高通量血液透析與低通量血液透析在尿毒癥患者中的應(yīng)用效果

余彬，暴小方，張新莊，張艷梅，郭永新

（1.延津縣人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453200；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 血液凈化室，河南 新鄉(xiāng) 453000）

尿毒癥是終末期腎衰竭的癥狀之一，主要與尿毒癥毒素的毒性作用有關(guān)。腎功能損傷時(shí)，患者體液內(nèi)一些毒素水平升高，而這類物質(zhì)可造成患者出現(xiàn)異常臨床癥狀或代謝紊亂［1］。與正常人群相比，尿毒癥患者體液內(nèi)的尿毒癥毒素水平升高，并極易引起患者身體內(nèi)水、酸堿失衡，電解質(zhì)及糖類、蛋白質(zhì)、脂類等代謝紊亂，誘發(fā)骨骼病變及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)的病變。目前，根據(jù)分子量大小可將尿毒癥毒素分為小分子、中分子及大分子物質(zhì)毒素。近年來，治療尿毒癥有效且常用的方法是維持性血液透析，主要采用低通量和高通量兩種透析器進(jìn)行透析，低通量血液透析清除小分子毒素物質(zhì)的效果較好，但對中分子和大分子毒素物質(zhì)的清除作用不理想［2］。高通量透析器具有較大的透析膜孔徑、較高的超濾系數(shù)，可有效清除中分子和大分子毒素物質(zhì)，改善尿毒癥患者的預(yù)后［3］。研究指出，尿毒癥患者表現(xiàn)出低鈣、高磷、高甲狀旁腺素，導(dǎo)致心血管發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化，易發(fā)生心血管事件［4］。而微炎癥、胰島素抵抗等可能共同參與尿毒癥患者心血管疾病的發(fā)生過程［5］。本研究選取2017年2月至2019年6月在延津縣人民醫(yī)院接受治療的78例尿毒癥患者，探討低通量和高通量血液透析治療尿毒癥患者的臨床效果，及對患者胰島素抵抗、炎癥因子、心功能指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2017年2月至2019年6月在延津縣人民醫(yī)院接受治療的78例尿毒癥患者。根據(jù)選擇的透析治療方案分為低通量組（n＝39）和高通量組（n＝39）。低通量組：女15例，男24例；年齡41～76（55.63±6.87）歲；病程：1～6（3.48±1.15）a；原發(fā)病慢性腎炎18例，糖尿病腎臟疾病13例，慢性腎盂腎炎4例，其他4例。高通量組：女14例，男25例；年齡：40～78（56.35±7.16）歲；病程1～6（3.62±1.20）a；原發(fā)病慢性腎炎20例，糖尿病腎臟疾病12例，慢性腎盂腎炎5例，其他2例。兩組患者一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)延津縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）尿毒癥血液透析患者；（2）血管通路良好；（3）患者及家屬同意透析方案，并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）肝功能異常；（2）嚴(yán)重出血傾向；（3）正在使用免疫抑制劑或激素；（4）1個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染、心腦血管事件；（5）嚴(yán)重心血管事件。

1.3 治療方法低通量組接受低通量血液透析治療，透析器超濾系數(shù)9.8 mL·h-1·mmHg-1（1 mmHg＝0.133 kPa），透析器表面積1.5 m2，每周透析2次，每次4 h，每次脫水量3 000～6 000 mL，碳酸氫鹽透析液流量500 mL·min-1，血流量250～300 mL·min-1。高通量組接受高通量血液透析治療，透析器超濾系數(shù)50 mL·h-1·mmHg-1，其他參數(shù)同低通量組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 治療6個(gè)月后評估臨床療效：顯效，即惡心、嘔吐、頭痛、疲乏、心律失常及腹痛等臨床癥狀和體征徹底或基本消失，患者腎功能各項(xiàng)指標(biāo)改善＞60%；有效，即惡心、嘔吐、頭痛、疲乏、心律失常及腹痛等臨床癥狀和體征明顯減輕，腎功能各項(xiàng)指標(biāo)改善30%～60%；無效，即臨床癥狀未減輕，腎功能各項(xiàng)指標(biāo)改善＜30%，或病情加重。總有效率為顯效率與有效率之和。

1.4.2 腎功能 治療前、治療6個(gè)月，采用日本日立7600-120全自動生化分析儀測定腎功能指標(biāo)，主要包括血清肌酐（serum creatinine，Scr）和β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）。

1.4.3 胰島素情況 治療前、治療6個(gè)月，檢測血漿空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）水平和穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR）。采用放射免疫法測定FINS水平。

1.4.4 炎癥因子 分別于治療前、治療6個(gè)月，空腹取靜脈血5 mL，離心，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定患者的血清炎癥因子水平。主要包括白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平。

