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    多裂肌萎縮與腰椎退行性疾病的相關(guān)性研究進(jìn)展

    2022-11-24 13:22:53石立強(qiáng)林亞洲
    脊柱外科雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:裂肌肌萎縮退行性

    石立強(qiáng),林亞洲,曹 鵬

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院脊柱外科,上海 200025

    腰椎退行性疾病是脊柱外科常見(jiàn)病和多發(fā)病,是引起下腰痛的主要原因[1],下腰痛是以腰骶、臀部伴/不伴下肢疼痛為主要癥狀的綜合征[2]。有研究[3-4]發(fā)現(xiàn),下腰痛的發(fā)生、發(fā)展與脊柱穩(wěn)定性的失衡密切相關(guān)。椎旁肌是脊柱鄰近肌群的總稱(chēng),分為前群(髂腰肌、腰方肌、腰大肌)和后群(多裂肌、豎脊肌等)。椎旁肌良好的功能狀態(tài)對(duì)脊柱穩(wěn)定性起著重要作用。多裂肌作為腰椎穩(wěn)定性的重要來(lái)源,其萎縮與腰椎椎間盤(pán)突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾病關(guān)系密切[5-6]。本文通過(guò)查閱多裂肌萎縮與腰椎退行性疾病的相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)多裂肌萎縮的影像學(xué)變化、多裂肌萎縮與腰椎退行性疾病的關(guān)系及多裂肌的保護(hù)與治療等方面進(jìn)行分析梳理,綜述如下。

    1 多裂肌

    1.1 多裂肌解剖與功能

    多裂肌是脊柱穩(wěn)定性的重要來(lái)源,位于脊柱最內(nèi)側(cè),是附著面積最大的椎旁肌,由多條獨(dú)立的肌束組成,起于腰椎椎板、棘突,斜行向下止于下位椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突和骶骨,在腰部最為發(fā)達(dá),淺層多裂肌主要控制脊柱的屈曲和定向活動(dòng),深層多裂肌主要控制節(jié)段間的運(yùn)動(dòng)[7]。從形態(tài)上看,多裂肌力臂短、橫截面積大、肌纖維含量高,并且活動(dòng)范圍小,這種形態(tài)學(xué)特點(diǎn)使得多裂肌能夠產(chǎn)生強(qiáng)大的力量以維持脊柱的穩(wěn)定性[3]。此外,多裂肌可以抵抗脊柱的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作和滑動(dòng)方向,維持腰椎生理曲度,增強(qiáng)腰椎生理結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[8]。

    1.2 多裂肌萎縮的影像學(xué)評(píng)價(jià)

    常用的影像學(xué)檢查有CT、MRI和超聲。CT和MRI可以較好地觀察多裂肌橫截面積(CSA)和脂肪浸潤(rùn)情況,且重復(fù)性較好[9]。超聲通常用于測(cè)量肌肉的CSA,卻較少用于測(cè)量脂肪浸潤(rùn)程度,因?yàn)槌暫茈y區(qū)分出肌肉間的脂肪組織[10]。CSA表示肌纖維數(shù)量,可反映肌肉的萎縮程度,不僅被用來(lái)評(píng)估腰部肌肉力量,也和多裂肌的穩(wěn)定、運(yùn)動(dòng)功能相關(guān),CSA降低可導(dǎo)致脊柱軸向旋轉(zhuǎn)的減弱和脊柱負(fù)載的增加[10-11]。MRI既可以較好地測(cè)量肌肉CSA,也可以通過(guò)閾值技術(shù)較好地分辨肌肉和脂肪組織,更好地評(píng)估多裂肌的萎縮程度。此外,雖然CSA的測(cè)量是通過(guò)研究者對(duì)肌肉的相關(guān)區(qū)域進(jìn)行描繪,存在主觀性,但MRI的可信程度高,觀察者內(nèi)和觀察者間的測(cè)量一致度較高,對(duì)于急慢性下腰痛有著更高的靈敏度[5]。

