單側(cè)彎角椎體成形術(shù)及雙側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的效果

朱中周，王向陽，張萬波

（遂平縣中醫(yī)院 骨科，河南 駐馬店 463000）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折具體指骨質(zhì)疏松患者在不同程度外傷或無明顯外傷時不同部位出現(xiàn)疼痛感的情況［1］。胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折指的就是出現(xiàn)在胸椎部位的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療方式有保守治療與手術(shù)治療兩種類型［2-3］。保守治療需長期臥床，極易產(chǎn)生壓力性損傷或其他感染型并發(fā)癥，且在長期缺乏鍛煉情況下，骨質(zhì)疏松程度加重可進(jìn)一步導(dǎo)致二次骨折。因此，對于滿足手術(shù)治療條件的患者，醫(yī)務(wù)人員通常建議其進(jìn)行手術(shù)治療［4］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty，PVP）是近年來手術(shù)治療胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的主要方式，有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少與安全性高的特點。PVP可分為單側(cè)、雙側(cè)穿刺，有研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)入路易出現(xiàn)骨水泥彌散不均勻情況，而雙側(cè)入路則容易增加骨水泥外溢及脊神經(jīng)損傷的概率［5］。因此，本研究選擇單側(cè)彎角椎體成形術(shù)（percutaneous curved vertebro plasty，PCVP）為主要治療方式，探討其對胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月至2021年12月遂平縣中醫(yī)院收治的72例胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，每組36例。觀察組：男11例，女25例；年齡44～65（52.75±4.82）歲；病椎分布T11、T12、L1、L2、L3、L4、L5分別有8、10、6、6、3、2、1例。對照組：男10例，女26例；年齡40～64（52.03±4.58）歲；病椎分布T11、T12、L1、L2、L3、L4、L5分別有7、11、7、5、4、1、1例。兩組患者年齡、性別及病椎分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)遂平縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)以《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識》［6］為導(dǎo)向擬定胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰背酸痛或周身疼痛，咳嗽、呼吸時疼痛明顯，有活動受限，嚴(yán)重者起坐及行走出現(xiàn)困難；（2）X線結(jié)果提示椎體不同程度塌陷、變形，呈壓縮性表現(xiàn)；（3）核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)椎體異常信號改變；（4）CT顯示椎體伴有增生硬化，可見明顯下腔靜脈等，重建后發(fā)現(xiàn)椎體高度丟失，上下終板有一定低密度陰影；（5）有脆性骨折，骨密度（bone mineral density，BMD）下降。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院確診為胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；②年齡40～70歲；③BMD T值小于-2.5，疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）大于6分；④CT顯示骨折椎體后壁完整；⑤患者及家屬了解研究內(nèi)容，知曉利弊，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并陳舊性骨折、轉(zhuǎn)移腫瘤等病理骨折；②合并凝血功能障礙、心肺功能異常等手術(shù)禁忌證；③選擇其他治療方式；④治療過程中轉(zhuǎn)院；⑤不接受術(shù)后隨訪觀察；⑥檢查結(jié)果不清晰，臨床資料缺失。

1.4 治療方法觀察組接受PCVP治療，對照組接受雙側(cè)PVP治療。（1）PCVP治療，患者取俯臥位，采用C型X線機透射，精準(zhǔn)定位病變椎體，做體表標(biāo)記，確認(rèn)進(jìn)針點位。取100 mg利多卡因與100 mg羅哌卡因局部麻醉，透視下選直向穿刺針經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺，穿刺針須達(dá)到病椎椎體后緣前側(cè)5 mm位置。正位透射確認(rèn)穿刺點位，保證其能突破椎弓根內(nèi)壁，側(cè)位透視確認(rèn)并調(diào)節(jié)穿刺針深度及方向。取出穿刺針芯，將彎角注入器經(jīng)穿刺針外套管置入。正位透視確認(rèn)彎角注入器尖端位置，保證其越過病椎椎體中線，側(cè)位透視調(diào)整彎角注入器下至椎體前中1／3處。在退彎角注入器時將處于拔絲期的骨水泥進(jìn)行多點注射，填充骨折椎體，C型X線機下觀察其彌散情況，直至其充盈接近椎體后壁時停止注入。等待骨水泥硬化，拔出穿刺套管。（2）雙側(cè)PVP治療，透視下選直向穿刺針經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，穿刺套管針置入步驟同觀察組。拔出穿刺針芯，即將實心鉆置入穿刺針套管，側(cè)位透視調(diào)整其下至椎體前中1／3處，將處于拔絲期的骨水泥緩慢推注，C型X線機下觀察其彌散情況，直至其充盈接近椎體后壁時停止注入。待骨水泥稍硬化后旋轉(zhuǎn)穿刺針將其拔出，確保管腔內(nèi)骨水泥與椎體內(nèi)分離。

