影響復(fù)發(fā)的重要因素,該結(jié)果與Hasegawa等[26]的研究結(jié)果類(lèi)似,即與椎間盤(pán)塌陷的退行性變節(jié)段相比,椎間盤(pán)高度保留的退行性變節(jié)段具有潛在不穩(wěn)定性。另有研究[27]表明,在整個(gè)退行性變過(guò)程中,節(jié)段活動(dòng)度(ROM)是變化的,當(dāng)椎間盤(pán)高度降低50%時(shí)會(huì)進(jìn)入一個(gè)穩(wěn)定階段。Kim等[28]通過(guò)研究椎間隙高度指數(shù)(DHI)對(duì)復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的影響發(fā)現(xiàn),較高的DHI有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),并且是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與前述研究結(jié)果一致。因此,對(duì)于椎間盤(pán)突出的節(jié)段來(lái)說(shuō),較高的椎間隙高度意味著術(shù)后節(jié)段穩(wěn)定性較差,導(dǎo)致復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH發(fā)生率增加。雖然較高的椎間隙高度有較高的LDH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),但是有助于維持正常的腰椎生理曲度,也可以使患者獲得較好的臨床治療效果[29]。因此,椎間隙高度對(duì)LDH患者預(yù)后帶來(lái)的利弊仍需進(jìn)一步權(quán)衡。

    2.4 Modic改變

    Modic改變與椎間盤(pán)退行性變和腰痛有關(guān)[30],其對(duì)復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的影響也是研究熱點(diǎn)。Kim等[13]的研究發(fā)現(xiàn),有Modic改變的患者,PELD術(shù)后LDH復(fù)發(fā)比例更高,因此,作者認(rèn)為Modic改變是PELD術(shù)后復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的危險(xiǎn)因素。Yao等[15]對(duì)采用MED治療的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),Modic改變是MED術(shù)后復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一研究[8]也得出了同樣的結(jié)論,即術(shù)前有Modic改變的患者有較高的突出復(fù)發(fā)傾向,但該研究并沒(méi)有區(qū)分手術(shù)方式。Modic改變代表了與炎性反應(yīng)、不穩(wěn)定的微環(huán)境和退行性疾病相關(guān)的反應(yīng)性椎體改變[31],一定程度上提示了椎間盤(pán)的退行性變與不穩(wěn)定。所以,對(duì)于有Modic改變的患者,更推薦采用內(nèi)固定融合術(shù)治療[8]。已有研究[32]表明,后路椎間融合術(shù)對(duì)伴有Modic改變的腰椎椎間盤(pán)退行性疾病有很好的長(zhǎng)期療效,選擇MED應(yīng)謹(jǐn)慎,術(shù)前須告知患者其較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[15]。

    2.5 ROM

    Kim等[28]研究了L4/L5節(jié)段矢狀面ROM對(duì)椎間盤(pán)切除術(shù)后復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的影響。研究發(fā)現(xiàn),矢狀面ROM > 10°和< 10°時(shí)復(fù)發(fā)率分別為26.5%和4.1%,結(jié)果提示矢狀面ROM是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2015年,Kim等[16]又針對(duì)L5/S1節(jié)段矢狀面ROM進(jìn)行研究,手術(shù)方式同樣為微創(chuàng)椎間盤(pán)切除術(shù),基于L5/S1節(jié)段的生物力學(xué)受L5和骨盆結(jié)構(gòu)的解剖特征影響[33],作者認(rèn)為L(zhǎng)5/S1節(jié)段的分析應(yīng)該包括與L4/L5節(jié)段不同的生物力學(xué)因素。所以除了L5/S1節(jié)段矢狀面ROM,還增加了L5橫突寬度(RT)和髂嵴高度(IHI),以獲得L5/S1節(jié)段ROM與復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH關(guān)系的新認(rèn)識(shí)。結(jié)果顯示,較大的矢狀面ROM、較小的RT、較低的IHI與復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH顯著相關(guān),三者均是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一研究[3]對(duì)腰骶移行椎(LSTV)和矢狀面ROM與復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的關(guān)系進(jìn)行了研究,結(jié)果顯示,有LSTV患者的LDH復(fù)發(fā)時(shí)間明顯較短,LSTV和較大的矢狀面ROM與復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH顯著相關(guān),且兩者均是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從各研究來(lái)看,較大的矢狀面ROM、較小的RT、較低的IHI和LSTV均是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這些因素直接或間接導(dǎo)致腰椎不穩(wěn),從而引起復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH或原發(fā)LDH。

    2.6 椎間盤(pán)突出類(lèi)型及退行性變程度

    椎間盤(pán)突出一般分為膨出、突出、脫出和游離型。Yaman等[8]認(rèn)為,突出類(lèi)型與復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH并無(wú)明顯相關(guān)性。Kim等[16]也有相同結(jié)論,但發(fā)現(xiàn)初次術(shù)后纖維環(huán)缺損≥6 mm是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能是較大的環(huán)狀缺損延遲了術(shù)后纖維環(huán)的愈合過(guò)程,或者留下了較大的術(shù)后薄弱處,從而增加剩余椎間盤(pán)再突出的機(jī)會(huì)[34-35]。與此相呼應(yīng),郭瑛等[36]認(rèn)為,髓核摘除后縫合纖維環(huán)是降低復(fù)發(fā)率和再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的一種行之有效的方法。Yurac等[37]探究了突出物與后縱韌帶的關(guān)系(后縱韌帶下型,后縱韌帶后型)對(duì)復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的影響,結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)組有更高的后縱韌帶下型發(fā)生率。

