個(gè)案管理模式對(duì)行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)病人尿控能力及自我護(hù)理能力的影響

前列腺癌是男性較為多見(jiàn)的惡性腫瘤之一。由于年齡的增長(zhǎng)和篩查力度的加大，前列腺癌病人在臨床診治中也逐漸呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，前列腺癌的治療措施也出現(xiàn)了相關(guān)的改變。目前，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但是也有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。尿失禁是影響前列腺癌病人術(shù)后生活品質(zhì)的重要因素之一，其發(fā)生率為7%～11%

，由于手術(shù)的部位及尿失禁問(wèn)題的困擾常使病人感到尷尬與羞辱，逐漸對(duì)生活失去信心。雖然術(shù)后1年內(nèi)尿失禁康復(fù)率很高

，但受病人的年齡、心理因素、家庭支持系統(tǒng)等因素的影響，短期內(nèi)病人的康復(fù)情況仍不樂(lè)觀。有研究顯示，通過(guò)規(guī)范的健康指導(dǎo)、膀胱功能及自我康復(fù)鍛煉等措施可以改善病人術(shù)后尿失禁的癥狀

。本研究通過(guò)在前列腺癌病人圍術(shù)期構(gòu)建個(gè)案管理模式，探討該模式在改善前列腺癌病人尿失禁情況及自我護(hù)理能力的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年4月—2019年2月我院泌尿外科收治的47例前列腺癌病人為對(duì)照組，2019年3月—2020年9月收治的41例前列腺癌病人為觀察組。對(duì)照組年齡55～79(63.12±3.14)歲；體質(zhì)指數(shù)：消瘦7例、正常36例、超重4例；前列腺體積(44.76±4.23)cm

；TMN分期：Ⅳ期1例、Ⅲ期7例、Ⅱ期24例、Ⅰ期15例。觀察組年齡52～85(67.06±4.21)歲；體質(zhì)指數(shù)：消瘦4例、正常33例、超重4例；前列腺體積(45.61±3.13)cm

；TMN分期：Ⅳ期1例、Ⅲ期4例、Ⅱ期20例、Ⅰ期16例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05),具有可比性。

傳統(tǒng)軌跡規(guī)劃算法大都建立在磨削基礎(chǔ)之上，并沒(méi)有充分發(fā)揮小工具頭拋光的特點(diǎn)。一般情況下，拋光磨頭的尺寸相對(duì)加工零件較小，且由于兩種軌跡本身固有的周期性，導(dǎo)致拋光后的表面易產(chǎn)生中、高頻誤差。此外，由于拋光軌跡過(guò)于規(guī)則，無(wú)法根據(jù)加工零件表面進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)致加工時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，加工效率低。因此，相關(guān)學(xué)者在以往軌跡規(guī)劃方法的基礎(chǔ)上，針對(duì)CCOS的軌跡規(guī)劃方法進(jìn)行了許多研究。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前飲食、活動(dòng)宣教、圍術(shù)期病情觀察、引流管護(hù)理及心理支持、康復(fù)指導(dǎo)、出院宣教，出院后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪。觀察組采用個(gè)案管理模式，具體如下：

19世紀(jì)中葉，統(tǒng)計(jì)學(xué)形成了兩個(gè)主要的學(xué)派，數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)派與社會(huì)統(tǒng)計(jì)學(xué)派．隨著概率論的成熟，為統(tǒng)計(jì)學(xué)的發(fā)展奠定了數(shù)學(xué)基礎(chǔ)．19世紀(jì)中葉，比利時(shí)的阿道夫·凱特勒（1796—1874）主張用自然科學(xué)的方法研究社會(huì)現(xiàn)象，把古典概率論引入了統(tǒng)計(jì)學(xué)，使得統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段．不過(guò)凱特勒將自然科學(xué)的觀點(diǎn)與方法機(jī)械套用到犯罪、道德等社會(huì)問(wèn)題，混淆了自然現(xiàn)象與社會(huì)現(xiàn)象之間的本質(zhì)區(qū)別．盡管如此，凱特勒把概率論引入統(tǒng)計(jì)學(xué)至少使得統(tǒng)計(jì)學(xué)在“政治算術(shù)”的“算術(shù)”方法基礎(chǔ)上往準(zhǔn)確化道路邁進(jìn)了一大步，他為后期數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的形成與發(fā)展奠定了基礎(chǔ)．

1.3.3 自我護(hù)理能力

①家庭指導(dǎo)：掌握病人日常飲食習(xí)慣，禁止吸煙、喝酒，盡量減少攝入刺激性食物。護(hù)理人員要引導(dǎo)病人不用為了避免尿失禁而控制飲水量，按時(shí)記錄排尿日記，內(nèi)容盡量詳細(xì)。鼓勵(lì)病人堅(jiān)持膀胱功能鍛煉，保證盆底肌訓(xùn)練的持久性及正確性

