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    集束化護(hù)理干預(yù)在負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人中的應(yīng)用

    2022-05-19 08:48:42楊自蓉楊淑華方學(xué)文郭淑春鄧圣粉沈志丹
    循證護(hù)理 2022年10期
    關(guān)鍵詞:引流術(shù)壓瘡皮瓣

    壓瘡又稱壓力性損傷、壓力性皮膚潰瘍,其發(fā)生機(jī)制為皮膚組織長時(shí)間受壓后導(dǎo)致皮膚缺血、缺氧,進(jìn)而導(dǎo)致皮膚組織受損、破潰,甚至缺血壞死

    。壓力性損傷發(fā)生后極易出現(xiàn)感染、水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等并發(fā)癥,尤其是Ⅲ期、Ⅳ期深度壓瘡病人,如果不能及時(shí)治療,會導(dǎo)致壓瘡感染,滲入肌層、骨和關(guān)節(jié),出現(xiàn)肌肉感染壞死、骨髓炎及關(guān)節(jié)感染,甚至敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥,不僅增加病人的痛苦,降低病人的生活質(zhì)量,嚴(yán)重時(shí)可危及病人生命,給病人及家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)

    。相關(guān)研究顯示,負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)術(shù)聯(lián)合肌皮瓣移植修治療深度壓瘡安全、有效,已在臨床廣泛應(yīng)用,但其護(hù)理難度較高,選擇一套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理方案十分關(guān)鍵

    。集束化護(hù)理是一種新型護(hù)理形式,是指在面對難以規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)時(shí),治療及護(hù)理過程中,基于循證醫(yī)學(xué)理論,將一組可操作、具體且得到認(rèn)可的護(hù)理方法集合在一起形成護(hù)理方案,以確保病人能獲得最佳的護(hù)理方法,降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率,提高護(hù)理質(zhì)量

    。目前,將集束化護(hù)理應(yīng)用于深度壓瘡病人的研究甚少報(bào)道,本研究通過探究集束化護(hù)理干預(yù)在負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人中的應(yīng)用效果,以期為臨床不斷改進(jìn)負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣移植修復(fù)治療深度壓瘡病人的護(hù)理干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

    根據(jù)JGJ 120—2012《建筑基坑支護(hù)技術(shù)規(guī)程》的規(guī)定,土釘墻適用于基坑深度≯12 m的基坑側(cè)壁安全等級宜為二、三級的非軟土場地。但是,對于土質(zhì)條件較好的深基坑,可對規(guī)范限定有所突破,例如在大同市承建的武定東西橋梁工程中,最大挖深18.91 m的深基坑采用土釘墻支護(hù),取得了較好的效果。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    采用方便抽樣法,選取2019年9月—2021年3月在云南省某三級綜合醫(yī)院接受負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣移植修復(fù)的60例Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡病人為研究對象,隨機(jī)分為對照組和觀察組,各30例。納入標(biāo)準(zhǔn):①病人滿足2009年美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)/歐洲壓瘡咨詢委員會(EPUAP)

    推薦的壓瘡Ⅲ期、Ⅳ期診斷標(biāo)準(zhǔn);②合并疾病病情穩(wěn)定;③精神意識正常,無溝通障礙;④滿足手術(shù)指證;⑤病人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)不耐受病人;②合并內(nèi)分泌疾病或造血障礙病人;③合并惡性腫瘤;④中重度營養(yǎng)不良者;⑤住院時(shí)間<10 d。剔除標(biāo)準(zhǔn):因轉(zhuǎn)院、突發(fā)特殊并發(fā)癥或生理變化、中途退出研究等病人。本研究中途無病人退出,60例病人均參與研究,兩組年齡、性別、學(xué)歷等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

    >0.05),詳見表1。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

    1.2 護(hù)理

    1.2.1 對照組

    實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①做好術(shù)前護(hù)理:完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,指導(dǎo)病人高蛋白、高維生素、高熱量飲食,糾正負(fù)氮平衡;②加強(qiáng)負(fù)壓封閉引流護(hù)理:維持負(fù)壓封閉引流有效負(fù)壓,密切觀察和記錄引流液量、性質(zhì)、顏色,保持引流管通暢;③防止感染發(fā)生:保持床單、被罩及病房環(huán)境整潔,做好大小便護(hù)理及創(chuàng)面護(hù)理,防止感染發(fā)生;④做好病人體位護(hù)理:給予病人氣墊床休息,間隔2 h輔助病人翻身;⑤做好肌皮瓣觀察及護(hù)理;⑥健康教育與心理護(hù)理:加強(qiáng)與病人、家屬溝通交流,緩解病人緊張焦慮情緒,做好健康宣教。