    有研究[13,38]將突出分為中央型、旁中央型、游離型和非游離型,并發(fā)現(xiàn)游離型突出是MED或PELD術(shù)后LDH復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,可能因?yàn)殡y以在內(nèi)窺鏡下將全部碎片取出。而Yao等[15]的研究發(fā)現(xiàn),中央型突出是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的潛在危險(xiǎn)因素,并未發(fā)現(xiàn)游離型和非游離型突出與復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH之間的相關(guān)性,可能是由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展,降低了游離型突出的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

    綜上,除了術(shù)后纖維環(huán)缺損≥6 mm、后縱韌帶下型和中央型突出是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的危險(xiǎn)因素,大部分研究均得出突出類(lèi)型與復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH無(wú)明顯相關(guān)性?;蛘呤且恍┩怀鲱?lèi)型以前被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素,隨著手術(shù)水平的提升和設(shè)備的進(jìn)步,現(xiàn)已不再是危險(xiǎn)因素。

    目前椎間盤(pán)退行性變分級(jí)大都以Pfirrmann分級(jí)[39]為主。Yaman等[8]發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組Pfirrmann分級(jí)無(wú)差異,但與突出型分組比較,脫出游離型患者分級(jí)更高,表明嚴(yán)重椎間盤(pán)退行性變會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的突出類(lèi)型。所以,作者認(rèn)為,Pfirrmann分級(jí)仍是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的中度標(biāo)志物。Beack等[4]認(rèn)為,較高的Pfirrmann分級(jí)與較高的LDH翻修率相關(guān),并且是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以4級(jí)(70.8%)最為常見(jiàn)。

    2.7 合并其他疾病

    Beack等[4]的研究報(bào)道,LDH復(fù)發(fā)組糖尿病患者數(shù)是未復(fù)發(fā)組的1.5倍,但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.337),高血壓在2組間的差異同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.585)。這與2019年P(guān)ark等[40]的研究結(jié)果一致。Kim等[28]在研究MED術(shù)后LDH復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素時(shí)也發(fā)現(xiàn)糖尿病不是其危險(xiǎn)因素。但國(guó)內(nèi)有研究[21]認(rèn)為,糖尿病是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(危險(xiǎn)度為2.91,95%置信區(qū)間為1.08 ~ 7.84)。Shepard等[41]在回顧性研究中分析了關(guān)于糖尿病對(duì)復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH影響的臨床和基礎(chǔ)研究,認(rèn)為臨床和組織學(xué)研究有矛盾的結(jié)果,所以糖尿病與復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH之間的關(guān)系尚不明確。而高血壓不是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的危險(xiǎn)因素,這一結(jié)果在各研究中均有較為一致的結(jié)論[4,15,21,40]。

    還有文獻(xiàn)報(bào)道了特殊合并癥與復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的關(guān)系。Chang等[42]研究了特發(fā)性脊柱側(cè)凸對(duì)復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的影響,其分析了58例年齡< 40歲采用單節(jié)段MED治療的患者,經(jīng)過(guò)平均24.6個(gè)月的隨訪(fǎng),6例復(fù)發(fā)LDH,側(cè)凸組復(fù)發(fā)率明顯高于正常組(33.3%vs. 2.3%),且側(cè)凸組復(fù)發(fā)時(shí)間也早于正常組,因此認(rèn)為,年齡< 40歲的脊柱側(cè)凸患者M(jìn)ED術(shù)后有更大的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),但文中并未提及側(cè)凸分型。Ding等[22]研究了舒爾曼病對(duì)復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的影響,其納入602例單節(jié)段LDH患者,其中205例患有舒爾曼病,術(shù)后隨訪(fǎng)1年發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH組舒爾曼病患病率更高,合并舒爾曼病是復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(比值比為8.300,95%置信區(qū)間為3.339 ~20.635,P< 0.001)。目前針對(duì)這些特殊合并癥的研究較少,故其結(jié)果可靠性尚需更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

    3 結(jié) 語(yǔ)

    盡管大多數(shù)危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到一致認(rèn)同,但仍有部分因素存在爭(zhēng)議。復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的定義仍需進(jìn)一步統(tǒng)一,以便于歸納對(duì)比相關(guān)研究。受手術(shù)方式、隨訪(fǎng)時(shí)間等影響,LDH復(fù)發(fā)率變化范圍較大。有些危險(xiǎn)因素是確定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,如BMI、吸煙、較高的椎間隙高度、Modic改變、負(fù)重職業(yè)、較大的矢狀面ROM、較小的RT、較低的IHI、較低的LSTV、高Pfirrmann分級(jí)和初次術(shù)后纖維環(huán)缺損≥6 mm等,這些因素對(duì)復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH影響更為顯著,對(duì)臨床借鑒價(jià)值更高。年齡、性別、糖尿病等仍有爭(zhēng)議的因素及其他相關(guān)因素,如術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、康復(fù)鍛煉等,還需進(jìn)一步研究。復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH嚴(yán)重影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效,加重患者負(fù)擔(dān),分析復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的危險(xiǎn)因素可指導(dǎo)臨床,臨床醫(yī)師可充分告知患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、改善手術(shù)方式及設(shè)備,患者術(shù)后可合理制動(dòng)及進(jìn)行功能鍛煉,以最大程度降低復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH發(fā)生率及對(duì)患者造成的影響。

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