。②外出活動(dòng)指導(dǎo)：了解病人的居住環(huán)境，對(duì)衛(wèi)生間的配置和布局合理化，失禁期間盡量安排病人離衛(wèi)生間近的臥室，嚴(yán)重者臥室內(nèi)使用尿壺。同時(shí)離告知病人第一次外出盡量選擇熟悉的場(chǎng)地，了解衛(wèi)生間的位置。準(zhǔn)備一個(gè)隨時(shí)攜帶的失禁護(hù)理包，里面有換的衣服、衛(wèi)生用品、紙尿褲等，避免因外出活動(dòng)出現(xiàn)失禁造成尷尬與焦慮。③固定家庭照顧者：建立“失禁康復(fù)”微信群，不定期推送康復(fù)相關(guān)知識(shí)。制定近期和遠(yuǎn)期的隨訪計(jì)劃，出院后統(tǒng)一安排責(zé)任護(hù)士進(jìn)行隨訪。采取電話、微信等方式，同時(shí)根據(jù)每次隨訪的內(nèi)容及出現(xiàn)的問(wèn)題，制定下個(gè)隨訪計(jì)劃、門(mén)診時(shí)間和治療方案，原則為簡(jiǎn)單操作、方便聯(lián)系、有效溝通。

1.2.2 術(shù)前管理

病人入院時(shí)即建立個(gè)人檔案，填寫(xiě)首次護(hù)理記錄單，內(nèi)容涉及基本信息及?？萍膊∠嚓P(guān)信息。基本信息內(nèi)容包括身體、心理、社會(huì)三方面，如病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及家庭支持系統(tǒng)、心理需求、生活自理能力及其他主觀需求

。?？萍膊⌒畔ㄅ拍虬Y狀、持續(xù)時(shí)間、國(guó)際前列腺評(píng)分表(IPSS)評(píng)分和盆底肌肉功能等

。綜合評(píng)估后，確定主要管理目標(biāo)：①心理支持，科室建立獨(dú)立心理治療室，空間隱私、溫馨。心理咨詢師對(duì)病人進(jìn)行心理評(píng)估，問(wèn)題解決遵循最迫切、最重要的原則，列舉出病人焦慮的內(nèi)容。語(yǔ)言盡量口語(yǔ)化如“針對(duì)這個(gè)手術(shù)您現(xiàn)在最擔(dān)心什么事？”“現(xiàn)在有什么事情困擾您嗎？”針對(duì)性進(jìn)行舒緩，過(guò)程中鼓勵(lì)病人及家屬充分表達(dá)自己的需求，尊重并保護(hù)病人的隱私。②知識(shí)宣教，每次進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)宣教，必須至少有1位照顧者參與，采取實(shí)物及模型，圖片與視頻相結(jié)合的宣教形式，內(nèi)容包括前列腺癌相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的配合及術(shù)后注意事項(xiàng)、讓病人消除對(duì)疾病的恐懼及擔(dān)憂。同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病控制，制定符合病人病情的飲食、藥物、活動(dòng)計(jì)劃，積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。③康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)病人術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)制定康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃，降低術(shù)前排尿不適癥狀。手術(shù)前由失禁?？谱o(hù)士錄制盆底肌肉訓(xùn)練方法、紙尿褲的選擇、失禁性皮炎的預(yù)防等教學(xué)視頻，在示教室內(nèi)集中定時(shí)播放。同時(shí)將視頻上傳至泌尿外科公眾號(hào)，讓病人及家屬關(guān)注，隨時(shí)隨地地進(jìn)行觀看。

個(gè)案管理師充分發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，使用最佳途徑獲得最有效的護(hù)理資源，具體內(nèi)容包括：①病情觀察，與麻醉師溝通，了解術(shù)中出血量。對(duì)病人的生命體征進(jìn)行緊密監(jiān)測(cè)，每日與醫(yī)生共同床頭交接班，了解病人康復(fù)情況。護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄補(bǔ)液量、引流量、尿量。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，制定術(shù)后飲食與活動(dòng)計(jì)劃，做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。②康復(fù)訓(xùn)練：由失禁?？谱o(hù)士和醫(yī)生對(duì)病人的盆底功能進(jìn)行評(píng)估，一對(duì)一指導(dǎo)與示范，重點(diǎn)教會(huì)病人如何正確找到盆底肌肉。每次教學(xué)時(shí)間、形式與病人家屬溝通，找到適合病人的最佳教學(xué)模式，保證病人鍛煉的規(guī)范與有效性。③建立病人個(gè)人訓(xùn)練日記，日記內(nèi)容主要包括每日康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練的方法、家屬有無(wú)參與以及病人目前所遇到的問(wèn)題等。每天責(zé)任護(hù)士將進(jìn)行資料的整合及匯總，和病人進(jìn)行面對(duì)面溝通。個(gè)案管理師進(jìn)行匯報(bào)個(gè)案計(jì)劃完成狀況，同時(shí)對(duì)存在的共性問(wèn)題進(jìn)行分析及總結(jié)。

