骨牽引器輔助股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效的影響因素

張萬波，宋亞楠，朱中周

（遂平縣中醫(yī)院 骨科，河南 駐馬店 463000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種多發(fā)于中老年人的骨折，占全身骨折的3%左右［1］。股骨轉(zhuǎn)子間骨折多由低能量損傷導(dǎo)致，骨質(zhì)疏松癥是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常見病因，股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療大多選擇閉合復(fù)位內(nèi)固定的方式。近年來，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）因其具有良好的生物力學(xué)特性和抗旋能力被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型骨折的治療中［2］。牽引復(fù)位是內(nèi)固定手術(shù)成功的重要前提。骨牽引器是一種較為新穎的牽引復(fù)位方式，能夠減少傳統(tǒng)牽引床復(fù)位帶來的會(huì)陰損傷等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。盡管如此，依舊有部分患者無法從中獲得滿意療效。因此，本研究通過分析骨牽引器輔助PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果的影響因素，旨在為臨床治療提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月遂平縣中醫(yī)院收治的68例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。均接受骨牽引器輔助PFNA內(nèi)固定治療，1個(gè)月后根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分將其分為療效好組（Harris評(píng)分≥75分，42例）和療效差組（Harris評(píng)分＜75分，26例）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識(shí)》［4］中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)?。虎酆炇鹬橥鈺?；④年齡≥60歲；⑤臨床資料完整無缺失；⑥意識(shí)清晰，無交流障礙。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、肺、脾等器官病變；②合并精神疾?。虎鄹吣芰繐p傷導(dǎo)致的股骨轉(zhuǎn)子間骨折；④合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重全身感染；⑤有既往骨折治療史。本研究經(jīng)遂平縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診療方法患者術(shù)前均攝骨盆正位、患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線或行CT掃描、三維重建檢查，以便于掌握骨折具體情況?？诜ド嘲囝A(yù)防下肢血栓形成，行下肢動(dòng)靜脈彩超檢查明確肢體是否存在血栓，無血栓患者術(shù)前24 h停藥。手術(shù)時(shí)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，將患側(cè)臀部墊高便于透視。組裝下肢骨牽引器，在C型壁X線儀器的透視下實(shí)行骨折部位閉合以及復(fù)位。先行手法牽引復(fù)位，調(diào)整后鎖定延長(zhǎng)桿維持長(zhǎng)度，再通過旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端螺母進(jìn)一步牽開復(fù)位。復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn)為：前后位X線上解剖復(fù)位或輕度外翻成角≤10°，側(cè)位X線上向前或向后成角≤20°，任何方向骨塊之間的分離＜5 mm［5］。復(fù)位成功后，于患肢側(cè)骨縱形切開約4 cm長(zhǎng)的切口，于大粗隆頂端進(jìn)針，導(dǎo)針從大粗隆頂端置入直至髓腔，選取適宜長(zhǎng)度和合適大小的PFNA，并將PFNA髓內(nèi)釘置入髓腔中，在靠近骨折端口處切開一個(gè)小口，應(yīng)用瞄準(zhǔn)器、螺旋刀旋緊PFNA髓內(nèi)釘，確定PFNA固定穩(wěn)定后，清潔手術(shù)區(qū)域，縫合切口。

1.3 資料收集術(shù)后1個(gè)月，采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)所有患者髖關(guān)節(jié)功能，≥75為髖關(guān)節(jié)功能較好，＜75分為較差［6］。收集兩組患者的性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、術(shù)前骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)、AO分型、骨折穩(wěn)定性、合并內(nèi)科疾病、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析探討影響療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響骨牽引器輔助PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果的單因素分析兩組性別、年齡、合并內(nèi)科疾病、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組ASA分級(jí)、術(shù)前骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)、AO分型、骨折穩(wěn)定性、手術(shù)時(shí)機(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響骨牽引器輔助PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果的單因素分析

2.2 影響骨牽引器輔助PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果的logistic分析將上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的ASA分級(jí)、術(shù)前骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)、AO分型、骨折穩(wěn)定性、手術(shù)時(shí)機(jī)納入二元logistic回歸分析模型。以療效作為因變量（療效好＝1，療效差＝2），ASA分級(jí)（Ⅰ～Ⅱ級(jí)＝1，Ⅲ～Ⅳ級(jí)＝2）、術(shù)前骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)（Ⅰ～Ⅲ級(jí)＝1，Ⅳ～Ⅵ級(jí)＝2）、O分型（AO1／AO2型＝1，AO3型＝2）、骨折穩(wěn)定性（穩(wěn)定＝1，不穩(wěn)定＝2）、手術(shù)時(shí)機(jī)（＜3 d＝1，≥3 d＝2）作為自變量，結(jié)果顯示，ASA分級(jí)（OR＝3.049）、術(shù)前骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)（OR＝3.042）、AO分型（OR＝6.000）、骨折穩(wěn)定性（OR＝3.288）、手術(shù)時(shí)機(jī)（OR＝4.722）均是影響骨牽引器輔助PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果的獨(dú)立因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響骨牽引器輔助PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果的logistic分析