1.4.5 心功能指標(biāo) 分別于治療前、治療6個(gè)月，采用Nemio SSA-550A TOSHIBA超聲顯像系統(tǒng)測定心功能指標(biāo)，主要包括每分心輸出量（cardiac output，CO）和左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4.6 心肌損傷標(biāo)志物 分別于治療前、治療6個(gè)月檢測血清心肌損傷標(biāo)志物水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）水平，采用熒光層析法測定肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）水平，均使用北京邦定生物醫(yī)學(xué)公司試劑盒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理本文數(shù)據(jù)。計(jì)量資料，如Scr、β2-MG、FINS、HOMAIR、IL-6、hs-CRP、TNF-α、CO、LVEF、cTnT以及CK-MB水平以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較，采用配對t檢驗(yàn)，組間兩兩比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，如臨床療效以例數(shù)（%）表示，組間比較，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效高通量組患者的臨床總有效率高于低通量組（P＜0.05）。見表1。

表1 低通量組和高通量組患者的臨床療效對比

2.2 腎功能治療前，低通量組和高通量組患者的Scr和β2-MG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月，低通量組和高通量組患者的Scr和β2-MG水平低于治療前（P＜0.05）；治療6個(gè)月，高通量組患者的Scr和β2-MG水平低于低通量組（P＜0.05）。見表2。

表2 低通量組和高通量組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 低通量組和高通量組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前相比，a P＜0.05；Scr為血清肌酐；β2-MG為β2-微球蛋白。

組別 例數(shù) Scr／（μmol·L-1）β2-MG／（mg·L-1）個(gè)月低通量組 39 814.26±72.48 542.58±59.63a 38.41±9.27 18.75±5.91治療前 治療6個(gè)月治療前 治療6 a高通量組 39 792.39±65.47 451.42±55.61a 37.75±8.46 12.10±4.28a t 1.398 6.982 0.328 5.691 P 0.166 ＜0.001 0.744 ＜0.001

2.3 FINS、HOMA-IR治療前，低通量組和高通量組患者的FINS和HOMA-IR指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月，低通量組和高通量組患者的FINS和HOMA-IR指數(shù)低于治療前P＜0.05）；治療6個(gè)月，高通量組患者的FINS和HOMAIR指數(shù)低于低通量組（P＜0.05）。見表3。

表3 低通量組和高通量組患者治療前后FINS水平和HOMA-IR指數(shù)對比（±s）

表3 低通量組和高通量組患者治療前后FINS水平和HOMA-IR指數(shù)對比（±s）

注：與同組治療前相比，a P＜0.05；FINS為空腹胰島素；HOMA-IR為穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)。

組別 例數(shù) FINS／（mU·L-1）HOMA-IR個(gè)月低通量組 39 17.06±6.39 12.54±3.47a 1.33±0.40 1.02±0.29治療前 治療6個(gè)月指數(shù)治療前 治療6 a高通量組 39 16.41±5.82 9.35±2.81a 1.29±0.38 0.79±0.25a t 0.470 4.462 0.453 3.751 P 0.640 ＜0.001 0.652 ＜0.001

2.4 炎癥因子治療前，低通量組和高通量組患者的IL-6、hs-CRP和TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月，低通量組和高通量組患者的IL-6、hs-CRP和TNF-α水平低于治療前（P＜0.05）；治療6個(gè)月，高通量組患者的IL-6、hs-CRP和TNF-α水平低于低通量組（P＜0.05）。見表4。

表4 低通量組和高通量組患者治療前后血清炎癥因子比較（±s）

表4 低通量組和高通量組患者治療前后血清炎癥因子比較（±s）

注：與同組治療前相比，a P＜0.05；IL-6為白細(xì)胞介素-6；TNF-α為腫瘤壞死因子-α；hs-CRP為高敏C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) IL-6／（ng·L-1）hs-CRP／（mg·L-1）TNF-α／（μg·L-1）個(gè)月低通量組 39 345.09±32.14 265.39±29.55a 20.06±5.39 14.06±4.93a 9.86±1.73 6.31±0.92治療前 治療6個(gè)月治療前 治療6個(gè)月治療前 治療6 a高通量組 39 342.83±30.25 172.68±27.46a 19.42±4.75 9.51±4.28a 9.50±1.61 4.05±0.84a t 0.320 14.353 0.556 4.352 0.951 11.329 P 0.750 ＜0.001 0.580 ＜0.001 0.345 ＜0.001

2.5 心功能指標(biāo)治療前，低通量組和高通量組患者的LVEF和CO比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月，低通量組和高通量組患者的LVEF和CO高于治療前（P＜0.05）；治療6個(gè)月，高通量組患者的LVEF和CO高于低通量組（P＜0.05）。見表5。

表5 低通量組和高通量組患者的治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表5 低通量組和高通量組患者的治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前相比，a P＜0.05；LVEF為左室射血分?jǐn)?shù)；CO為心輸出量。

