經(jīng)腋窩單孔腔鏡乳房縮小上提固定術(shù)1例報(bào)告

張 春

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院乳腺外科，北京 102206)

乳房下垂主要表現(xiàn)為乳頭乳暈復(fù)合體位置的下降、乳房實(shí)質(zhì)組織的下移及皮膚松弛。乳房下垂常與乳房肥大伴隨。乳房縮小上提固定術(shù)是臨床上最主要的矯正方式。乳房巨大或者下垂可以通過(guò)各種開(kāi)放手術(shù)方式矯形[1]。然而，開(kāi)放乳房縮小上提手術(shù)會(huì)不同程度給乳房留下正面瘢痕，損傷乳頭乳暈的血運(yùn)，造成乳頭感覺(jué)障礙和哺乳困難等問(wèn)題。本文報(bào)道1例經(jīng)腋窩頂部單切口腔鏡手術(shù)雙側(cè)乳房縮小和上提，規(guī)避了上述問(wèn)題，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本例37歲，身高158 cm，體重53.5 kg，BMI 21.4。2019年12月因乳房下垂要求整形入院。患者常年乳房下垂，哺乳后加重。站立位乳房測(cè)量，乳暈上緣低于乳房下皺襞，乳房下極超過(guò)下皺襞約7 cm，乳頭幾乎位于乳房最下，乳房重度下垂(圖1)[2]。術(shù)前常規(guī)病史問(wèn)詢、既往史采集、體格檢查，行常規(guī)血液檢查及乳腺超聲、鉬靶X線、增強(qiáng)MRI檢查，均未提示明顯異常。術(shù)前與患者多次溝通，患者拒絕開(kāi)放手術(shù)，強(qiáng)烈要求縮小乳房并上提，決定行經(jīng)腋窩頂部單切口腔鏡下雙側(cè)乳房上提并縮小術(shù)。

術(shù)前站立位劃線：沿乳頭乳暈水平線在側(cè)胸壁畫(huà)出原乳頭乳暈位置(圖2)。新的乳頭乳暈設(shè)計(jì)在乳房下皺襞以上約1 cm，測(cè)量新舊乳頭位置距離為7 cm。保證乳暈下緣在乳房下皺襞上。并沿水平線在側(cè)胸壁上標(biāo)識(shí)出新的乳頭乳暈位置。在側(cè)胸壁測(cè)量原乳頭乳暈和新乳頭乳暈的距離為7 cm，作為術(shù)中乳房需要提升的距離指引。

術(shù)前剪除雙側(cè)腋毛。術(shù)前30分鐘使用靜脈抗生素一次。選擇可以抬高上半部身體的手術(shù)床。

全身麻醉。使用腹腔鏡常規(guī)器械。平臥位，雙上肢外展90°并適當(dāng)固定。右腋窩頂部切口長(zhǎng)約3 cm(圖3的A線)，切開(kāi)皮膚皮下，游離到達(dá)胸大肌邊緣，由此進(jìn)入乳腺后間隙，充入CO2，建立手術(shù)空間。內(nèi)鏡(德國(guó)STORZ 26003AA，30°前斜視鏡，10 mm)直視將乳腺后間隙全部游離開(kāi)。CO2壓力8 mm Hg，將乳房撐起，手術(shù)野即可充分顯露。乳腺后間隙游離范圍相當(dāng)于乳房的邊界，注意保留乳內(nèi)動(dòng)脈穿支?？吹芥i骨下韌帶，距離鎖骨下韌帶足側(cè)約3 cm，從乳腺后間隙將乳腺腺體切開(kāi)，直達(dá)皮下脂肪層(沿圖3中C1切開(kāi))。緊貼乳腺腺體行皮下與腺體之間廣泛游離，在皮膚側(cè)盡可能保留較多皮下脂肪。預(yù)計(jì)游離范圍上界鎖骨下，內(nèi)界接近胸骨旁，外界腋前線，下界至乳暈頭側(cè)側(cè)邊緣。距離上述腺體切開(kāi)處足側(cè)5～7 cm(術(shù)前測(cè)量的乳房準(zhǔn)備上提距離)，再次做腺體切開(kāi)(沿圖3中C2切開(kāi))，切除兩條切開(kāi)線之間的腺體。鎖骨下韌帶和乳腺腺體斷端用2-0魚(yú)骨線連續(xù)對(duì)端縫合?？p合過(guò)程中，間斷用手術(shù)床抬起患者上半身，觀察乳房外形。沖洗止血，置負(fù)壓引流，縫合腋窩切口。同法完成左側(cè)手術(shù)。手術(shù)時(shí)間5 h 10 min(右側(cè)3.5 h，左側(cè)1.5 h)，出血30 ml。術(shù)后繃帶加壓固定2周。術(shù)后繼續(xù)使用靜脈抗生素3天，術(shù)后第3天引流量<20 ml/24 h，拔除引流管出院。體溫一直正常，局部無(wú)紅腫。術(shù)后2周拆線，切口愈合良好，患者對(duì)乳房外觀滿意(圖4)，乳頭乳暈區(qū)域感覺(jué)正常。術(shù)后繼續(xù)戴普通托舉胸罩3個(gè)月，使術(shù)后上提位置得到保證。

