胃節(jié)段切除術(shù)和遠端胃切除術(shù)對早期胃癌患者胃腸功能、預后的影響

楊世揚，苗天文，常自輝

（舞陽縣人民醫(yī)院 普外科，河南 漯河 462400）

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，主要癥狀為胃部疼痛［1］。胃癌的病死率呈現(xiàn)出一個遞增的趨勢，其病死率僅次于肺癌、腸癌和肝癌［2-3］。男性的發(fā)病率是女性的1.5～2.5倍，隨著年齡的增長，胃癌的發(fā)病率也逐漸升高，發(fā)病的高峰年齡在50～80歲［4］。由于大部分早期胃癌患者無明顯癥狀，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療至關(guān)重要。隨著疾病的發(fā)展出現(xiàn)消化不良等胃部不適癥狀，晚期胃癌主要表現(xiàn)為疼痛、嘔吐、嘔血和黑便等［5-6］。近年來，隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，胃節(jié)段切除術(shù)以及相應的淋巴結(jié)清掃盡可能地保護胃的生理功能，遠端胃切除術(shù)雖有一定地降低殘端胃癌復發(fā)的作用，但易對患者飲食功能造成影響［7］。本研究旨在探討胃節(jié)段切除術(shù)和遠端胃切除術(shù)對早期胃癌患者胃腸功能、預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2020年6月舞陽縣人民醫(yī)院收治的87例早期胃癌患者作為研究對象，按照手術(shù)方法分為觀察組（44例）和對照組（43例）。觀察組：男32例，女12例；年齡52～74（62.32±2.65）歲；體質(zhì)量54～70（63.41±5.01）kg；胃癌分期Ⅰ期21例，Ⅱ期22例；胃癌直徑0.84～2.96（1.25±0.31）cm；中低分化癌9例，中分化癌26例，高分化癌9例；胃黏膜內(nèi)癌20例，胃黏膜下層癌24例。對照組：男30例，女13例；年齡53～73（61.52±2.54）歲；體質(zhì)量56～71（62.98±5.06）kg；胃癌分期Ⅰ期20例，Ⅱ期23例；胃癌直徑為0.92～2.87（1.35±0.36）cm；中低化癌8例，中分化癌24例，高分化癌11例；胃黏膜內(nèi)癌21例，胃黏膜下層癌22例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、胃癌分期、胃癌直徑、分化程度、腫瘤位置比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：符合《早期胃癌診斷和治療》［8］中早期胃癌診斷標準。排除標準：（1）腫瘤轉(zhuǎn)移及其他惡性腫瘤；（2）神經(jīng)系統(tǒng)紊亂；（3）活動性出血；（4）嚴重免疫疾病、凝血功能障礙；（5）存在手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1觀察組 接受胃節(jié)段切除術(shù)。給予患者麻醉后，使用腹腔鏡對肝、盆腔等進行探查，判斷是否存在轉(zhuǎn)移種植病灶。使用胃鏡對病灶進行定位，在病灶處做標記。在結(jié)腸處將胃結(jié)腸韌帶剪開，切除大網(wǎng)膜，胃大彎側(cè)游離，剔除胰腺被膜，剔除部位為幽門下方的淋巴脂肪，將胃網(wǎng)膜右血管保留。胃體抬起，沿著胰腺被膜頭側(cè)解剖，將NO.7和NO.8淋巴結(jié)剔除；將左血管主干折斷；剔除更多淋巴結(jié)。沿著胰腺被膜胰體方向解剖，使脾門的3個分支暴露，剔除淋巴脂肪組織。將肝胃韌帶剪開，剔除淋巴結(jié)NO.1、NO.3。在腫瘤標記遠端5 cm和近端5 cm處用切割閉合器切斷胃體，在胃鏡的幫助下對胃體進行吻合，創(chuàng)建消化道。