    CSA可分為總CSA(筋膜內(nèi)的全部肌肉面積,包括脂肪組織)、功能性CSA(不包括肌內(nèi)脂肪的純肌肉面積)和脂肪CSA(肌肉內(nèi)脂肪面積)等。CSA的測(cè)量方法多樣,主要體現(xiàn)在測(cè)量層面的位置和數(shù)量的不同。據(jù)報(bào)道[5],一些研究者從單個(gè)椎體層面測(cè)量CSA,測(cè)量的位置有椎間盤(pán)的中部、椎板的中部、上/下終板和椎體中央等,測(cè)量方法無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。所以在健康人群和患有下腰痛的人群中,很難通過(guò)調(diào)整性別和年齡來(lái)確定正常多裂肌CSA范圍。為了減少個(gè)體間差異,有研究[5,12]采用多裂肌CSA與對(duì)應(yīng)椎體面積的比值,即相對(duì)橫截面積(RCSA)來(lái)評(píng)估多裂肌功能狀態(tài)。但肌肉可以被脂肪組織和纖維組織所替代,故僅通過(guò)CSA不能較好地評(píng)估多裂肌萎縮。有研究[6,12-13]發(fā)現(xiàn),多裂肌脂肪浸潤(rùn)程度與腰椎退行性疾病關(guān)系更為密切,脂肪浸潤(rùn)相對(duì)于CSA可以更好地反映肌肉的萎縮程度和功能狀態(tài)。

    Lee等[14]認(rèn)為,肌肉的平均密度隨著脂肪含量的增加而降低,可以反映肌肉的脂肪含量。MRI可通過(guò)半定量或定量測(cè)量對(duì)脂肪浸潤(rùn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。在半定量測(cè)量上,Kjaer等[13]將脂肪浸潤(rùn)分為3級(jí):正常,< 10%;輕度,≥10%且≤50%;重度,> 50%。為了將半定量更為細(xì)化,Engelken等[15]將脂肪浸潤(rùn)分為5級(jí):0級(jí),正常肌肉;1級(jí),< 25%;2級(jí),≥25%且< 50%;3級(jí):≥50%且< 75%;4級(jí),≥75%。定量測(cè)量具有更好的適用性,主要有2個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)[5,12]:①脂肪CSA與總CSA的比值;②MRI脂肪信號(hào)強(qiáng)度。

    1.3 多裂肌萎縮相關(guān)機(jī)制

    與其他椎旁肌不同,多裂肌只受腰神經(jīng)背側(cè)內(nèi)側(cè)支的支配,且每個(gè)肌束僅由單一內(nèi)側(cè)支支配,分支間無(wú)交通,一旦受損容易發(fā)生失神經(jīng)改變[3]。Hodges等[16]在豬的模型實(shí)驗(yàn)中,將一側(cè)L3神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)支切斷,發(fā)現(xiàn)神經(jīng)支配的多裂肌CSA顯著減少,但對(duì)側(cè)多裂肌CSA并無(wú)顯著改變,且在組織染色的標(biāo)本中可見(jiàn)到增大的脂肪細(xì)胞簇。在腰椎椎間盤(pán)突出癥患者中,相對(duì)于健側(cè),患側(cè)多裂肌的脂肪浸潤(rùn)增加、CSA降低[17]。以上結(jié)果說(shuō)明,神經(jīng)根的壓迫與損傷是多裂肌萎縮的重要原因之一。

    Kjaer等[13]發(fā)現(xiàn)多裂肌的脂肪浸潤(rùn)更多地見(jiàn)于老年人,男性多裂肌CSA大于女性,但是女性多裂肌的脂肪浸潤(rùn)顯著高于男性,可能是由男女身體構(gòu)造差異所致。Urrutia等[12]對(duì)91例慢性下腰痛患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),年齡與多裂肌脂肪浸潤(rùn)中度相關(guān),提示年齡和性別會(huì)對(duì)多裂肌萎縮造成影響。

    慢性下腰痛患者往往缺乏腰部的功能煅煉,多裂肌活動(dòng)量大大減少,毛細(xì)血管反應(yīng)能力降低,肌肉血液供應(yīng)量不足,使得肌肉處于長(zhǎng)期的缺氧狀態(tài),同時(shí)肌糖元得不到充分利用,大量乳酸及各種代謝產(chǎn)物在肌肉內(nèi)堆積,進(jìn)而導(dǎo)致肌肉水腫,刺激神經(jīng)引起疼痛,長(zhǎng)期作用使肌肉逐漸消瘦及變性,最后被脂肪組織所替代,產(chǎn)生廢用性肌萎縮[7]。此外,有研究[18]發(fā)現(xiàn),在慢性下腰痛患者中,腰椎椎間盤(pán)退行性變與多裂肌的炎性失調(diào)相關(guān),并且高度脂肪浸潤(rùn)的炎性因子水平顯著高于低度脂肪浸潤(rùn),表明炎性反應(yīng)在多裂肌萎縮中起到重要作用。