1.5 觀察指標(biāo)（1）臨床指標(biāo)，記錄所有患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨水泥注入量；（2）VAS評分，參照周曉等［7］的評價方式，以VAS評估患者疼痛情況。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，得分越高，疼痛感越重；（3）功能障礙情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）［8］評估患者功能障礙情況，該問卷由10個問題組成，每個問題有6個選項，第1個選項為0分，最后1個選項為5分，總分50分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越嚴(yán)重，ODI指數(shù)為得分占總分的百分比；（4）并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄患者術(shù)后出現(xiàn)骨水泥滲漏、感染、發(fā)熱、二次骨折的概率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料如性別、病椎分布、手術(shù)方式、胸腰筋膜損傷等用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗；服從正態(tài)分布的計量資料如手術(shù)時間、術(shù)中出血量等用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量、骨水泥注入量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間／min 術(shù)中出血量／mL 骨水泥注入量／mL對照組36 54.50±1.70 7.06±0.62 5.14±1.21觀察組 36 38.08±1.23 5.12±0.54 3.86±1.12 t 46.996 14.138 4.660 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 VAS評分、ODI指數(shù)重復(fù)測量方差分析顯示，VAS評分、ODI指數(shù)主體內(nèi)效應(yīng)（F時點、F交互）、主體間效應(yīng)（F組間）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），VAS評分、ODI指數(shù)均有隨時間變化趨勢，且組別不同有所差異。兩組不同時間點VAS評分、ODI指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前，兩組VAS評分、ODI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h、術(shù)后7 d，觀察組VAS評分、ODI指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分、ODI指數(shù)比較（±s）

表2 兩組VAS評分、ODI指數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，a P＜0.05；與對照組同一時間點比較，b P＜0.05；VAS為視覺模擬評分；ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)。

VAS評分／分ODI指數(shù)組別 例數(shù)7 d對照組 36 7.81±1.24 6.81±0.62a 5.75±0.44a 67.99±6.90 58.65±5.54a 56.43±5.01術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后7 d／%術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后a觀察組 36 7.86±1.05 6.00±0.59ab 4.08±0.37ab 68.94±6.81 53.24±5.60ab 45.32±5.11ab F時間／P時間469.300／＜0.001 382.820／＜0.001 F組間／P組間 29.412／＜0.001 19.985／＜0.001 F交互／P交互40.902／＜0.001 42.492／＜0.001

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

臨床運用PVP技術(shù)成功案例最早出現(xiàn)在1987年，用于治療頸椎血管瘤，隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，PVP技術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢成為了胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的主要治療手段。目前來看，PVP手術(shù)主要可根據(jù)入路方式分為單側(cè)與雙側(cè)兩種。單側(cè)入路可縮短手術(shù)時間，減少X線曝光次數(shù)的同時對機體創(chuàng)傷更小，但單側(cè)入路方式很難使骨水泥在椎體兩側(cè)均勻分布，容易造成不對稱，穩(wěn)定性大幅降低［9］。雙側(cè)入路更有利于骨水泥廣泛彌散，能夠有效緩解疼痛，但雙側(cè)入路創(chuàng)傷更大，治療效率較單側(cè)偏低［10］。因此，在醫(yī)療領(lǐng)域中選擇何種入路方式一直存在爭議。本研究中所運用的PCVP結(jié)合了單側(cè)與雙側(cè)入路優(yōu)勢，既無需過度穿刺，又能使骨水泥在椎體周圍均勻彌散。

PCVP主要通過單側(cè)入路，對穿刺內(nèi)傾角度無強硬要求，減少了穿透椎弓根內(nèi)壁以及損傷脊髓、神經(jīng)的概率，大幅降低了穿刺風(fēng)險［11］。PCVP通過彎角推注器直達(dá)椎體對側(cè)，實現(xiàn)了從單側(cè)入路卻能夠雙側(cè)注入骨水泥的效果。此外，由于PCVP以單側(cè)入路為穿刺方式，完整的保留了單側(cè)PVP手術(shù)的優(yōu)勢［12］。本研究中觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，術(shù)間出血量少于對照組，手術(shù)效率得到保障。且觀察組骨水泥注入量低于對照組，從某種層面上降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險［13-15］。從術(shù)后恢復(fù)角度分析，觀察組患者術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)均快于對照組，這主要是因為PCVP對機體組織傷害更小，極少產(chǎn)生不必要的椎體神經(jīng)損傷。從并發(fā)癥發(fā)生情況來看，觀察組發(fā)生率更低，這與其他研究結(jié)果［15］一致。PVP雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但雙側(cè)刺入對神經(jīng)根的損傷會大幅增加，仍會出現(xiàn)損傷神經(jīng)根、骨水泥滲漏等情況，甚至可能發(fā)生鄰近椎體骨折現(xiàn)象。

綜上所述，單側(cè)PCVP術(shù)與雙側(cè)PVP術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均有較好效果，但PCVP手術(shù)時間短，術(shù)后疼痛改善以及功能恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率更低。