1.2.2對照組 接受遠端胃切除術(shù)。術(shù)前對患者進行相關(guān)檢查，進入手術(shù)室后硬膜外麻醉，麻醉成功后，進腹探查，查看其他器官有無轉(zhuǎn)移。探查腫瘤及周圍胃組織，能否切除，在能切除基礎(chǔ)上切除距離腫瘤5 cm以上的邊緣的胃組織。打開胃結(jié)腸韌帶，剝離大網(wǎng)膜，下拉橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜的橫結(jié)腸附著處。對右血管和主動脈進行切斷結(jié)扎，對胃大彎、幽門下、幽門上、胃左動脈、賁門右和胃小彎處的淋巴結(jié)進行清掃，最后將胃拉出至腹腔，沖洗腹腔，放置引流管，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標（1）胃腸功能情況。記錄兩組患者胃腸功能情況，包括開始進食時間、腸鳴音恢復所需時間、肛門排氣時間和肛門排便時間。（2）并發(fā)癥。記錄兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括切口感染、惡心、嘔吐和上腹飽脹。并發(fā)癥發(fā)生率為已發(fā)生病例數(shù)占總例數(shù)的百分比。（3）兩組患者術(shù)中所需時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間。（4）手術(shù)應激指標。手術(shù)后空腹狀態(tài)下抽取患者5 mL靜脈血，離心（3 000 r·min-1，10 min），取上清放入-20℃的冰箱冰凍保存，采用化學發(fā)光檢測法檢測兩組腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和β-內(nèi)啡肽水平，具體操作方法嚴格按照試劑盒［愛必信（上海）生物科技有限公司］說明書進行。（5）生活質(zhì)量。由專人采用問卷調(diào)查法于2017年6月至2020年6月通過電話隨訪87例患者的生活質(zhì)量，采用舞陽縣人民醫(yī)院自擬生活質(zhì)量綜合問卷表（本調(diào)查量表經(jīng)信效度檢驗Cronbach’α系數(shù)為0.849）進行評價，滿分為100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能觀察組術(shù)后開始進食時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間和排便時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者胃腸功能情況比較（±s，h）

表1 兩組患者胃腸功能情況比較（±s，h）

組別 例數(shù) 開始進食時間 腸鳴音恢復時間 肛門排氣時間 排便時間對照組 43 9.25±2.76 40.26±6.69 54.02±8.62 57.65±7.14觀察組 44 8.13±2.04 35.25±5.74 45.96±7.15 51.23±6.54 t 2.155 3.751 4.751 4.375 P 0.034 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 術(shù)中情況和術(shù)后住院時間觀察組患者術(shù)中所需時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中情況和術(shù)后住院時間比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)中情況和術(shù)后住院時間比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間／h 術(shù)中出血量／mL 住院時間／d對照組43 198.98±30.65 212.65±99.51 7.85±0.96觀察組 44 175.23±23.64 170.35±98.54 6.41±0.25 t 4.052 1.992 9.622 P ＜0.001 0.049 ＜0.001

2.4 手術(shù)應激指標觀察組患者應激相關(guān)指標TNF-α、IL-6和β-內(nèi)啡肽水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)應激指標比較（±s，ng·L-1）

表4 兩組患者手術(shù)應激指標比較（±s，ng·L-1）

注：TNF-α為腫瘤壞死因子-α；IL-6為白細胞介素-6。

組別 例數(shù) TNF-α IL-6 β-內(nèi)啡肽對照組43 167.51±34.59 410.95±100.36 160.95±12.60觀察組44 141.26±36.14 320.69±84.62 126.54±13.28 t 3.440 4.508 12.325 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 生活質(zhì)量術(shù)前，觀察組和對照組生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后，觀察組患者生活質(zhì)量各項評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：與同組手術(shù)前比較，a P＜0.05。

生理狀態(tài)心理狀態(tài)社會功能組別 例數(shù)手術(shù)前 手術(shù)后對照組 43 41.98±4.32 51.20±5.14a 46.96±3.45 56.21±6.54a 39.45±3.65 43.65±7.45手術(shù)前 手術(shù)后手術(shù)前 手術(shù)后a觀察組 44 42.35±4.26 63.54±5.63a 47.58±3.65 69.41±8.01a 39.20±3.51 59.36±4.62a t 0.402 10.669 0.813 8.408 0.325 11.850 P 0.688 ＜0.001 0.418 ＜0.001 0.745 ＜0.001