    導(dǎo)致多裂肌萎縮的因素還有腰背神經(jīng)支綜合征[19],神經(jīng)反射性抑制[16]等。因此,多裂肌萎縮是多因素引起的,對(duì)多裂肌萎縮的防治應(yīng)從多方面考慮,才能獲得較好的臨床治療效果。

    2 多裂肌萎縮與腰椎退行性疾病

    2.1 腰椎椎間盤(pán)突出癥

    胡零三等[17]的研究發(fā)現(xiàn),在腰椎椎間盤(pán)突出癥患者中,患側(cè)多裂肌的脂肪浸潤(rùn)程度高于健側(cè)、CSA小于健側(cè);和健康組相比,患側(cè)多裂肌CSA也明顯減小、脂肪浸潤(rùn)程度增加。Zhao等[20]的研究也發(fā)現(xiàn),在腰椎椎間盤(pán)突出癥患者中,患側(cè)的Ⅰ、Ⅱ型肌纖維均小于健側(cè)。Franke等[21]對(duì)20例腰椎椎間盤(pán)突出癥患者病變椎間盤(pán)水平神經(jīng)支配的多裂肌區(qū)域進(jìn)行活檢,發(fā)現(xiàn)多裂肌神經(jīng)源性改變12例,非特異性肌病8例,神經(jīng)源性改變患者的神經(jīng)根癥狀持續(xù)時(shí)間為(10.75±7.9)個(gè)月,非特異性肌病患者為(4.37±3.9)個(gè)月,表明椎間盤(pán)突出引起神經(jīng)根癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),肌肉神經(jīng)源性改變的風(fēng)險(xiǎn)增加。故腰椎椎間盤(pán)突出對(duì)神經(jīng)造成的壓迫損傷,會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)所支配的多裂肌發(fā)生萎縮。

    2.2 腰椎滑脫癥

    程大為等[22]對(duì)88例單節(jié)段退行性腰椎滑脫患者資料進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)在不同節(jié)段,滑脫節(jié)段多裂肌的脂肪浸潤(rùn)程度明顯高于正常組,滑脫層面的多裂肌脂肪浸潤(rùn)程度顯著高于其他非滑脫層面,Ⅱ度滑脫的多裂肌脂肪浸潤(rùn)程度明顯高于Ⅰ度滑脫。崔曉偉[23]同樣也發(fā)現(xiàn)在退行性腰椎滑脫癥患者中,Ⅱ度滑脫患者中多裂肌脂肪浸潤(rùn)程度顯著高于Ⅰ度滑脫患者,多裂肌脂肪浸潤(rùn)程度和腰椎滑脫的嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性,隨著滑脫的進(jìn)展,多裂肌萎縮不斷加重。Wang等[24]對(duì)149例退行性腰椎滑脫患者進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)多裂肌脂肪浸潤(rùn)是促進(jìn)腰椎滑脫的一個(gè)重要因素,認(rèn)為多裂肌萎縮是退行性腰椎滑脫的一個(gè)重要原因。表明多裂肌萎縮與退行性腰椎滑脫可能互為影響。

    2.3 腰椎椎管狹窄癥

    Fortin等[25]對(duì)36例腰椎椎管狹窄癥患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)多裂肌脂肪浸潤(rùn)的增加、腰大肌RCSA的降低與患者的機(jī)體功能降低有關(guān)(更高的疼痛評(píng)分),但多裂肌的脂肪浸潤(rùn)程度與腰椎椎管狹窄程度和下腰痛持續(xù)時(shí)間無(wú)關(guān)。Wang等[26]也發(fā)現(xiàn),在腰椎椎管狹窄癥患者中,多裂肌功能性CSA的降低與脂肪浸潤(rùn)程度的增加可導(dǎo)致Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)增加,并且,多裂肌脂肪浸潤(rùn)程度可以更好地預(yù)測(cè)ODI。以上結(jié)果表明,腰椎椎管狹窄癥患者多裂肌萎縮可降低患者的功能狀態(tài)。