    統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間。

    研究小組成員分別于干預(yù)前及干預(yù)后7 d、14 d、21 d進(jìn)行收集數(shù)據(jù)。收集數(shù)據(jù)前,統(tǒng)一對研究小組成員展開同質(zhì)化培訓(xùn)。收集數(shù)據(jù)時(shí),小組成員一對一評估病人情況后進(jìn)行收集,并逐一核實(shí)。本研究有效回收率100%。

    2.從技術(shù)視角上看,區(qū)塊鏈?zhǔn)且环N多學(xué)科綜合技術(shù)或一個(gè)技術(shù)方案。例如,董慧等學(xué)者認(rèn)為,區(qū)塊鏈?zhǔn)且环N融合數(shù)學(xué)、密碼學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)等學(xué)科知識而形成的新技術(shù),相關(guān)的基礎(chǔ)技術(shù)主要包括: 時(shí)間戳服務(wù)、共識機(jī)制、非對稱加密技術(shù)等。而姚國章等學(xué)者指出,區(qū)塊鏈?zhǔn)峭ㄟ^去中心化和去信任化的方式,由參與其中的成員共同維護(hù)一個(gè)特定數(shù)據(jù)庫的技術(shù)方案。

    第二天,天空依舊陰雨連綿。夏霖到了學(xué)校,一進(jìn)教室就看見吳琮一個(gè)人坐在座位上低頭看著課本。夏霖?fù)屵^吳琮手里的書:“你不老實(shí)交代,我就揭發(fā)你,讓大家都知道是你在裝神弄鬼?!?/p>

    成本-效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)是一種評價(jià)分析健康項(xiàng)目成本和結(jié)果的方法,一般情況代表治愈癥狀或挽救生命所花費(fèi)的費(fèi)用

    。效果目標(biāo):以收費(fèi)代替成本計(jì)算實(shí)施集束化護(hù)理后避免的無效例數(shù)為效果目標(biāo),增量成本效果比(ICER)=△成本(C)/△效果(E)/效果(E1)—效果(E2)

    。

    1.3 評價(jià)指標(biāo)

    采用由美國國家壓瘡咨詢委員會編制

    ,蔣琪霞等

    翻譯修訂的壓瘡愈合評價(jià)量表(PUSH)評價(jià)病人的壓瘡愈合程度。PUSH量表包括創(chuàng)面面積、滲液量和創(chuàng)面組織類型3個(gè)維度,其中創(chuàng)面面積0~24 cm

    賦值1~10分;滲液量分為無(0分)、少量(1分)、中量(2分)和大量(3分)4個(gè)等級;創(chuàng)面組織類型分為完整皮膚(0分)、上皮組織(1分)、肉芽組織(2分)、腐肉組織(3分)和壞死組織(4分)5個(gè)等級

    。3個(gè)維度得分總和為評價(jià)病人壓力性損傷愈合的情況,總分0~17分,0分代表傷口愈合,PUSH總分降低,代表壓力性損傷好轉(zhuǎn);總分升高,代表壓力性損傷惡化;總分不變,代表壓瘡未愈合。同一病人存在多部位壓瘡時(shí),分別進(jìn)行評估。該量表中文版總內(nèi)容效度為0.965,Cronbach′s α系數(shù)為0.823

    2.1.1 現(xiàn)狀 由表1可以看出,對思想政治教育感興趣的醫(yī)學(xué)生僅占12.7%,不感興趣和興趣一般的占87.3%,但多數(shù)醫(yī)學(xué)生對思想政治教育實(shí)踐活動感興趣,不感興趣的僅占10.8%,說明醫(yī)學(xué)生對思想政治實(shí)踐課的興趣遠(yuǎn)高于理論課。盡管如此,經(jīng)常參加與思想政治教育相關(guān)校內(nèi)外實(shí)踐活動的醫(yī)學(xué)生僅占12.1%,充分說明他們接受思想政治教育的行動遠(yuǎn)滯后于意識。

    1.3.1 壓瘡愈合情況

    1.3.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

    S1:利用線性排序得到個(gè)體適應(yīng)度,參考截?cái)噙x擇法的基本思想,將個(gè)體按照適應(yīng)度的高低進(jìn)行排序,保留父代種群中前1/5的個(gè)體;

    1.3.2 住院時(shí)間

    在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施為期2周的集束化護(hù)理干預(yù)。具體干預(yù)措施見表2。

