緊密型醫(yī)聯(lián)體背景下精益醫(yī)療管理模式的臨床應(yīng)用效果

張文穩(wěn)，焦建鵬，毛兵，胡銘軒，趙倩晨

（河南省人民醫(yī)院a.公共事業(yè)發(fā)展部；b.分級(jí)診療中心，河南 鄭州 450000）

近年來(lái)，全國(guó)各地積極開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及探索，以協(xié)作聯(lián)盟的松散型醫(yī)療聯(lián)合體較為常見。松散型醫(yī)聯(lián)體大多停留在專家和技術(shù)支持，在人員調(diào)配、利益等方面并未完善，易導(dǎo)致分工不明確、各自為政等問題［1］。緊密型醫(yī)聯(lián)體是指通過整合共享醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療衛(wèi)生資源，分級(jí)診療，創(chuàng)新健康管理、運(yùn)行管理，為居民提供更加方便、安全、有效的衛(wèi)生服務(wù)。因此，緊密型醫(yī)聯(lián)體成為實(shí)施分級(jí)診療和滿足人們健康需求的新舉措［2-3］。但是在實(shí)踐過程中依舊存在信息上傳下達(dá)不暢通、雙向轉(zhuǎn)診操作麻煩等問題。所以，加強(qiáng)緊密型醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)，建立醫(yī)聯(lián)體信息上互聯(lián)互通保障機(jī)制，提高基層醫(yī)院醫(yī)療能力，才能真正解決基層群眾“看病難、看病貴”問題［4-5］。精益管理是一種以減少浪費(fèi)和提高效率為宗旨的管理模式，通過不斷發(fā)展，現(xiàn)作為先進(jìn)的流程管理工具逐漸被更多領(lǐng)域應(yīng)用［6］?，F(xiàn)將河南省人民醫(yī)院5家聯(lián)盟醫(yī)院作為研究對(duì)象，探討緊密型醫(yī)聯(lián)體背景下精益醫(yī)療管理模式的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體建立背景資料河南省人民醫(yī)院位于河南省鄭州市金水區(qū)，至今已有百年歷史，擁有一套完整的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)和急救體系，是國(guó)家衛(wèi)生部首批命名的“三級(jí)甲等”和“百佳醫(yī)院”。隨著醫(yī)院醫(yī)療水平的不斷提升與發(fā)展，培育出了一大批帶動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的專業(yè)人才，且長(zhǎng)期擔(dān)任周邊醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，為后期醫(yī)聯(lián)體的成立奠定基礎(chǔ)。本研究以河南省人民醫(yī)院作為管理中心，隨機(jī)選取河南省人民醫(yī)院5家聯(lián)盟醫(yī)院作為研究對(duì)象，結(jié)合問卷調(diào)查等方法對(duì)5家成員醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2 管理方法在緊密型醫(yī)聯(lián)體建立后，采用緊密型醫(yī)聯(lián)體精益管理模式對(duì)5所醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院進(jìn)行管理，做好對(duì)口幫扶，方法如下。（1）建立緊密型醫(yī)聯(lián)體組織構(gòu)建。制定幫扶方案，根據(jù)方案制定年度計(jì)劃，通過會(huì)議整改工作中存在的問題。（2）獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制及績(jī)效考核。為了完成醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院的幫扶任務(wù)，提高管理水平，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，制定獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制及績(jī)效考核：①制定派駐科室考核表，包括醫(yī)療技術(shù)水平、診療病種、工作效率、工作負(fù)荷、遠(yuǎn)程服務(wù)以及服務(wù)質(zhì)量等，通過科室建設(shè)、新增的醫(yī)療水平等進(jìn)行考核；②制定派駐醫(yī)生工作考核表，包括紀(jì)律、坐診次數(shù)、業(yè)務(wù)開展、查房次數(shù)、參與搶救次數(shù)、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)次數(shù)等；③對(duì)幫扶情況進(jìn)行月總結(jié)，并派駐幫扶人員認(rèn)真填寫考核表，向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)反饋情況進(jìn)行分析解決存在的問題及困難；④對(duì)幫扶的科室以及派駐人員進(jìn)行考核，綜合考核分?jǐn)?shù)作為以后職稱晉升、評(píng)優(yōu)以及干部提拔委任中的重要依據(jù)。（3）派駐人員選拔條件及業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)工作。①選取具有管理能力和專業(yè)技術(shù)的中級(jí)以上職稱人員，幫扶6～12個(gè)月；②從醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院選拔擁有成熟診療技術(shù)的人員，指導(dǎo)推廣該技術(shù)，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；③醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院協(xié)助醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院完善管理、服務(wù)、安全等，提高醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院的管理水平以及醫(yī)療服務(wù)；④醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院為成員醫(yī)院開展遠(yuǎn)程教學(xué)。（4）優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程。①成員醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院的幫助下，建立相對(duì)接的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，并對(duì)成員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員開展遠(yuǎn)程會(huì)診工作培訓(xùn)，為患者會(huì)診提供便利。通過遠(yuǎn)程會(huì)診，對(duì)病情進(jìn)行診療，完成病歷分析、疾病診斷，進(jìn)一步確診病情，有利于幫助患者節(jié)約成本，一定程度上幫助基層患者解決“看病難、看病貴”問題。②建立分工協(xié)作機(jī)制，根據(jù)病情需要，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)診療以及雙向轉(zhuǎn)診，通過此項(xiàng)制度實(shí)現(xiàn)常見病在成員醫(yī)院就診，疑難危重者轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院治療；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療診治過程中，一旦遇到危、急、重等患者，應(yīng)立即與醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院聯(lián)系，同時(shí)將患者轉(zhuǎn)移至醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院診治。③對(duì)轉(zhuǎn)診患者開通綠色通道，實(shí)行優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查等。④對(duì)手術(shù)后期恢復(fù)患者以及危重患者病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院繼續(xù)治療。（5）優(yōu)化醫(yī)療資源配置。對(duì)醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院不能進(jìn)行的檢查，如核磁共振、CT以及特殊化驗(yàn)檢查均可送至醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院進(jìn)行優(yōu)先處理。