1.2.3 術(shù)后管理

1.2.4 出院前管理

由前列腺癌科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，其他成員包括心理咨詢師、副主任醫(yī)師、副主任護(hù)士、主管護(hù)士、康復(fù)護(hù)士、失禁專科護(hù)士各1名，由失禁?？谱o(hù)士擔(dān)任個(gè)案管理師

。參照2019年美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)(AUA)與泌尿生殖道重建學(xué)會(huì)(SUFU)指南推薦《前列腺治療后尿失禁》

《成人失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》

以及科室前列腺癌圍術(shù)期的護(hù)理常規(guī)制定管理手冊(cè)，進(jìn)行為期6周的培訓(xùn)，第1周、第2周進(jìn)行個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)職責(zé)、制度、流程及預(yù)案等培訓(xùn)。第3周、第4周進(jìn)行前列腺癌圍術(shù)期治療與護(hù)理等?？评碚撝R(shí)培訓(xùn)。最后2周專科實(shí)訓(xùn)，其間穿插案例分析，提升小組成員理論與實(shí)踐結(jié)合能力。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在出院后3個(gè)月、6個(gè)月采用尿失禁生活質(zhì)量量表(I-QOL)評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量，該量表由Wagner等

研制，包括行為、心理、社會(huì)功能3個(gè)維度，共22個(gè)條目。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“嚴(yán)重”到“無(wú)”分別計(jì)5～0分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

分別在出院后3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)估病人尿失禁康復(fù)情況及尿失禁的嚴(yán)重程度?？祻?fù)：咳嗽或打噴嚏時(shí)無(wú)出現(xiàn)尿失禁；輕度：咳嗽、打噴嚏發(fā)生了尿失禁，但是對(duì)正常生活和社交沒(méi)有帶來(lái)影響，不用尿墊或護(hù)理墊；中度：在跑步、跳躍、快速行走等活動(dòng)中會(huì)出現(xiàn)尿失禁，會(huì)影響生活，需要用上尿墊；重度：即使輕度運(yùn)動(dòng)，或者變換姿勢(shì)時(shí)出現(xiàn)尿失禁，對(duì)日常生活帶來(lái)很大的阻礙

。尿失禁康復(fù)率=(康復(fù)例數(shù)+輕度例數(shù))/總例數(shù)×100%。

本組資料中,觀察組經(jīng)過(guò)優(yōu)質(zhì)護(hù)理后,其皮膚反應(yīng)舒適程度明顯高于對(duì)照組,皮膚炎恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短,護(hù)理滿意率明顯提高。與資料報(bào)道相似[4]。提示在鼻咽癌放療所致皮膚炎患者中實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理效果顯著,可明顯改善皮膚炎癥狀態(tài),促進(jìn)皮膚恢復(fù),同時(shí)醫(yī)患關(guān)系更加和諧,患者滿意率明顯提高,因此是一種有效的護(hù)理模式。

1.3.1 尿失禁康復(fù)情況

1.2.1 組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)

所有病人均在出院后3個(gè)月采用自理能力量表評(píng)價(jià)兩組自我護(hù)理能力，該量表由Kearny等

于1979年編制，Wang等

于2000年譯成中文，共43個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～4分，包括技能、責(zé)任、概念和知識(shí)4個(gè)方面。分?jǐn)?shù)越高表示自理能力越好。該量表具有較好的信度和效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.2 生活質(zhì)量

娟兒心知事已敗露，便不再打算辯解，只是狠狠地看著高河，目光毒辣。接著，老太太又是一聲冷哼：“算了，為了楊家的名節(jié)，你們兩人，以死謝罪吧?！?/p>

2 結(jié)果

2.1 尿失禁康復(fù)情況(見(jiàn)表1)

2.2 生活質(zhì)量(見(jiàn)表2)

2.3 自我護(hù)理能力(見(jiàn)表3)