3 討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，每年死于胃癌的患者約有17萬人，占惡性腫瘤死亡人數(shù)的25%，嚴重威脅人們身體健康［9］。胃癌可發(fā)生于任何年齡，但中老年較常見，且男性多于女性［10］。胃癌早期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲不振、消瘦和體質(zhì)量減輕等。相關(guān)研究認為，胃癌的發(fā)病機制與飲食習慣和胃部有關(guān)疾病等相關(guān)，因此了解胃癌的基本知識對預防胃癌十分重要［11］。臨床上手術(shù)切除是目前根治早期胃癌的唯一方案，但由于胃癌早期無明顯表現(xiàn)，大多數(shù)胃癌患者屬于晚期，治療效果欠佳，術(shù)后5 a生存率低，因此重視胃癌早期臨床癥狀，提高早期胃癌檢出率意義重大［12-13］。

相關(guān)研究顯示，遠端胃切除術(shù)聯(lián)合三角吻合術(shù)治療胃癌患者，可減少患者術(shù)中出血量，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，促進腸功能恢復和術(shù)后康復［14］。周家杰等［15］研究結(jié)果表明，腹腔鏡下遠端切除術(shù)后安全性較好，可改善胃癌患者術(shù)后低營養(yǎng)狀態(tài)，減少發(fā)生傾倒綜合征，提高生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致，觀察組患者術(shù)后開始進食時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間和排便時間短于對照組，分析原因是胃節(jié)段切除術(shù)是一種保留幽門的特定方式，可以實施畢Ⅰ式吻合，適用于胃中段癌，若實施遠端胃切除將無法實施畢Ⅰ式吻合。胃節(jié)段切除術(shù)在清掃淋巴的同時可盡可能保留網(wǎng)膜右血管主干和胃右動脈的完整性，促進腸胃恢復。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)中所需時間和住院時間短于對照組，分析原因是早期中段的淋巴結(jié)在幽門的轉(zhuǎn)移率不足1%，既可以清掃幽門淋巴結(jié)，又能保障遠端參與胃血供，若實施遠端胃切除術(shù)，將破壞消化道的解剖結(jié)構(gòu)，延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量。TNF-α在人體組織早期遭受損傷時能夠觸發(fā)人體內(nèi)相關(guān)炎癥反應，IL-6可以產(chǎn)生應激免疫應答和炎癥反應，β-內(nèi)啡肽具有反應患者應激反應程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者應激相關(guān)指標TNF-α、IL-6和β-內(nèi)啡肽水平低于對照組。夏明杰等［16］研究報道，胃節(jié)段切除術(shù)是保留賁門和幽門的一種手術(shù)方法，能夠保留賁門解剖結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后不良反應的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果相似。有研究顯示，保留賁門胃節(jié)段切除術(shù)可減輕食管反流癥狀，提高患者生活質(zhì)量，在保留胃功能中具有一定優(yōu)勢，可以保留血管和迷走神經(jīng)［17］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組生理狀態(tài)、心理狀態(tài)等生活質(zhì)量評分高于對照組，與Khalayleh等［18］研究結(jié)果一致，分析原因是術(shù)前胃癌患者易出現(xiàn)上腹部疼痛、消瘦等癥狀，從而嚴重影響患者生活質(zhì)量，胃節(jié)段切除術(shù)可減輕患者疼痛，改善患者心理狀態(tài)，從而提高生活質(zhì)量。

綜上所述，胃節(jié)段切除術(shù)可提高早期胃癌患者生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善術(shù)中情況，促進胃腸功能恢復，具有一定優(yōu)勢，但作為一種手術(shù)方式，胃節(jié)段切除術(shù)的標準有待進一步完善。