錐形束CT介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)治療下頜阻生第三磨牙患者的效果

郭學(xué)鋒，鄭廉，謝衛(wèi)紅

（1.洛寧縣人民醫(yī)院 口腔科，河南 洛陽 471700；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450000）

下頜阻生第三磨牙（impacted mandibular third molar， IMTM）為臨床口腔科常見病癥，若病情未獲得有效治療，易引發(fā)鄰牙齲齒、牙齒間隙感染、智齒冠周炎等，嚴重影響患者牙周健康［1-3］。超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)為臨床治療IMTM患者的常用術(shù)式，可有效緩解患者病情，效果較好。既往臨床多采用X線引導(dǎo)下手術(shù)，X線具有價格低廉、操作簡便等優(yōu)勢，但難以對阻生牙周圍解剖結(jié)構(gòu)作出立體、完整、直觀還原，不利于術(shù)者操作。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，錐形束CT（cone beam CT，CBCT）憑借其分辨率高、重疊度低等特點已逐步應(yīng)用于臨床［4］。但CBCT介導(dǎo)下實施超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)治療IMTM患者的效果仍有待進一步探討。基于此，本研究前瞻性選取138例IMTM患者，旨在從并發(fā)癥、圍手術(shù)期指標(biāo)等層面分析CBCT超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)洛寧縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選取2019年1月至2021年3月洛寧縣人民醫(yī)院收治的138例IMTM患者進行前瞻性隨機平行對照研究，按隨機數(shù)字表法分成CBCT組（69例）、X線組（69例）。其中CBCT組：男38例，女31例；年齡23～50（37.18±4.23）歲；阻生類別頰舌向阻生3例，垂直完全埋伏阻生8例，垂直不完全埋伏阻生18例，水平完全埋伏阻生7例，水平不完全埋伏阻生33例；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.9～27.5（22.39±1.16）kg·m-2。X線組：男37例，女32例；年齡24～49（36.52±4.24）歲；阻生類別頰舌向阻生2例，垂直完全埋伏阻生6例，垂直不完全埋伏阻生20例，水平完全埋伏阻生9例，水平不完全埋伏阻生32例；BMI 18.7～27.6（22.71±1.04）kg·m-2。兩組性別、年齡、阻生類別、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、曲面斷層片等相關(guān)檢查確診為IMTM；②生命體征穩(wěn)定；③簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①智齒松動；②惡性腫瘤；③牙冠大面積齲壞；④依從性差；⑤嚴重器質(zhì)性疾?。虎弈δ懿蝗妊合到y(tǒng)疾??；⑦自身免疫性疾病；⑧既往手術(shù)治療史；⑨精神疾??；⑩智齒周圍組織存在急性炎癥；?認知不全；?過敏體質(zhì)；?拔牙禁忌證；?第一磨牙（下頜）缺失；?拒絕接受隨訪。

1.3 治療方法

1.3.1常規(guī)治療 兩組術(shù)前均接受常規(guī)檢查，依照患者具體情況給予常規(guī)對癥支持，維持口腔環(huán)境穩(wěn)態(tài)。

1.3.2X線組 接受X線超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)治療，根據(jù)患者影像學(xué)結(jié)果及臨床表現(xiàn)進行阻力分析，并依照具體情況指導(dǎo)手術(shù)進程。

1.3.3 CBCT組 接受CBCT超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)治療，以3M vision進行立體分析，自不同方位（冠狀位、水平位、矢狀位等）對病灶進行觀察，依照患者具體情況重建立體模型，并進行對應(yīng)應(yīng)力分析；超聲引導(dǎo)下將明顯阻力牙齦區(qū)切開，并處理牙齦瓣區(qū)內(nèi)容，待牙冠、骨隙處理完成后，徹底拔除IMTM，常規(guī)給予抗生素治療，術(shù)后3 d依照患者具體情況進行根管填充，囑術(shù)后7～10 d來院拆線并復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)（1）兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時間。（2）兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，包括牙周受損、間隙感染、舌側(cè)骨板骨折等。（3）兩組術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生率，包括疼痛異常、面部腫脹、張口受限、干槽癥等。（4）兩組術(shù)后1、3 d的疼痛程度、腫脹度。其中疼痛程度以視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［5-6］評估，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；本研究VAS量表Cronbach’α系數(shù)為0.917。腫脹度根據(jù)術(shù)后患側(cè)耳垂到健側(cè)耳垂下距離與術(shù)前的差值，分為4個等級，其中≤3 mm為0度，4～6 mm為Ⅰ度，7～12 mm為Ⅱ度，＞12 mm為Ⅲ度［7-8］。（5）兩組滿意度，以洛寧縣人民醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表評估，共100分，分值＞90分為非常滿意，分值80～90分為滿意，分值＜80分為不滿意。非常滿意及滿意計入總滿意度。本研究對自制《滿意度調(diào)查表》信效度進行測試，結(jié)果顯示Cronbach’α系數(shù)為0.894。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料（圍手術(shù)期指標(biāo)）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料（術(shù)中及術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度）以例數(shù)和百分數(shù)（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)CBCT組手術(shù)時間較X線組短，術(shù)中失血量較X線組少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

