急性缺血性腦卒中后認知障礙危險因素的Meta分析

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%

。腦卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI)作為腦卒中的常見并發(fā)癥，是指在卒中事件發(fā)生后出現(xiàn)，并在3～6個月內仍持續(xù)存在的以認知損害為特征的臨床綜合征

。主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙，同時伴有語言、計算力、記憶力等認知領域的損傷

。其總體發(fā)病率高達80.97%

，不僅嚴重影響病人的功能康復及生存質量，同時給家庭和社會帶來沉重的負擔。當前PSCI已成為國際卒中研究的熱點，其中PSCI危險因素的早期識別與管控對預防PSCI的發(fā)生、改善病人預后具有重要的臨床意義

。目前，國內外學者針對PSCI發(fā)生的危險因素進行了研究，但各項研究納入的危險因素不盡一致，即使納入相同的危險因素，其研究結果亦缺乏一致性。本研究旨在通過Meta分析，明確AIS病人發(fā)生PSCI的危險因素，以期為臨床早期識別及干預PSCI提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究設計：病例對照研究、隊列研究；②研究對象：由簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)或蒙特利爾認知評估量表(MoCA)診斷為PSCI的AIS病人；③暴露因素：納入可能導致PSCI發(fā)生的危險因素，包括年齡、性別、受教育程度、飲酒、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、入院NIHSS評分、血清25(OH)D、牛津郡社區(qū)卒中計劃分型(OCSP)、側腦室周圍高信號(PVH)、血清低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、血清高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、日常生活能力異常、腦卒中史、頸動脈斑塊、腦白質疏松、腦萎縮、高尿酸血癥、體育鍛煉、梗死灶部位、大面積梗死、多發(fā)性缺血性腦卒中等；④結局指標：缺血性腦卒中病人在急性期發(fā)生PSCI的危險因素或影響因素。

1.1.2 排除標準

①同一文獻重復發(fā)表；②綜述、學位論文及會議摘要；③無法獲取全文，提取相關數(shù)據的文獻；④非中、英文文獻。

1.2 檢索策略

檢索方式采用主題詞與自由詞相結合。以“腦梗死、缺血性腦卒中、腦梗塞”“認知障礙、認知損害、認知功能障礙”“危險因素、相關因素、影響因素”為檢索詞，檢索中國知網、萬方數(shù)據、維普數(shù)據庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫；以“cerebral infarction，brain infarction”“cognitive dysfunction/defect/disorder”“risk/relative/influence factor”為檢索詞，檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase數(shù)據庫。檢索時限為各數(shù)據庫建庫至2021年6月8日。

1.3 文獻篩選及數(shù)據提取

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析，以比值比(OR值)和95%置信區(qū)間(CI)作為效應分析統(tǒng)計量。同時結合

定量分析異質性大小，若

>50%且

≤0.1，則采用隨機效應模型進行Meta分析；若

≤50%且

>0.1，則采用固定效應模型進行Meta分析。當單個危險因素納入文獻數(shù)≥10篇時，結合漏斗圖評估發(fā)表偏倚風險。

1.4 納入文獻的偏倚風險評價

由2名研究者獨立對納入文獻進行偏倚風險評價，并交叉核對評價結果。本研究納入文獻為病例對照研究或隊列研究，偏倚風險評價采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)

，該量表評價內容包括研究對象選擇是否隨機、組間可比性及暴露3個部分，滿分為9分，得分越高表示文獻偏倚風險越低。

1.5 統(tǒng)計學方法

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料，如有分歧，則協(xié)商解決或咨詢第三方協(xié)助解決。文獻篩選時首先閱讀文獻題目及摘要，在排除與研究目的明顯不符的文獻后，進一步閱讀全文確定文獻是否納入。資料提取內容包括：第一作者、發(fā)表時間(年)、研究類型、樣本量、PSCI診斷方法、PSCI發(fā)生率及危險因素。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

共檢索相關文獻2 872篇，其中外文數(shù)據庫893篇，中文數(shù)據庫1 979篇。經過去重、閱讀題目及摘要初篩及閱讀全文復篩，最終納入25篇文獻

。文獻篩選流程及結果見圖1。

3.3.2 既往腦卒中史、大面積梗死、多發(fā)性梗死

2.2 納入文獻的基本特征

對納入研究中存在異質性的危險因素進行敏感性分析，結果顯示：日常生活能力異常、體育鍛煉這2危險因素發(fā)生了實質性改變，說明分析結果不穩(wěn)定。對其余異質性較大的危險因素進行排除分析，剔除對合并結果影響較大的研究后，分析結果均穩(wěn)定。