術(shù)后1年隨訪(圖5、6)，乳房位置無(wú)改變，下垂無(wú)復(fù)發(fā)，乳頭乳暈外觀和術(shù)前相同，乳頭乳暈及皮膚感覺(jué)和術(shù)前相同，無(wú)異常隆起和凹陷，乳房隨體位改變活動(dòng)正常。

依據(jù)BREAST-Q Version 2.0乳房縮小上提評(píng)分表(中文版)評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1[3]。

表1 BREAST-Q重建評(píng)分

2 討論

乳房縮小上提術(shù)已經(jīng)歷百余年，產(chǎn)生了各種手術(shù)方法，如倒T切口法、垂直切口法和雙環(huán)法，以及下蒂法、內(nèi)上蒂法和垂直雙蒂法。各方法都有各自優(yōu)勢(shì)，但均為開(kāi)放手術(shù)，存4個(gè)問(wèn)題難以解決：第一，切口瘢痕影響美觀；第二，可能造成乳頭乳暈血運(yùn)問(wèn)題；第三，對(duì)乳頭乳暈感覺(jué)功能的負(fù)面影響難以消除；第四，對(duì)哺乳功能有負(fù)面影響。

McKissock等[4]報(bào)道垂直切口和環(huán)乳暈切口技術(shù)通過(guò)切除乳暈周邊及垂直方向皮膚，將乳腺組織與胸大肌筋膜縫合懸吊，以及結(jié)合吸脂技術(shù)等方法，以解決下皺襞長(zhǎng)瘢痕問(wèn)題，但依然給正面留下明顯瘢痕。為了保護(hù)乳頭乳暈血運(yùn)，Hall-Findlay等[5]強(qiáng)調(diào)保護(hù)胸廓外側(cè)動(dòng)脈分支和其他次要?jiǎng)用}的來(lái)源血管。Zheng等[6]建議在乳房縮小術(shù)前采用CT動(dòng)脈成像技術(shù)檢查乳頭乳暈供血血管的來(lái)源。但是美容和血運(yùn)之間的平衡很難掌握。開(kāi)放乳房縮小術(shù)很難保證乳頭乳暈感覺(jué)。Schratt等[7]對(duì)33例上蒂法乳房縮小術(shù)隨訪10年，觀察到乳頭乳暈下部和外側(cè)區(qū)域感覺(jué)減退。進(jìn)一步研究證實(shí)是因?yàn)樾g(shù)中切斷了供應(yīng)乳頭乳暈感覺(jué)的大部分外側(cè)皮神經(jīng)所致[8]。在生育期行乳房縮小術(shù)后能否哺乳明顯與手術(shù)有關(guān)。由于乳房縮小術(shù)后分娩者較少，并且部分患者分娩后直接放棄哺乳，所以相關(guān)臨床研究有限。Kraut等[9]對(duì)51項(xiàng)研究進(jìn)行分析，包括31項(xiàng)不同的乳房縮小技術(shù)。研究中母乳喂養(yǎng)成功的百分比變化很大。保存乳頭乳暈復(fù)合體到胸壁(乳暈下實(shí)質(zhì))的實(shí)質(zhì)柱是母乳喂養(yǎng)成功關(guān)鍵。未保存實(shí)質(zhì)柱的母乳喂養(yǎng)成功率中位數(shù)為4%，而部分保存技術(shù)的母乳喂養(yǎng)成功率為75%，完全保存技術(shù)的母乳喂養(yǎng)成功率為100%。因此，術(shù)中保留較為完整的乳頭乳暈神經(jīng)血管，并最大程度保留乳暈下腺體組織和導(dǎo)管小葉，對(duì)保留乳房泌乳功能有重要作用?？傊?，乳房縮小術(shù)經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，目前手術(shù)方法種類(lèi)繁多，但均存在上述缺點(diǎn)，在如何選擇切口以減輕術(shù)后瘢痕，如何保留乳頭乳暈的血運(yùn)、感覺(jué)和乳房的泌乳功能，如何重塑剩余腺體使乳房外形長(zhǎng)期保持更自然的狀態(tài)、避免下垂復(fù)發(fā)等，仍是需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