1.3 觀察指標(biāo)（1）管理質(zhì)量。采取醫(yī)院自擬醫(yī)療質(zhì)量檢查表，在緊密型聯(lián)合體背景下精益醫(yī)療管理模式前后對(duì)5所醫(yī)療聯(lián)體成員醫(yī)院護(hù)理管理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括環(huán)境管理、藥品管理、消毒隔離、人員及質(zhì)量等5個(gè)方面，一共23個(gè)條目，每個(gè)方面100分，得分越高說(shuō)明管理質(zhì)量越好。（2）精益醫(yī)療管理模式前后的病床使用率、門急診就診量、手術(shù)量、醫(yī)院患者外轉(zhuǎn)率。（3）護(hù)士臨床工作能力。緊密型聯(lián)合體下精益醫(yī)療管理模式前后，采用護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)量表［7］對(duì)5所醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院80名護(hù)士（隨機(jī)選?。┑呐R床工作能力進(jìn)行評(píng)估，包括實(shí)踐操作、專業(yè)知識(shí)、病情觀察、教育咨詢、人文關(guān)懷和護(hù)理程序應(yīng)用等7個(gè)維度，60個(gè)條目，每個(gè)條目4分，0～4分依次為完全無(wú)能力至很有能力。將原始得分轉(zhuǎn)換為百分制。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明工作能力越強(qiáng)。（4）服務(wù)滿意度。在緊密型醫(yī)聯(lián)體下精益醫(yī)療管理模式前后，采用醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院滿意度調(diào)查表對(duì)醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查（本調(diào)查量表經(jīng)信效度檢驗(yàn)，總量表Cronbach’α系數(shù)為0.826，分半系數(shù)為0.647，各分量表α系數(shù)0.712～0.868，本量表與分量表內(nèi)部一致，符合標(biāo)準(zhǔn)）。該量表包括精益培訓(xùn)、精益激勵(lì)、精益文化3個(gè)維度，共17個(gè)條目。5家醫(yī)院共發(fā)放200份滿意度調(diào)查表，收回有效調(diào)查表195份。滿意度分為：非常滿意，90～100分；滿意，80～89分；不滿意，＜79分?？倽M意率為非常滿意例數(shù)、滿意例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理質(zhì)量得分緊密型醫(yī)聯(lián)體背景下精益醫(yī)療管理模式管理后成員醫(yī)院的管理質(zhì)量得分均高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 緊密型醫(yī)聯(lián)體背景下精益醫(yī)療管理模式前后管理質(zhì)量得分（±s，分）

表1 緊密型醫(yī)聯(lián)體背景下精益醫(yī)療管理模式前后管理質(zhì)量得分（±s，分）

時(shí)間 例數(shù) 環(huán)境安全 藥品管理 安全管理 消毒隔離 人員及質(zhì)量管理前 5 68.41±2.24 74.58±2.57 69.56±3.52 65.36±2.95 73.63±2.54管理后 5 80.62±2.47 87.52±1.68 76.47±2.96 76.52±1.63 85.61±2.06 t 8.188 9.423 3.345 7.404 8.191 P ＜0.001 ＜0.001 0.010 ＜0.001 ＜0.001

2.2 病床使用率、門診就診量、手術(shù)量、醫(yī)院患者外轉(zhuǎn)率管理前，病床使用率為64.52%，門急診就診量43.69萬(wàn)人，手術(shù)量6 788臺(tái)（次），醫(yī)院患者外轉(zhuǎn)率為9.22%；管理后，病床使用率為86.95%，門急診就診量54.38萬(wàn)人，手術(shù)量8 341臺(tái)（次），醫(yī)院患者外轉(zhuǎn)率為3.14%。醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院在緊密型醫(yī)聯(lián)體背景下精益醫(yī)療管理模式管理后病床使用率增長(zhǎng)22.43%，門急診就診量增長(zhǎng)24.46%，手術(shù)量增長(zhǎng)22.88%，醫(yī)院患者外轉(zhuǎn)率減少6.08%。