3 討論

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿失禁需要很長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)。同時(shí)前列腺癌病人年齡普遍偏大、身體機(jī)能日益下降，大部分病人及家屬認(rèn)為前列腺癌術(shù)后尿失禁屬于正?，F(xiàn)象，很少病人因尿失禁就診。正常排尿是一個(gè)成年人自控能力的表現(xiàn)，大部分尿失禁病人伴隨著較重的生理和心理負(fù)擔(dān),他們不知道該如何面對(duì)生活，通常會(huì)選擇默默忍受及限制飲水量，這樣又會(huì)加重尿失禁，變成惡性循環(huán)。隨著快速康復(fù)外科及?？萍夹g(shù)的不斷發(fā)展。病人住院時(shí)間開(kāi)始縮短，很多圍術(shù)期術(shù)后并發(fā)癥都在病人出院后才開(kāi)始出現(xiàn)，給病人生活及生理上帶來(lái)不利影響。臨床護(hù)理人員應(yīng)更加注重選擇適合的護(hù)理模式，針對(duì)性地幫助病人減少術(shù)后并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量，進(jìn)一步提高療效。目前，臨床常規(guī)護(hù)理模式很難將多種醫(yī)療資源整合，不利病人管理。隨著個(gè)案管理模式在臨床上的不斷探討和研究，其效果日益顯著，薛美琴等

研究也證實(shí)，個(gè)案管理模式可有效幫助臨床醫(yī)務(wù)工作者管理病人，達(dá)到所期望的治療目標(biāo)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 包括年齡、文化程度等一般情況，生育史、“坐月子”的經(jīng)歷，產(chǎn)褥期飲食情況，對(duì)月子習(xí)俗觀點(diǎn)的來(lái)源和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的服用情況。

3.1 個(gè)案管理模式可改善腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后病人尿控能力及生活質(zhì)量

個(gè)案管理模式不僅強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，也強(qiáng)調(diào)病人及家屬參與的重要性，在管理過(guò)程中綜合評(píng)估病人的盆底肌功能及排尿情況，一對(duì)一進(jìn)行指導(dǎo)盆底肌訓(xùn)練、膀胱鍛煉，出院后通過(guò)微信、短信及時(shí)進(jìn)行跟蹤及強(qiáng)化。本研究結(jié)果顯示，出院3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組病人尿失禁康復(fù)病人分別為27例(65

854

)和32例(78

049

)，高于對(duì)照組的19例(40

426

)和23(48

936

)；觀察組生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。病人的尿控能力是影響病人生活質(zhì)量的主要原因，具體表現(xiàn)在擔(dān)心尿失禁不敢外出、對(duì)尿失禁康復(fù)沒(méi)有信心、限制與社會(huì)的接觸等。通過(guò)以上改善措施的實(shí)施，可以明顯改善腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后病人尿控能力，提高病人生活質(zhì)量。

3）青年教師信息技術(shù)應(yīng)用能力培訓(xùn)內(nèi)容安排缺乏針對(duì)性，實(shí)用價(jià)值不大。主要原因在于：一是培訓(xùn)方?jīng)]有事先對(duì)青年教師的需求進(jìn)行調(diào)研，只是憑借培訓(xùn)教師的個(gè)人經(jīng)歷侃侃而談，大都是一些空洞無(wú)物、脫離實(shí)際的長(zhǎng)篇大論；二是部分培訓(xùn)教師缺乏責(zé)任意識(shí)，把培訓(xùn)青年教師作為一項(xiàng)任務(wù)去完成，不會(huì)潛心對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行精心準(zhǔn)備。

3.2 個(gè)案管理模式可提高腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后病人自我護(hù)理能力

個(gè)案管理模式以問(wèn)題為導(dǎo)向，在圍術(shù)期針對(duì)病人治療與護(hù)理、飲食與運(yùn)動(dòng)、康復(fù)指導(dǎo)、服藥等依從性等技能進(jìn)行綜合評(píng)估,制定相應(yīng)提高計(jì)劃，在術(shù)前給予病人疾病與手術(shù)的相關(guān)知識(shí)講解，提前向其灌輸治療的目標(biāo)。在宣教的過(guò)程中強(qiáng)調(diào)病人本人參與的重要性，當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)考核時(shí)，多給予正向的評(píng)價(jià)，讓其找到參與的意義及個(gè)人價(jià)值。干預(yù)過(guò)程中應(yīng)用同伴教育、病友交流等方式，充分肯定病人取得的進(jìn)步，讓其對(duì)整個(gè)康復(fù)計(jì)劃充滿責(zé)任感。出院前個(gè)案管理師對(duì)病人通過(guò)隨訪方案來(lái)督促病人的居家護(hù)理，調(diào)動(dòng)家庭照顧者的積極參與、協(xié)助與配合。本研究結(jié)果顯示，出院3個(gè)月后，觀察組自我護(hù)理能力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。

4 小結(jié)

綜上所述,對(duì)行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的病人采用個(gè)案管理模式，將每例病人視為一個(gè)獨(dú)立的“個(gè)案”,有助于改善和提高病人術(shù)后的尿控能力和自我護(hù)理能力,能夠有效提高病人術(shù)后生活質(zhì)量,對(duì)治療與生活充滿信心,同時(shí)還能促進(jìn)治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

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