腎盂輸尿管聯(lián)合懸吊法與傳統(tǒng)腎盂懸吊法腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻的比較*

顧紹棟 周亞軍 羅 洪 王瑛珣 陸如綱

(連云港市第一人民醫(yī)院 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒外科，連云港 222061)

腎盂積水是小兒泌尿外科的常見疾病，其中腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是小兒腎盂積水最常見的原因。小兒UPJO約占產(chǎn)前腎積水的一半，活產(chǎn)嬰兒的發(fā)病率為1/2000[1～3]。腹腔鏡手術(shù)治療小兒腎盂積水已有多年的歷史，但是相對(duì)于開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)目前仍需要較長的學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)時(shí)間[4～6]，小兒腹腔空間狹小，腹腔鏡腎盂成形手術(shù)更有挑戰(zhàn)性。腎盂、輸尿管是腹膜后器官，術(shù)中需要反復(fù)提拉到腹膜前完成操作，術(shù)中恰當(dāng)?shù)膽业?，?duì)手術(shù)視野暴露有著重要的意義。2017年開始我們對(duì)懸吊方法進(jìn)行改良[7]，采用腎盂輸尿管聯(lián)合懸吊法腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)治療UPJO引起的小兒腎盂積水，該方法能夠明顯改善術(shù)野的暴露，縮短手術(shù)時(shí)間，幫助更快捷地完成手術(shù)。2017年12月～2021年2月我們采用前瞻性研究對(duì)100例腎盂輸尿管聯(lián)合懸吊法腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)(觀察組)，與同期同一術(shù)者開展的100例單線腎盂懸吊法腹腔鏡腎盂成形術(shù)(對(duì)照組)進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)連云港市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：KY-20160713002)，患者家屬簽署知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行泌尿系彩色多普勒超聲、磁共振檢查明確診斷為UPJO引起的腎積水；②術(shù)前核素掃描提示分腎功能>10%；③腎積水中度及以上；④單側(cè)；⑤排除其他原因如泌尿系結(jié)石、后尿道瓣膜等引起的腎積水；⑥無重大基礎(chǔ)疾病及外科疾病。住院號(hào)尾號(hào)單號(hào)為觀察組，采用腎盂輸尿管聯(lián)合懸吊法；住院號(hào)尾號(hào)雙號(hào)(包括0)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)腎盂懸吊法。本研究200例，男172例，女28例。年齡4～160個(gè)月，中位數(shù)58.5月。106例因腹痛就診(3例因腹痛無意中觸摸到腹部包塊，伴嘔吐12例)，76例出生前發(fā)現(xiàn)存在腎盂積水，隨診過程中加重，18例因其他原因體檢發(fā)現(xiàn)UPJO。入院后均行B超、增強(qiáng)CT檢查，均明確診斷為UPJO伴中重度腎盂積水。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。取側(cè)臥位，腹壁靠近床邊，患側(cè)朝上，并向背側(cè)傾斜約75°，用一次性貼膜保護(hù)皮膚后用膠帶將病人固定于病床上以防止術(shù)中墜床(圖1)。建立CO2氣腹，壓力8～12 mm Hg(可根據(jù)年齡、體重調(diào)整，常規(guī)為10 mm Hg)。取臍環(huán)上緣以及其上下35 cm處，做0.5 cm小切口，置入5 mm trocar。自臍部trocar放入30°觀察鏡，自另外2個(gè)trocar放入操作鉗。右側(cè)從側(cè)腹膜打開尋找腎盂輸尿管交界處，左側(cè)從腸系膜打開尋找腎盂輸尿管交界處。暴露腎盂輸尿管交界處。