2.3 納入文獻的偏倚風險評價(見表2、表3)

2.4 Meta分析結果

本研究結果顯示，代謝因素血清Hcy、hs-CRP增高、血清25(OH)D降低是PSCI的危險因素(

<0.05)。既往研究發(fā)現(xiàn)，超過40%的AIS病人伴有血清Hcy濃度升高

，高水平Hcy會導致早期神經功能惡化。目前，Hcy導致認知功能下降的機制尚不清楚，Moretti等

認為可能與Hcy通過氧化應激誘導血管內皮細胞損傷及炎癥介導導致神經元細胞退化有關。也有學者認為與Hcy硫內脂在皮質和海馬中具有Na-K ATP酶抑制劑作用，從而促使神經元膜電位改變有關

。hs-CRP作為炎癥反應的敏感性標志物，影響病人認知功能，一方面可能與高水平hs-CRP誘導的促炎癥反應導致神經元產生毒性作用，加劇認知損害有關；另一方面可能與其多途徑抑制新生血管形成，影響認知功能恢復有關

。目前，國內關于血25(OH)D與PSCI的關系的文獻報道較少。本次Meta分析結果顯示，25(OH)D缺乏可能是PSCI的危險因素，但其病因機制尚需進一步探討，且25(OH)D的最佳攝入量需控制在什么范圍能促進認知功能恢復也尚不明確，需進一步研究。

2.5 敏感性分析

本研究共納入25

篇文獻，其中，英文文獻5篇

，中文文獻20篇

；病例對照研究13篇

，隊列研究12篇

(回顧性隊列研究4篇

，前瞻性隊列研究8篇

)。納入研究的基本特征見表1。

上文已經提到過管理會計在企業(yè)中的重要性，因此，企業(yè)要想更好的發(fā)展，就必須要考慮如何更加有效的運用管理會計。確保管理會計能夠在工作中充分發(fā)揮其職能，從而促進整個企業(yè)的發(fā)展。而為了實現(xiàn)這一目標，則主要要從以下四個方面入手：

2.6 發(fā)表偏倚

小雞朝周澤贍跑來，周澤贍親昵地將小雞抱上桌子，右手做著圈的動作，小雞高興地鉆了進去，過一會兒，周澤贍無論如何要讓小雞出來，小雞戀戀不舍地離開，周澤贍手心沁出的汗，沾濕了羽毛。

對納入文獻數(shù)≥10項的危險因素繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢驗，結果顯示圖形大致對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。以糖尿病這一暴露因素為例，見圖2。

3 討論

3.1 AIS病人發(fā)生PSCI的一般因素

本研究結果顯示，高文化水平是PSCI的保護性因素(

<0.05)。其原因可能由于受教育水平越高，知識儲備越豐富，腦細胞活性越高，對認知功能損傷的抗性越強

。本研究結果發(fā)現(xiàn)，高齡是PSCI的危險因素(

<0.05)，與姚春娟

研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，AIS病人認知功能呈下降趨勢的結論相一致。其機制可能是隨著年齡的增長，病人可能存在動脈硬化，導致腦血管狹窄，腦組織供血不足呈現(xiàn)低灌注狀態(tài)，從而影響其認知功能

。吸煙作為PSCI的危險因素，可能是因為吸煙會使交感神經興奮，腦血管收縮。此外，吸煙會引起血液黏稠度增高、血管痙攣以及內皮細胞損害、縮血管物質增多而血管舒張因子減少，從而導致腦部動脈粥樣硬化，進而影響認知功能

。飲酒是PSCI發(fā)生的重要危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，機體在飲酒后，若不能及時、完全的代謝消除體內乙醇，則易產生一些有毒的醛類和自由基，并且乙醇的代謝產物易與腦組織中的卵磷脂相結合，從而損傷腦內神經細胞。同時，乙醇及其一些代謝產物具有神經毒性，可降低神經元活動以及干擾神經遞質的釋放與表達

。

3.2 AIS病人發(fā)生PSCI的代謝因素

本次Meta分析共涉及26個研究因素，由于部分因素對PSCI的影響尚缺乏足量高質量研究，因此，僅對其中17個研究因素進行Meta分析。Meta分析結果顯示：高齡[MD=6.52，95%CI(3.90，9.14)，