3 討論

老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率約占髖部骨折的40%，其中骨質(zhì)疏松癥造成的低能量股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為普遍［7］。研究表明，絕經(jīng)后的女性更容易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其原因?yàn)榻^經(jīng)后的女性鈣流失更嚴(yán)重，患上骨質(zhì)疏松癥的概率也更高［8］。PFNA內(nèi)固定是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用治療方法。本研究采用骨牽引器輔助PFNA內(nèi)固定的方式對(duì)68例患者進(jìn)行治療，其中42例患者取得較好的治療效果，髖關(guān)節(jié)功能得到了較好恢復(fù)。研究指出，傳統(tǒng)牽引床復(fù)位手術(shù)前需要將患者轉(zhuǎn)移并固定到牽引床上，體位擺放時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間相應(yīng)增加，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［9-10］。而骨牽引器輔助PFNA內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，但依舊有患者無法從骨牽引器輔助PFNA內(nèi)固定術(shù)中獲得高收益。分析評(píng)估影響骨牽引器輔助PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果的因素是提高臨床治療效果的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，ASA分級(jí)是影響療效的獨(dú)立因素，其中ASA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者治療效果較差。ASA是麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類的標(biāo)準(zhǔn)，是結(jié)合了患者年齡、生活自理能力、合并疾病程度的綜合性指標(biāo)，Ⅰ、Ⅱ級(jí)提示患者麻醉和手術(shù)耐受力良好，Ⅲ、Ⅳ級(jí)則需要對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥采取有效措施［11］。ASA在臨床上應(yīng)用廣泛，對(duì)手術(shù)治療具有較好的指導(dǎo)作用，因此對(duì)于Ⅲ～Ⅳ級(jí)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，應(yīng)該綜合其年齡、生活自理能力、合并疾病等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于生理儲(chǔ)備功能差的患者，手術(shù)相當(dāng)于“二次打擊”，若不治療自身內(nèi)科疾病，調(diào)整生理狀態(tài)，容易導(dǎo)致病情惡化，甚至危及生命。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)是影響療效的獨(dú)立因素，其原因可能為骨質(zhì)疏松癥患者骨小梁密度降低，骨量丟失，皮質(zhì)骨薄脆，容易削弱PFNA內(nèi)固定的錨定力，導(dǎo)致器械松動(dòng)、異位或者脫落，使得治療效果大打折扣［12］。同時(shí)，相關(guān)研究指出，推薦骨質(zhì)疏松癥患者、已經(jīng)發(fā)生過髖骨骨折或椎體骨折的患者以及具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療［13］。有研究指出，骨牽引器輔助的牽引精準(zhǔn)度低于傳統(tǒng)牽引床復(fù)位，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者的治療效果不佳［14］。因此，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的患者應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇骨牽引器輔助PFNA內(nèi)固定的治療方式。AO分型是常用的骨折分類系統(tǒng)，其分類依據(jù)是骨折及周國軟組織損傷的范圍和嚴(yán)重程度，根據(jù)嚴(yán)重程度依次分為AO1～AO3型［15-16］。而AO3型患者的治療效果普遍較差，提示骨折分型是影響術(shù)后內(nèi)固定成功與否的重要因素。其原因可能為AO3型骨折患者后內(nèi)側(cè)分裂為多個(gè)骨折塊，在植入內(nèi)固定裝置后，易發(fā)生骨折端移動(dòng)，導(dǎo)致固定失?。?7］。此外，手術(shù)時(shí)機(jī)也是影響療效的重要因素，本研究結(jié)果指出，手術(shù)開始時(shí)間越晚，治療效果差的風(fēng)險(xiǎn)越高，因此在患者入院后，應(yīng)該盡快評(píng)估患者的骨折情況，及早開展手術(shù)，以免錯(cuò)過手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。但也有研究指出，不應(yīng)該一味追求過早手術(shù)，若患者病情穩(wěn)定，早期手術(shù)能夠幫助患者盡快恢復(fù)日常生活能力，而對(duì)于病情較重的患者，應(yīng)權(quán)衡其手術(shù)與內(nèi)科疾病治療、生理狀態(tài)調(diào)節(jié)的利弊，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)［18］。

綜上，ASA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、術(shù)前骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)為Ⅳ～Ⅵ級(jí)、AO分型為AO3型、骨折不穩(wěn)定、手術(shù)時(shí)機(jī)≥3 d均是影響骨牽引器輔助PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果的危險(xiǎn)因素，對(duì)這類患者應(yīng)該正確評(píng)估狀態(tài)，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)治療方式。但由于本研究樣本量較小，研究時(shí)間較短，結(jié)果可能易受到主觀因素影響，還需要后續(xù)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)間來進(jìn)一步驗(yàn)證。