注：CBCT為錐形束CT。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間／min 術(shù)中失血量／mL X線組69 27.41±4.25 5.12±0.45 CBCT組 69 16.17±2.28 3.95±0.29 t 19.359 18.154 P ＜0.001 ＜0.001

2.2 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率CBCT組術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率較X線組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率對比［n（%）］

2.3 術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生率CBCT組術(shù)后3個月并發(fā)癥總發(fā)生率較X線組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生率對比［n（%）］

2.4 疼痛程度CBCT組術(shù)后3 d疼痛程度低于X線組（χ2＝16.088，P＜0.001）。見表4。

表4 兩組術(shù)后1、3 d疼痛程度對比［n（%）］

2.5 腫脹度CBCT組術(shù)后3 d腫脹度低于X線組（χ2＝12.341，P＝0.006）。見表5。

表5 兩組術(shù)后1、3 d腫脹度對比［n（%）］

2.6 滿意度CBCT組總滿意度較X線組高（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組滿意度對比［n（%）］

3 討論

近年來，因飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生較大改變，人們的咀嚼器官逐漸出現(xiàn)退化現(xiàn)象，導(dǎo)致下頜前逐漸縮小現(xiàn)象時有發(fā)生，而下頜第三磨牙常因萌出空間不足，加之周圍組織存在阻力等因素，造成其無法萌至正常位置，進而導(dǎo)致阻生牙發(fā)生，影響患者生活質(zhì)量［9-11］。

臨床針對IMTM患者多采用超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)治療，可有效去除骨阻力及牙齒冠阻力。既往臨床醫(yī)生多采用多斷層牙片及X線進行檢查，雖能滿足手術(shù)要求，但亦存在一定局限性，如難以準(zhǔn)確定位牙根分布情況及磨牙解剖位置、拍攝次數(shù)有限等，導(dǎo)致術(shù)野狹窄，從而增加手術(shù)難度，影響手術(shù)進程，且易增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響患者預(yù)后。本研究總結(jié)相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生原因如下。（1）術(shù)前對骨阻力及軟組織牽拉阻力預(yù)計不足，操作時未能及時解除相應(yīng)阻力，從而致使患牙根折、斷根、舌側(cè)骨板骨折等并發(fā)癥發(fā)生；（2）術(shù)野狹窄，因IMTM位置較為深遠，術(shù)中操作易受到鄰牙遮擋，手術(shù)難度增加，進而增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；（3）術(shù)中所引發(fā)并發(fā)癥可增加機體反應(yīng)敏感性，從而增加患者術(shù)后疼痛異常、面部腫脹等并發(fā)癥發(fā)生的可能性，此外，組織受損亦可引發(fā)局部麻木、異常疼痛等感覺異常，而鄰牙損傷則是引發(fā)張口受限、面部腫脹的主要因素，若術(shù)后損傷遷延不愈，則易導(dǎo)致干槽癥等并發(fā)癥的發(fā)生。

CBCT為近年來發(fā)展的高空間分辨率檢查手段，其配合3M vision軟件能通過多層次再生技術(shù)及牙體重現(xiàn)技術(shù)實現(xiàn)三維立體成像，具有重疊度低、清晰度高等優(yōu)點，有助于醫(yī)生制定手術(shù)方案前對患者牙周位置關(guān)系、生長情況進行全面了解，使手術(shù)方案具備可預(yù)知性，從而有效降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［12］。本研究結(jié)果顯示，CBCT組手術(shù)時間較X線組短，術(shù)中失血量較X線組少，術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率及術(shù)后3個月并發(fā)癥總發(fā)生率均較X線組低，術(shù)后3 d疼痛程度、腫脹度低于X線組?？梢?，應(yīng)用CBCT超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)治療IMTM患者可有效優(yōu)化圍手術(shù)期指標(biāo)，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，減輕術(shù)后疼痛及腫脹度。在CBCT完整、直觀、清晰的立體圖像介導(dǎo)下，醫(yī)生可針對患者圍手術(shù)期并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)防方案，繼而大大降低患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生概率。此外，CBCT技術(shù)可進行立體模型重建，從而有助于醫(yī)生與患者進行術(shù)前溝通，提升手術(shù)滿意度［13-14］。本研究結(jié)果顯示，CBCT組總滿意度較X線組高，說明，應(yīng)用CBCT介導(dǎo)下實施手術(shù)更有助于提升患者滿意度。但介于CBCT照射面廣，其放射劑量較X線高，檢查費用較為昂貴，故不推薦作為常規(guī)IMTM術(shù)前檢查。

綜上，與X線超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)治療IMTM患者相比，CBCT介導(dǎo)下實施手術(shù)在優(yōu)化圍手術(shù)期指標(biāo)、降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、減輕術(shù)后疼痛及腫脹度、提升滿意度方面更具優(yōu)勢。