    2.4 脊柱后凸

    Kang等[27]對(duì)54例退行性腰椎后凸患者的椎旁肌進(jìn)行分析,與慢性下腰痛患者相比,腰椎后凸患者的多裂肌萎縮程度顯著高于慢性下腰痛患者,并且通過(guò)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),多裂肌CSA比其他椎旁肌CSA下降的更多,表明多裂肌的萎縮在腰椎后凸患者中更具有特異性。Xia等[28]對(duì)32例退行性脊柱后凸患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)L2以上的多裂肌可能主要維持腰椎的曲度,L2以下的多裂肌可能主要控制腰椎的旋轉(zhuǎn),多裂肌萎縮可能會(huì)加重胸腰椎后凸和矢狀面失衡,從而擾亂腰椎矢狀面平衡,揭示了多裂肌萎縮可能是促進(jìn)脊柱后凸發(fā)生、發(fā)展的重要因素。

    2.5 脊柱側(cè)凸

    Xie等[29]對(duì)65例成人退行性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)各節(jié)段凹側(cè)多裂肌脂肪浸潤(rùn)程度均顯著高于凸側(cè)。脊柱側(cè)凸導(dǎo)致兩側(cè)應(yīng)力不同,凸側(cè)的拉伸載荷大于凹側(cè)。在凹面,多裂肌中的脂肪含量增高被認(rèn)為是長(zhǎng)期不活動(dòng)的結(jié)果;在凸面,由于持續(xù)的牽張應(yīng)力,多裂肌處于長(zhǎng)期過(guò)度增殖狀態(tài),抑制了脂肪細(xì)胞的分化[30]。有研究[29]也發(fā)現(xiàn),多裂肌萎縮的不對(duì)稱(chēng)程度與腰椎Cobb角、椎體平移和頂椎旋轉(zhuǎn)呈正相關(guān),脊柱側(cè)凸Cobb角和頂椎旋轉(zhuǎn)度越大,凹側(cè)和凸側(cè)的機(jī)械負(fù)荷越不對(duì)稱(chēng),椎體側(cè)移也影響脊柱穩(wěn)定性,這兩點(diǎn)可能是多裂肌萎縮不對(duì)稱(chēng)程度加重的主要原因。他們的研究結(jié)論也得到了Tang等[31]的證實(shí)。生物力學(xué)研究[31]表明,凸側(cè)椎尖中線每偏離1 cm,多裂肌的負(fù)荷就增加1.5 kg/cm2,當(dāng)脊柱處于中立位置時(shí),多裂肌對(duì)節(jié)段穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)高達(dá)60%。Tang等[31]的研究還發(fā)現(xiàn),腰椎側(cè)凸的患者頂椎易出現(xiàn)在L2/L3和L3/L4節(jié)段,原因可能是多裂肌在維持L2和L4之間的穩(wěn)定性方面起著關(guān)鍵作用。與此同時(shí),Sun等[32]提出了頂椎對(duì)角線上的多裂肌可通過(guò)平行四邊形效應(yīng)對(duì)維持腰椎矢狀面的平衡起著重要作用。Yagi等[33]對(duì)60例成人退行性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),多裂肌CSA與腰椎排列也存在顯著相關(guān)性,多裂肌對(duì)腰椎冠狀面的平衡起到了重要作用。此外,Jun等[34]發(fā)現(xiàn),豎脊肌和多裂肌的脂肪浸潤(rùn)程度與腰椎前凸角丟失、胸椎后凸角降低、矢狀位垂直軸偏移的增加顯著相關(guān),豎脊肌和多裂肌的脂肪浸潤(rùn)程度與腰椎失衡之間存在正相關(guān)性。以上研究表明,多裂肌對(duì)腰椎矢狀面和冠狀面平衡的維持起著重要作用,而側(cè)凸的發(fā)生和進(jìn)展會(huì)對(duì)多裂肌的功能造成一定的破壞。

    總體而言,多數(shù)研究表明,腰椎退行性疾病會(huì)對(duì)多裂肌形態(tài)和功能造成影響,而多裂肌萎縮也會(huì)加重腰椎退行性變。由于多裂肌與腰椎穩(wěn)定性密切相關(guān),多裂肌良好的生理功能是減緩腰椎退行性變和獲得滿意預(yù)后的重要條件。