2.3 護(hù)士臨床工作能力醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院護(hù)士臨床工作能力在緊密型醫(yī)聯(lián)體背景下精益醫(yī)療管理模式管理后同管理前比較，工作能力均明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 管理前后護(hù)士臨床工作能力比較（±s，分）

表2 管理前后護(hù)士臨床工作能力比較（±s，分）

時(shí)間 例數(shù) 專業(yè)知識(shí) 實(shí)踐操作 病情觀察 健康咨詢 應(yīng)急能力 護(hù)理程序運(yùn)用 人文關(guān)懷管理前 80 75.03±2.23 73.52±5.16 79.62±2.53 76.18±4.57 67.43±1.52 66.59±1.81 68.41±5.63管理后 80 84.62±3.52 85.69±4.62 85.69±3.58 87.69±4.86 80.30±2.93 76.96±2.30 78.60±5.20 t 20.584 15.716 12.384 15.431 34.874 31.690 11.892 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 患者服務(wù)滿意度管理后患者服務(wù)滿意率高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 管理前后患者服務(wù)滿意度比較［n（%）］

3 討論

醫(yī)聯(lián)體分為松散型、半緊密型和緊密型3種。松散型在醫(yī)聯(lián)體中較為常見，但此種模式無(wú)法調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，不利于人才的培養(yǎng)，信息化建設(shè)孤島現(xiàn)象明顯［8-10］。目前我國(guó)醫(yī)改已步入深水區(qū)，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成為醫(yī)改的新趨勢(shì)，是完善基層醫(yī)療服務(wù)的重要措施。精益管理是提高醫(yī)院運(yùn)作效率，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，提高醫(yī)療服務(wù)及就醫(yī)滿意度的重要措施［11-12］。本研究通過借鑒國(guó)內(nèi)外精益醫(yī)療管理相關(guān)成果及經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建精益醫(yī)療管理模式并應(yīng)用于緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院中，旨在優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)流程改善，減少資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量及管理效能，在為基層患者帶來(lái)更高質(zhì)量服務(wù)的同時(shí)，提高醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，對(duì)促進(jìn)分級(jí)診療具有深遠(yuǎn)的意義和影響。

本研究結(jié)果顯示，緊密型醫(yī)聯(lián)體背景下精益醫(yī)療管理模式管理后，成員醫(yī)院的管理質(zhì)量得分均高于管理前，表明精益管理后成員醫(yī)院管理質(zhì)量提高，究其原因是通過推行構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體，形成“1+1+N”新模式，河南省人民醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體的主體，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院的需求，派送各科專家組到醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院進(jìn)行管理指導(dǎo)及人員的培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等，提升醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院的服務(wù)能力及管理質(zhì)量。劉建欣等［13］研究同樣表明了精準(zhǔn)幫扶的緊密型醫(yī)聯(lián)體模式可提高管理質(zhì)量。相關(guān)研究顯示，“華西-成華城市區(qū)域醫(yī)療服務(wù)聯(lián)盟”中醫(yī)療人員對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體滿意度較高［14］，與本研究中結(jié)果一致。與管理前比較，精益醫(yī)療管理模式管理后病床使用率增長(zhǎng)22.43%，門急診就診量增長(zhǎng)24.46%，手術(shù)量增長(zhǎng)22.88%，醫(yī)院患者外轉(zhuǎn)率減少6.08%，提示通過緊密型醫(yī)聯(lián)體背景下精益管理模式可提高醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院對(duì)基層群眾的吸引力。分析原因是，在緊密型醫(yī)聯(lián)體背景精益管理模式下，醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院減少了常見病、多發(fā)病診療，提高了對(duì)疑難雜癥的診療能力，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為守護(hù)人們健康發(fā)揮作用，提供常見病、慢性病、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)，滿足群眾多元化的衛(wèi)生服務(wù)需求，使患者得到一定的實(shí)惠，有效利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療資源。本研究結(jié)果顯示，管理后醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院護(hù)士臨床工作能力提高，患者服務(wù)滿意率高于管理前，說(shuō)明緊密型醫(yī)聯(lián)體下精益管理模式可提高護(hù)士臨床工作能力以及患者滿意度。分析原因是，從醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院選拔擁有成熟診療技術(shù)的人員指導(dǎo)推廣技術(shù)，從而提高醫(yī)療服務(wù)，幫助醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院完善管理、服務(wù)、安全等，提高醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院的管理水平以及醫(yī)療水平，從而提高患者滿意度，與李春等［15］觀點(diǎn)一致。

綜上所述，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院的作用，實(shí)現(xiàn)緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院精細(xì)化管理，不僅是落實(shí)質(zhì)量強(qiáng)國(guó)戰(zhàn)略和國(guó)家分級(jí)診療政策的具體舉措，更是提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置優(yōu)化及醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化，削減資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低運(yùn)營(yíng)成本，提高管理效能，真正解決“看病難、看病貴”的問題。