觀察組：用2-0 prolene腎盂輸尿管聯(lián)合懸吊法行腎盂輸尿管成形術(shù)。進(jìn)針位置選擇為腋前線，腎盂輸尿管交界處皮膚投影偏上2～3 cm，兩針間距3～4 cm。輸尿管腎盂的懸吊位置選擇：第1針，輸尿管外側(cè)距離UPJ約2 cm，腎盂外側(cè)距離UPJ約1 cm；第2針，腎盂內(nèi)側(cè)距離UPJ約2 cm。若腎盂巨大，擬作裁剪，則腎盂的進(jìn)針點(diǎn)相應(yīng)上移到裁剪處。完成腎盂輸尿管聯(lián)合懸吊后，在距離懸吊線約0.5 cm處進(jìn)行裁剪離斷腎盂，以留出縫合需要的組織間隙。縱向劈開輸尿管至距離下端懸吊線約0.5 cm(圖2，3)，腎盂輸尿管連接部與輸尿管之間不完全離斷，留出少許組織做牽引用。用5-0可吸收線先完成吻合口后壁的吻合。氣腹針穿刺腹壁，經(jīng)氣腹針將雙J管送入腹腔，自吻合口置入雙J管，一端置于膀胱內(nèi)，另一端置于腎盂內(nèi)。5-0可吸收縫線連續(xù)吻合輸尿管前壁。接近縫合完畢時(shí)完全離斷腎盂輸尿管連接部。清理腹腔，縫合切口。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)腎盂懸吊法對(duì)腎盂輸尿管連接部的腎盂進(jìn)行懸吊以輔助暴露，裁剪時(shí)保持腎盂輸尿管的連續(xù)性，在腎盂輸尿管吻合接近結(jié)束時(shí)離斷腎盂輸尿管交界處。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、手術(shù)開始至懸吊結(jié)束時(shí)間、裁剪縫合腎盂輸尿管時(shí)間、留置雙J管時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥[8][吻合口尿外滲：尿液滲漏積聚在腎周，引起發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀；吻合口狹窄：術(shù)后B超檢查示腎盂積水持續(xù)加重，伴有腹痛等癥狀；腸粘連：隨訪期間非炎癥性的機(jī)械性腸梗阻，腹部X線片示液氣平同時(shí)伴有腹脹、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)等；腸梗阻：術(shù)后短期發(fā)生麻痹性腸梗阻，出現(xiàn)腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便癥狀；尿路感染：尿常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)量異常；尿路結(jié)石：術(shù)后B超檢查示尿路結(jié)石；切口疝：術(shù)后切口裂開，腹腔內(nèi)容物疝出；吻合口狹窄：B超檢查腎盂前后徑(anteroposterior diameter,APD)較術(shù)前減小為改善，積水改善或消失視為有效，APD值較術(shù)前增加為積水加重，積水加重視為吻合口狹窄]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、裁剪縫合時(shí)間和留置雙J管操作時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，見表2。2組術(shù)后并發(fā)癥包括尿路感染、尿路結(jié)石、術(shù)后切口疝、吻合口狹窄、吻合口尿外滲等無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表2 2組觀察指標(biāo)比較 min

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組：小兒切口疝1例，1個(gè)月后自愈；尿路感染1例，考慮與術(shù)后留置雙J管相關(guān)，拔除導(dǎo)管后，癥狀消失，經(jīng)口服抗生素后，尿常規(guī)檢查轉(zhuǎn)為正常；腎內(nèi)小結(jié)石(直徑3 mm)1例，無癥狀，門診隨訪中。對(duì)照組：小兒切口疝1例，麻醉后回納疝內(nèi)容物，再次縫合切口；吻合口尿外滲1例，留置引流管3周后自愈；吻合口狹窄1例，經(jīng)膀胱再次置入雙J管，術(shù)后半年拔管，癥狀消失；尿路感染1例，考慮與術(shù)后留置雙J管相關(guān)，拔除導(dǎo)管后，癥狀消失，經(jīng)口服抗生素治療后，尿常規(guī)檢查正常；腎內(nèi)小結(jié)石(直徑3 mm)1例，患者無癥狀，門診隨訪中。

200例隨訪3～12個(gè)月，平均10.6月。觀察組95例腎盂積水改善，5例完全消失。對(duì)照組96例腎盂積水改善，3例完全消失，1例吻合口狹窄導(dǎo)致積水加重，二次手術(shù)處理。

3 討論

3.1 小兒腎盂積水腹腔鏡手術(shù)的現(xiàn)狀

腹腔鏡手術(shù)治療小兒腎盂積水已有很多報(bào)道，手術(shù)成功率和效果方面已基本等同于開放手術(shù)。在術(shù)后康復(fù)和疼痛方面，腹腔鏡手術(shù)存在一定的優(yōu)勢[9，10]。由于對(duì)外科醫(yī)生的腹腔鏡操作基礎(chǔ)和硬件設(shè)備要求較高，目前腹腔鏡手術(shù)時(shí)間仍較傳統(tǒng)手術(shù)長，學(xué)習(xí)曲線時(shí)間也較長[10，11]。小兒腹腔空間狹小，術(shù)中游離、暴露腎盂輸尿管明顯比成人困難，給小兒腹腔鏡手術(shù)的開展增加挑戰(zhàn)性。