<0.0001]、飲酒[OR=2.38，95%CI(1.92，2.95)，

<0.0001]、吸煙[OR=3.19，95%CI(2.44，4.17)，

<0.0001]、高血壓[OR=2.56，95%CI(2.11，3.11)，

<0.0001]、高脂血癥[OR=1.87，95%CI(1.53，2.28)，

<0.000 1]、糖尿病[OR=3.30，95%CI(2.76，3.96)，

<0.000 1]、既往卒中史[OR=2.76，95%CI(2.07，3.68)，

<0.0001]、多發(fā)性梗死[OR=3.34，95%CI(2.43，4.60)，

<0.000 1]、大面積梗死[OR=3.52，95%CI(2.31，5.36)，

<0.000 1]、頸動脈斑塊[OR=2.12，95%CI(1.57，2.85)，

<0.000 1]、Hcy[MD=5.85，95%CI(4.12，7.59)，

<0.0001]、hs-CRP[MD=4.36，95%CI(2.22，6.50)，

<0.000 1]、血清25(OH)D缺乏[OR=1.82，95%CI(1.34，2.48)，

=0.000 1]、腦白質病變[OR=3.05，95%CI(1.47，6.36)，

=0.003]均是PSCI的危險因素，受教育初中及以上[OR=0.36，95%CI(0.28，0.46)，

<0.000 1]是PSCI的保護因素，但日常生活能力異常和體育鍛煉與AIS病人認知障礙的關聯(lián)尚不確定。詳見表4。

3.3 AIS病人發(fā)生PSCI的疾病因素

3.3.1 高血壓、高脂血癥、糖尿病

(3) 基礎混凝土主要處于受壓狀態(tài)，最大壓應力為16.9 MPa，根據混凝土相應規(guī)范[16]，C40混凝土設計軸心抗壓強度19.1 MPa，滿足極限荷載下基礎承載性能要求；混凝土基礎第一主應力最大值為0.34 MPa，發(fā)生在下錨板附近以下0.3 m范圍內混凝土區(qū)域；高強灌漿層下部0.3 m范圍內部分混凝土第一主應力接近于零。

本研究結果顯示，高血壓、高脂血癥、糖尿病為PSCI的危險因素(

<0.05)。高血壓作為PSCI最常見的可控危險因素，主要是通過影響腦代謝及破壞腦結構，進而損害認知功能

。此外，高血壓還可能加速腦卒中病人動脈粥樣硬化的進展，從而增加認知功能受損的風險。有研究表明，AIS病人早期口服降壓藥物或降低血壓，能有效預防認識功能障礙的發(fā)生

。高血脂是多種心腦血管疾病常見的危險因素，究其原因是因為顆粒小的三酰甘油和LDL-C容易聚集于血管壁形成硬化斑塊，引起血管管腔狹窄或阻塞，腦組織灌注不足，血氧及營養(yǎng)物質運輸受阻，導致神經元纖維纏結、淀粉樣蛋白在腦組織形成，從而增加腦血管風險事件的發(fā)生

。合并高血糖的病人認知功能障礙發(fā)生風險增加，可能與過高的胰島素水平和胰島素抵抗，或者腦神經元以及血腦脊液屏障的受損有關，而低血糖反應的發(fā)生亦可加速神經細胞死亡和認知功能障礙的發(fā)展

。此外，長期慢性高血糖會干擾星形膠質細胞間的縫隙連接，導致信號分子和代謝物質轉運障礙，從而增加認知功能下降的危險

。

在農田節(jié)水與灌溉技術方面，分別引進了滴灌精準灌溉、低壓管道輸水灌溉、微灌噴水帶、小型節(jié)電節(jié)水噴灌、灌溉渠道控制系統(tǒng)、土壤呼吸監(jiān)測等農田節(jié)水灌溉技術和儀器；結合我國農業(yè)節(jié)水建設的實際需求，開發(fā)了灌溉控制軟件10余套，使15項產品和設備實現(xiàn)了國產化；促進了我國地面、地下灌溉技術、灌溉信息化管理水平以及農業(yè)節(jié)水技術的提高。

本研究結果顯示，腦卒中史、大面積梗死和多發(fā)性梗死為PSCI的危險因素(

<0.05)。既往腦卒中史再次發(fā)生梗死者更易發(fā)生PSCI的原因可能是因為多次梗死易造成腦組織累積性破壞，病人神經元破壞、神經結構退化更為嚴重

。段睿康等

研究發(fā)現(xiàn)，反復發(fā)生腦卒中者其PSCI發(fā)生風險是首次卒中者的3倍，也支持這一觀點。大面積缺血性腦卒中可能是發(fā)生PSCI的高危因素，其原因可能是AIS病人腦部大面積病變主要發(fā)生于前額葉皮質下環(huán)路，而此區(qū)域與認知、行為等功能相關性較強