本例無(wú)巨乳，但要求縮小并上提乳房，遂行經(jīng)腋窩頂部單切口腔鏡雙側(cè)乳房部分切除上提并縮小術(shù)，可以通過(guò)腔鏡手術(shù)設(shè)計(jì)基本避免上述傳統(tǒng)開(kāi)放的乳房縮小術(shù)和乳房提升手術(shù)4個(gè)方面的缺陷：第一，切口瘢痕隱藏在腋窩頂部，避免乳房切口；第二，乳房上提入路在乳腺后方，避免損傷乳頭乳暈皮下血管網(wǎng)，并能利用腔鏡下手術(shù)視野放大的優(yōu)勢(shì)有效保護(hù)乳房深部血管系統(tǒng)；第三，操作在乳房后間隙，可以避免對(duì)第4肋間的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支深支的影響(該例術(shù)后1年乳頭乳暈區(qū)域感覺(jué)正常)；第四，保留乳暈下腺體實(shí)質(zhì)，理論上對(duì)術(shù)后哺乳功能有較好的保護(hù)(此例患者沒(méi)有再生育的計(jì)劃)。

該手術(shù)需要進(jìn)一步改進(jìn)：第一，術(shù)后2周乳房皮膚有較深的皺褶?；仡櫴中g(shù)錄像和術(shù)后過(guò)程，皮下游離范圍小，皮膚沒(méi)有更大的空間延展，遂形成了較深的皺褶，術(shù)后用不可伸縮的布帶行疊瓦狀壓迫包扎，更固定了這一皺褶。雖然患者表示很滿意，但我們希望下一例皮膚皺褶更加細(xì)微和自然。應(yīng)在乳暈以上到鎖骨下部分做更廣泛的皮下游離，術(shù)后加壓包扎均勻，可能會(huì)取得更好的美容效果。第二，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。因?yàn)樾g(shù)前對(duì)手術(shù)估計(jì)不足，右側(cè)乳房手術(shù)結(jié)束后更加明確了手術(shù)方法，從而左側(cè)手術(shù)時(shí)間大大縮短。第三，該手術(shù)的并發(fā)癥等還需要更多病例積累和長(zhǎng)期隨訪才能說(shuō)明。目前隨訪1年余，獲得結(jié)果基本滿意，皮膚平整，并且術(shù)后沒(méi)有下垂復(fù)發(fā)。第三，開(kāi)放乳房縮小上提術(shù)還會(huì)對(duì)乳腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行重新塑形，以達(dá)到乳房“豐滿”的效果。目前腔鏡手術(shù)只是將乳頭乳暈進(jìn)行上提，缺少對(duì)乳房外觀的再塑形，尚未達(dá)到開(kāi)放手術(shù)重塑乳房的目的，有待未來(lái)進(jìn)一步提升改進(jìn)。第四，該患者乳頭乳暈下垂，該技術(shù)有一定程度改善。但單純腺體性下垂而乳頭位置下降不明顯的患者，應(yīng)用本例方法效果可能不理想，或者需要改變手術(shù)方案。第五，該患者皮膚彈性較好，皮膚攣縮效應(yīng)消平了皺褶，如果患者皮膚彈性較差，效果可能欠佳。

本例為腔鏡乳房縮小術(shù)首次探討，手術(shù)技術(shù)及設(shè)計(jì)還需要進(jìn)一步的提升。該術(shù)式的具體適應(yīng)證是否廣泛，仍需后續(xù)臨床數(shù)據(jù)支持。