    1.4 資料收集方法

    1.2.2 觀察組

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組PUSH評分比較(見表3)

    2.2 兩組住院時(shí)間比較(見表4)

    2.3 兩組成本-效果分析比較

    對照組無效例數(shù)5例,住院費(fèi)用為710 384.19元;觀察組無效例數(shù)1例,住院費(fèi)用為510 445.36元,成本增加為199 938.83元,ICER為49 984.71。

    3 討論

    3.1 集束化護(hù)理可改善負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人創(chuàng)面修復(fù)效果

    本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組PUSH評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

    <0.05)。說明集束化護(hù)理可改善負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人創(chuàng)面修復(fù)效果。究其原因可能為:集束化護(hù)理干預(yù)基于循證醫(yī)學(xué)理論,集合了多種護(hù)理措施,包含多種元素,其護(hù)理效果相較單一護(hù)理措施更佳

    。且其每項(xiàng)干預(yù)措施均有據(jù)可依,可執(zhí)行性強(qiáng),避免了常規(guī)護(hù)理憑借以往經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷進(jìn)行護(hù)理,有利于提高護(hù)理質(zhì)量

    。本研究在負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人的護(hù)理工作中,根據(jù)病人實(shí)際病情,采用集束化護(hù)理實(shí)施特異性護(hù)理方案,通過組建集束化護(hù)理小組,參考并篩選負(fù)壓封閉引流技術(shù)、肌皮瓣移植等相關(guān)治療指南、共識及文獻(xiàn),制定集束化護(hù)理方案;落實(shí)小組成員培訓(xùn),確保護(hù)士熟練掌握集束化護(hù)理、負(fù)壓封閉引流及肌皮瓣護(hù)理各項(xiàng)操作和相關(guān)知識;完善術(shù)前準(zhǔn)備,加強(qiáng)質(zhì)量控制;在病人方面從健康教育、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、加強(qiáng)并發(fā)癥護(hù)理等角度全方面給予護(hù)理干預(yù),提高病人對疾病護(hù)理相關(guān)知識認(rèn)知度的同時(shí),對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前預(yù)防和管理

    。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),實(shí)施集束化護(hù)理可改善負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人創(chuàng)面修復(fù)效果。

    3.2 集束化護(hù)理可改善負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

    本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組無效例數(shù)少于對照組,住院時(shí)間短于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

    <0.05)。說明集束化護(hù)理能夠改善臨床效果,節(jié)約住院時(shí)間,與鄧秋霞等

    的研究結(jié)果相似。同時(shí),本研究通過計(jì)算發(fā)現(xiàn),將集束化護(hù)理負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人,觀察組無效例數(shù)1例,對照組無效例數(shù)5例,其ICER為49 984.71。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦ICER值不足1倍的人均GDP方案定義為“符合成本效果原則”,較高的ICER值認(rèn)為經(jīng)濟(jì)效果較差

    。本研究結(jié)果的ICER值(49 984.71)比較2019年全國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(71 000元)及2020年全國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(7 2000元)均可證實(shí)集束化護(hù)理對負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人而言是具有成本效果的。分析原因可能為:根據(jù)負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣移植手術(shù)特點(diǎn),開展集束化護(hù)理,通過完善術(shù)前準(zhǔn)備、加強(qiáng)疾病健康教育、提前做好飲食指導(dǎo)、預(yù)防感染護(hù)理及疼痛護(hù)理、心理護(hù)理等一系列措施,不僅提升了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,也提高了病人及家屬對相關(guān)知識的認(rèn)知度,減輕了病人及家屬焦慮、緊張的不良情緒,幫助病人及其家屬在身體和心理上做好充分準(zhǔn)備,主動配合相關(guān)治療及護(hù)理措施的實(shí)施,進(jìn)而縮短病人康復(fù)時(shí)間,減少營養(yǎng)費(fèi)、藥物治療費(fèi)用的支出。

    4 小結(jié)

    綜上所述,將集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合肌皮瓣治療深度壓瘡病人中,可提高病人深度壓瘡修復(fù)的有效率,改善衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。但本研究由于研究時(shí)間較短,樣本量較少,且研究對象均為1所醫(yī)院病人,具有一定的局限性。未來需聯(lián)合其他醫(yī)院,開展多中心、大樣本的干預(yù)研究,以驗(yàn)證集束化護(hù)理的干預(yù)效果及遠(yuǎn)期的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果,為臨床制定相應(yīng)干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

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