。本研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性缺血性腦卒中是PSCI的危險因素，但趙世嬌等

的研究結論與本研究結果不一致。分析其原因可能是病人是否出現(xiàn)認知障礙與梗死灶是否損害與認知相關的關鍵部位有關，趙世嬌等

的研究對象均為輕型AIS病人，其多發(fā)性梗死灶未累及關鍵部位，故發(fā)生PSCI的風險低。

③內徑、流量、功率推算法。例如：C機井經測量機井內徑為225 mm，經詢問管理人員，該機井功率為37 kW,每小時出水量為38 m3，井深200 m左右。經推算,機座號確定為200（機座號應小于或等于機井內徑）；根據流量,可確定機井銘牌流量為40 m3，結合功率37 kW，則該機井型號為200 QJ 40—182/14。

2.1 古樹名木的樹種構成 王屋鎮(zhèn)共有11科13屬94株古樹名木(表1)，分別是豆科(槐屬、皂莢屬2種)、漆樹科(黃連木屬1種)、柏科(柏屬、圓柏屬2種)、殼斗科(櫟屬3種)、松科(松屬1種)、榆科(樸樹屬1種)、胡桃科(胡桃屬1種)、紅豆杉科(紅豆杉屬1種)、七葉樹科(七葉樹屬1種)、?？?桑屬1種)、銀杏科(銀杏屬1種)。

3.3.3 頸動脈斑塊、腦白質病變

治療后，2組患者的膝關節(jié)功能評分較治療前均顯著升高(均P<0.05)，觀察組膝關節(jié)評分更高于對照組(P<0.05)。見表1。

本研究結果顯示，頸動脈斑塊和腦白質病變是PSCI發(fā)生的危險因素(

<0.05)。頸動脈斑塊易引起PSCI的原因可能是不穩(wěn)定的頸動脈斑塊易發(fā)生脫落，產生微栓子堵塞腦血管，相應腦組織缺血、缺氧，腦組織受損進而出現(xiàn)認知功能障礙

。羅彥妮等

研究指出，合并腦白質病變的AIS病人PSCI的發(fā)生率高達72.5%，與本研究結果一致。分析機制可能是由于腦白質病變部位影響了白質內特定的神經遞質傳導通路，破壞了神經纖維的連接性和完整性所致

。但目前腦白質病變與PSCI相關性的研究不多，具體的發(fā)病機制尚待更多高質量研究進一步探討。

3.4 其他

本研究尚未發(fā)現(xiàn)日常生活能力異常和體育鍛煉與PSCI的關聯(lián)性，與既往研究結論不一致。如有學者研究發(fā)現(xiàn)，經常體育鍛煉可以改善腦部血流灌注，減輕應激反應，并能保持積極、樂觀的心態(tài)。因此，體育鍛煉是AIS病人認知功能障礙的保護因素

。日常生活能力異常者，其活動范圍縮小，與外界交流頻率減少，使大腦的積極活動減少，從而導致病人發(fā)生PSCI的風險增加

。本研究合并結果顯示，日常生活能力異常和體育鍛煉差異無統(tǒng)計學意義，或許與本次Meta分析納入病例有限相關，也不排除納入數(shù)據的偶然性因素。雖然日常生活能力異常和體育鍛煉合并結果差異無統(tǒng)計學意義，但在敏感度分析結果中，這2個因素均表現(xiàn)出統(tǒng)計學差異，故仍需慎重對待這2個因素。

4 小結

本研究結果顯示，受教育程度初中及以上是PSCI的保護因素，高齡、吸煙、飲酒、高血壓、高脂血癥、糖尿病、血清Hcy升高、hs-CRP升高、血清25(OH)D缺乏、既往腦卒中史、大面積梗死、多發(fā)性梗死、頸動脈斑塊、腦白質病變均是AIS病人認知障礙的危險因素，日常生活能力異常和體育鍛煉與PSCI的關系尚不確定。本研究存在一定局限性：①本研究納入的文獻大部分為國內研究，不能全面反映人種、文化等的差異；②部分危險因素由于相關文獻較少，未進行合并分析，影響結論的可靠性；③本研究納入的研究均為公開發(fā)表的研究，可能存在一定的發(fā)表偏倚；④敏感性分析結果顯示，日常生活能力異常和體育鍛煉合并結果不穩(wěn)定，尚需高質量臨床研究進一步證實。

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