3.2 改良腹腔鏡下腎盂輸尿管聯(lián)合懸吊法

腎盂輸尿管為腹膜后器官，腹腔鏡手術(shù)需要反復(fù)將腎盂輸尿管組織提到腹膜前進(jìn)行操作，適當(dāng)?shù)貞业跫夹g(shù)對(duì)手術(shù)的順利完成至關(guān)重要。對(duì)照組的懸吊方法1996年Tan等[12]報(bào)道，目前仍在廣泛應(yīng)用。為將腹膜后腎盂輸尿管更好地暴露于術(shù)者的視野，學(xué)者們一直在探索更好的懸吊方式[13～15]。

在此基礎(chǔ)上我們對(duì)懸吊技術(shù)進(jìn)行改良。即在腎盂輸尿管裁剪前將腎盂與輸尿管的最低點(diǎn)進(jìn)行聯(lián)合懸吊，通過2根懸吊線初步固定吻合口的位置，后續(xù)手術(shù)過程中在懸吊狀態(tài)下完成，懸吊后的腎盂和輸尿管之間不存在張力，提供更好的固定和視野暴露效果，沿懸吊線進(jìn)行裁剪操作，可幫助減少操作步驟，縮短手術(shù)時(shí)間。良好的暴露可以減少術(shù)中對(duì)腸系膜及后腹膜的反復(fù)刺激，為初學(xué)者減少可能發(fā)生錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)。

為方便操作，我們的方法與Ludwikowski等[15]方法的不同之處：先縫合完吻合口后壁再置入雙J管，因?yàn)樘崆爸萌腚pJ管會(huì)對(duì)縫合造成干擾，而后放入雙J管并不增加手術(shù)時(shí)間和難度。腎盂輸尿管聯(lián)合懸吊后，帶有張力的腎盂輸尿管穩(wěn)定地暴露于術(shù)野，不用擔(dān)心找不到輸尿管開口，裁剪縫合等操作也更為方便。對(duì)于較大的腎盂積水，該方法的優(yōu)勢在于懸吊線可以為裁剪計(jì)劃和裁剪過程提供標(biāo)記，防止裁剪過程對(duì)位偏離。

3.3 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

本研究結(jié)果顯示腎盂輸尿管聯(lián)合懸吊法腎盂成形術(shù)明顯節(jié)省手術(shù)時(shí)間。雖然裁剪縫合前腎盂輸尿管聯(lián)合懸吊法需要增加1針懸吊的步驟，但對(duì)于裁剪縫合前的手術(shù)用時(shí)，此步驟的用時(shí)微不足道。在之后的手術(shù)步驟中，腎盂輸尿管聯(lián)合懸吊法裁剪縫合腎盂輸尿管和置入雙J管時(shí)間較傳統(tǒng)腎盂懸吊法明顯縮短(P<0.05)。究其原因是腎盂輸尿管聯(lián)合懸吊法為手術(shù)提供更加清晰和穩(wěn)固的視野，為裁剪縫合和雙J管的置入提供便利。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①在學(xué)習(xí)曲線內(nèi)建議放置引流管，在進(jìn)入學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期之后，對(duì)縫合確有把握我們建議可以不放置引流管，不放置引流管可以減少切口疝[16]、腸粘連等發(fā)生機(jī)會(huì)，加速康復(fù)。如果擔(dān)心尿外滲或出血風(fēng)險(xiǎn)大，仍需要留置引流管，推薦采用改良的Blake引流管技術(shù)[17]，引流管末端剪成2個(gè)“U”型缺口替代原來的側(cè)孔。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，該引流方法效果良好，拔管容易，不會(huì)夾帶結(jié)締組織或者大網(wǎng)膜等。②由于小兒腹壁薄弱，我們建議對(duì)放置trocar切口進(jìn)行縫合，以防止切口疝的發(fā)生。Tanaka等[18]研究表明年齡越小，小兒腹腔鏡手術(shù)越容易發(fā)生切口疝，建議對(duì)切口進(jìn)行嚴(yán)密縫合。本研究2例術(shù)后切口疝，1例發(fā)生于臍上方切口，1例發(fā)生在臍部切口。臍上疝出的網(wǎng)膜組織位于皮下，皮膚切口愈合良好，術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)切口下柔軟包塊，擬1個(gè)月后拔除雙J管時(shí)進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)，但術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)已自愈，未予治療。1例臍部切口疝，發(fā)生于術(shù)后第4天，切口裂開，患兒哭鬧，無法回納疝出的網(wǎng)膜，全身麻醉下行疝復(fù)位以及切口縫合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。③經(jīng)腸系膜還是側(cè)腹膜切開尋找腎盂輸尿管交界處可根據(jù)實(shí)際情況靈活選擇，對(duì)嚴(yán)重腎積水患兒，可以經(jīng)皮穿刺抽出部分積水以獲得更大的空間和更好的視野。