    3 多裂肌的保護(hù)與治療

    Kim等[35]對(duì)33例腰椎退行性疾病患者進(jìn)行為期8周的脊柱穩(wěn)定性訓(xùn)練,與訓(xùn)練前相比,下腰痛得到了顯著改善,且雙側(cè)多裂肌和腰大肌CSA明顯增大,腰部力量得到了加強(qiáng)。Welch等[36]對(duì)30例下腰痛患者進(jìn)行為期16周的漸進(jìn)式腰部阻力訓(xùn)練,訓(xùn)練后患者疼痛程度降低、腰部力量顯著提高,并且多裂肌的脂肪浸潤(rùn)程度顯著降低。此外,吳方超等[37]對(duì)腰椎椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行脊柱穩(wěn)定性訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)患側(cè)多裂肌的表面肌電中位頻率值較治療前提高,與健側(cè)相比無(wú)明顯差異,疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分和日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分也較訓(xùn)練前顯著改善。以上結(jié)果表明,腰部肌肉訓(xùn)練可減輕患者下腰痛癥狀、減少多裂肌萎縮,改善多裂肌的耐疲勞性和雙側(cè)多裂肌功能的不平衡性。

    多裂肌萎縮是腰椎后路手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥,其主要機(jī)制以缺血和失神經(jīng)支配為主[38-39]。在傳統(tǒng)的腰椎后路開(kāi)放手術(shù)中,為了更好地暴露手術(shù)視野,一般切口較大,術(shù)中廣泛剝離牽拉椎旁肌,對(duì)肌肉組織造成嚴(yán)重且廣泛的電灼傷、切割傷、牽拉傷及失神經(jīng)性損傷,且對(duì)其血運(yùn)造成嚴(yán)重破壞,手術(shù)本身也對(duì)后方骨性-韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)造成破壞,這些情況均可導(dǎo)致多裂肌萎縮[40]。因此,如何在腰椎后路手術(shù)中保護(hù)多裂肌,減少對(duì)椎旁肌的損傷也成為臨床中關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。

    庫(kù)瓦提等[41]比較經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)與微創(chuàng)TLIF(MIS-TLIF)術(shù)中對(duì)多裂肌的影響發(fā)現(xiàn),MIS-TLIF術(shù)后患者的VAS評(píng)分與ODI均顯著優(yōu)于TLIF患者,多裂肌萎縮程度也顯著低于TLIF患者,該研究結(jié)果也得到了牟海頻等[40]的證實(shí)。陳宣煌等[39]通過(guò)比較小切口椎旁肌間隙入路和傳統(tǒng)開(kāi)放腰椎后路融合術(shù)發(fā)現(xiàn),小切口椎旁肌間隙入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后VAS評(píng)分、ODI、多裂肌CSA和脂肪浸潤(rùn)的影像學(xué)參數(shù)都顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放組。MIS-TLIF和小切口椎旁肌間隙入路等微創(chuàng)手術(shù)方式,避免了大范圍剝離和牽拉多裂肌,對(duì)肌肉的血供破壞較少,并且減少了對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞,在一定程度上減少了對(duì)多裂肌支配神經(jīng)的損傷。此外,有文獻(xiàn)[42]報(bào)道,椎旁肌對(duì)腰椎融合術(shù)后腰椎整體的穩(wěn)定性具有重要的作用,椎旁肌CSA減小以及脂肪浸潤(rùn)程度增加可能是導(dǎo)致術(shù)后鄰椎病發(fā)生的重要因素,其中以多裂肌萎縮的影響最為明顯。

    因此,科學(xué)的腰部鍛煉和合理的手術(shù)方式對(duì)減少多裂肌萎縮,改善患者下腰痛等臨床癥狀具有重要意義。

    4 總結(jié)與展望

    多裂肌作為腰椎穩(wěn)定性的重要來(lái)源,其影像學(xué)評(píng)價(jià)體系不一致,不同的研究結(jié)果難以比較,所以影像學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)以肌肉功能及臨床適用性為主,建立統(tǒng)一客觀的影像學(xué)評(píng)價(jià)體系。多裂肌萎縮機(jī)制是多方面的,并且與腰椎退行性疾病關(guān)系密切,對(duì)其萎縮的改善應(yīng)從多方面考慮,才能獲得較好的臨床治療效果。腰椎手術(shù)會(huì)對(duì)多裂肌造成損傷,選擇合適的手術(shù)方式對(duì)多裂肌進(jìn)行保護(hù)顯得更為重要;同時(shí),腰背部肌肉鍛煉在一定程度上可減少多裂肌的萎縮,緩解疼痛,可作為下腰痛臨床治療的一部分。此外,由于多裂肌與腰椎在解剖和功能上密切相關(guān),未來(lái)需要更多的臨床研究來(lái)探討多裂肌萎縮與個(gè)體、手術(shù)和退行性腰椎疾病的關(guān)系,為臨床更好地治療下腰痛提供依據(jù)和指導(dǎo)。

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