組別 例數(shù)LVEF／%治療前 治療6個(gè)月CO／（L·min-1）個(gè)月低通量組 39 51.85±4.21 55.46±4.72a 5.47±0.46 6.03±0.45治療前 治療6 a高通量組 39 52.32±4.59 59.74±5.03a 5.52±0.43 6.42±0.50a t 0.471 3.875 0.496 3.621 P 0.639 ＜0.001 0.621 ＜0.001

2.6 心肌損傷標(biāo)志物治療前，低通量組和高通量組患者的血清cTnT和CK-MB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月，低通量組和高通量組患者的血清cTnT和CK-MB水平低于治療前（P＜0.05）；治療6個(gè)月，高通量組患者的血清cTnT和CK-MB水平低于低通量組（P＜0.05）。見表6。

表6 低通量組和高通量組治療前后心肌損傷標(biāo)志物對比（±s）

表6 低通量組和高通量組治療前后心肌損傷標(biāo)志物對比（±s）

注：與同組治療前相比，a P＜0.05；cTnT為心肌肌鈣蛋白T；CK-MB為肌酸激酶同工酶。

組別 例數(shù) cTnT／（ng·L-1）CK-MB／（mmol·L-1）個(gè)月低通量組 39 32.06±5.83 26.08±5.14a 52.16±9.18 36.09±12.16治療前 治療6個(gè)月治療前 治療6 a高通量組 39 31.58±5.47 20.75±4.26a 51.49±8.64 24.75±10.13a t 0.375 4.986 0.332 4.475 P 0.709 ＜0.001 0.741 ＜0.001

3 討論

現(xiàn)階段，尿毒癥臨床治療目標(biāo)是清除體內(nèi)毒素、改善腎功能和微炎癥狀態(tài)［6］。治療尿毒癥有效且常用的方法是維持性血液透析［7-8］。臨床常根據(jù)分子量大小將尿毒癥毒素分為小分子、中分子、大分子三大類。低通量血液透析由于透析膜孔徑較小，對中分子和大分子毒素物質(zhì)的清除作用較弱，而高通量透析具有較大的透析膜孔徑、較高的超濾系數(shù)，可有效清除機(jī)體內(nèi)中分子和大分子毒素物質(zhì)，改善尿毒癥患者的預(yù)后［9-10］。鑒于此，本研究對血液透析高通量和低通量進(jìn)行分組分析，結(jié)果顯示，高通量組總有效率高于低通量組。由此可見，與常規(guī)低通量血液透析相比，高通量血液透析的療效更好。

近年來，隨著醫(yī)療資源的快速發(fā)展，目前血液凈化技術(shù)已成為治療尿毒癥及其他終末期腎病患者的有效方法之一。通過血液凈化，患者生存期得以延長，臨床癥狀減輕，生活質(zhì)量得到改善。中大分子物質(zhì)或毒素在體內(nèi)積聚或清除不充分均可使慢性腎衰竭尿毒癥患者發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥，難以改善腎功能，減輕炎癥反應(yīng)。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療6個(gè)月，高通量組HOMA-IR指數(shù)、Scr、β2-MG、FINS及 血 清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均低于低通量組。這表明高通量血液透析應(yīng)用于尿毒癥患者，可減輕炎癥，改善胰島素抵抗及腎功能，與既往研究結(jié)果［11-12］一致。研究結(jié)果提示，高通量透析可能是通過改善患者微炎癥狀態(tài)來實(shí)現(xiàn)胰島素抵抗的改善，但二者之間是否直接相互影響尚未清楚，有待后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。

研究證實(shí)，微炎癥反應(yīng)和胰島素抵抗是尿毒癥患者發(fā)生心血管疾病的高危因素［13］。代償性胰島素抵抗本身作用及胰島素抵抗抑制心肌細(xì)胞蛋白分解、促使心肌細(xì)胞內(nèi)高鈣、促進(jìn)去甲腎上腺素生成等均可誘發(fā)左心室肥厚，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。cTnT和CK-MB是常用的心肌損傷標(biāo)志物，與心肌是否損傷及損傷程度有關(guān)［16］。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月，高通量組血清cTnT和CK-MB水平低于低通量組，LVEF和CO高于低通量組。提示高通量血液透析應(yīng)用于尿毒癥患者，可降低血清心肌損傷標(biāo)志物水平，改善心功能?？紤]這與高通量血液透析有效清除炎癥因子、中分子和大分子毒素以及改善胰島素抵抗有關(guān)。

綜上可知，與低通量血液透析相比，將高通量血液透析應(yīng)用于尿毒癥患者的療效顯著，可降低血清心肌損傷標(biāo)志物水平，減輕微炎癥狀態(tài)及胰島素抵抗，改善腎功能及心功能。