輸尿管有較強(qiáng)的韌性，在輸尿管的懸吊過程中，觀察組無一例發(fā)生輸尿管撕裂，我們建議懸吊時(shí)穿透輸尿管肌層縫合，以避免可能的撕脫?？p線抽出后輸尿管腎盂縫針處可快速自行愈合，目前尚未發(fā)現(xiàn)因聯(lián)合懸吊而增加并發(fā)癥發(fā)生率的證據(jù)。

關(guān)于術(shù)中引流，學(xué)者們也在不斷探索當(dāng)中[19]。雙J管內(nèi)引流是常用的較為理想的引流方式，該方法創(chuàng)傷小，患者痛苦小，但仍然存在一些弊端，如引發(fā)尿路感染、需要2次麻醉花費(fèi)更高等[20]。2組2例尿路感染均考慮與導(dǎo)管有關(guān)，特點(diǎn)為：留置導(dǎo)尿后，體溫很快恢復(fù)正常，拔除尿管后再次發(fā)熱，尿液及導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，拔除雙J管后不再發(fā)熱，抗感染治療后尿液檢查正常，出院后隨訪尿路感染也未再反復(fù)。置管期間導(dǎo)管表面生物膜的形成將使感染控制變得極其困難[21]，所以在確定無吻合口漏、吻合口狹窄的情況下是否進(jìn)一步縮短拔管時(shí)間，值得進(jìn)一步研究。

小兒UPJO由于引流不暢容易并發(fā)腎結(jié)石，發(fā)生率可達(dá)20%[22]。本研究2組術(shù)后發(fā)生腎盞小結(jié)石，考慮可能與術(shù)中導(dǎo)管刺激、器械損傷、血塊殘留、尿路感染等有關(guān)。故術(shù)中需盡可能動(dòng)作輕柔，減少不必要的操作，注意清除腎盂腎盞內(nèi)殘留物。術(shù)后無癥狀小結(jié)石我們建議門診隨診，定期復(fù)查即可，隨著梗阻的解除，結(jié)石有自行排出的可能性。

Braga等[23]認(rèn)為手術(shù)損傷而引起的過度炎癥反應(yīng)以及引流管置入引發(fā)的水腫，是術(shù)后梗阻的主要原因，但只要度過水腫期，梗阻大部分可自行緩解。年齡越大越容易發(fā)生吻合口狹窄[24]。對(duì)照組1例吻合口狹窄為10歲大齡兒童，再次置入雙J管內(nèi)引流，幫助患兒安全度過術(shù)后吻合口水腫期，半年后拔管，癥狀消失。

對(duì)照組1例術(shù)后吻合口尿外滲，引流通暢的情況下3周自愈。術(shù)后尿外滲一般1周后可自愈[25]，可能與術(shù)中是否嚴(yán)密地縫合，術(shù)后的愈合能力，活動(dòng)量等多因素有關(guān)。

盡管腹腔鏡技術(shù)和機(jī)器人輔助技術(shù)在不斷地進(jìn)步[26,27]，但都沒有徹底解決手術(shù)暴露問題。目前的機(jī)器人技術(shù)是在腹腔鏡的基礎(chǔ)上增加更靈活的手臂(功能更多的抓鉗)，但價(jià)格昂貴，也沒有針對(duì)小兒設(shè)計(jì)的機(jī)器人設(shè)備，短期內(nèi)無法普及。因此，腹腔鏡腎盂成形術(shù)中的懸吊技巧仍然是非常重要的。小兒的腹腔空間狹小，該聯(lián)合懸吊技術(shù)可以很好地固定隨時(shí)可能縮回腹膜后的腎盂、輸尿管，盡可能地暴露術(shù)野，同時(shí)懸吊線可以為裁剪腎盂提供標(biāo)記。