體感模擬訓(xùn)練結(jié)合路徑化護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者的效果

徐婉，王振銳，華顯珂

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)病區(qū)；b.神經(jīng)外科，河南 南陽(yáng) 473001）

作為臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，腦卒中頻發(fā)于中老年人群中，且該病發(fā)病例數(shù)逐年增加，致殘率比較高［1］。有研究指出，腦卒中發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，年齡是致使腦卒中發(fā)病率升高的主要因素［2］。腦卒中常伴隨各種并發(fā)癥，其中典型的是偏癱，以上下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡、語(yǔ)言、吞咽、步行等功能障礙為主要臨床癥狀［2］。對(duì)患者實(shí)施適當(dāng)?shù)目祻?fù)護(hù)理有助于促進(jìn)患者快速康復(fù)，改善患肢的運(yùn)動(dòng)能力。路徑化護(hù)理是一種具有綜合性、針對(duì)性的護(hù)理模式，在多種慢性疾病的護(hù)理中取得了良好的效果［3］。體感模擬訓(xùn)練系統(tǒng)能夠根據(jù)患者情況選擇合適的互動(dòng)游戲模式來(lái)達(dá)到肢體功能訓(xùn)練的目的。鑒于此，本文旨在探討體感模擬訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合路徑化護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中偏癱患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的132例腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各66例。對(duì)照組：男40例，女26例；年齡48～77（62.23±5.37）歲；受教育程度為初中以下22例，初中／高中28例，高中以上16例。觀察組：男38例，女28例；年齡48～75（61.38±5.24）歲；受教育程度為初中以下20例，初中／高中28例，高中以上18例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中急診診治專家共識(shí)》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②有一側(cè)上肢表現(xiàn)為功能障礙；③意識(shí)清楚，具有正常的語(yǔ)言交流能力；④簽署知情同意書(shū)，治療依從性良好，能夠配合完成全程研究；⑤首次發(fā)病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中前有肢體功能障礙史或者先天肢體障礙；②合并心、肺、腎等器質(zhì)性疾病及惡性腫瘤、全身感染；③既往精神疾病史；④生命體征不穩(wěn)定；⑤中途自動(dòng)出院。兩組患者性別、年齡、受教育程度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 干預(yù)方法對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理：護(hù)理人員為患者制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，遵循醫(yī)囑并根據(jù)患者的習(xí)慣對(duì)患者進(jìn)行良肢主動(dòng)護(hù)理與患肢被動(dòng)護(hù)理。觀察組接受體感模擬訓(xùn)練聯(lián)合路徑化護(hù)理模式。（1）入院評(píng)估：患者入院24 h內(nèi)，護(hù)士全方位評(píng)估患者情況，評(píng)價(jià)肢體情況、神經(jīng)功能等，針對(duì)性為患者制訂康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，兼具科學(xué)性、個(gè)性化。根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。（2）康復(fù)訓(xùn)練：①評(píng)價(jià)患者肢體情況，根據(jù)患者情況選擇合適的康復(fù)訓(xùn)練起點(diǎn)，對(duì)于肢體功能較差、臥床的患者應(yīng)該以床上康復(fù)訓(xùn)練為主。若患者床上恢復(fù)情況較為樂(lè)觀，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，實(shí)施坐位平衡訓(xùn)練，開(kāi)始訓(xùn)練前，護(hù)士要評(píng)估患者的肢體情況，確?？祻?fù)效果理想；②入院第一階段進(jìn)行床上訓(xùn)練，采用語(yǔ)言講解結(jié)合模擬示范的方式幫助患者翻身，使用健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)，早晚各1次，訓(xùn)練時(shí)間可逐漸增加，由5 min逐漸延長(zhǎng)至20 min；③在患者入院后的第二階段，開(kāi)展床上訓(xùn)練，患者開(kāi)始移動(dòng)至床旁椅子處，患者頭部、健側(cè)與患肢需要保持在同一水平線上，患側(cè)肢體的承受質(zhì)量需慢慢增加，訓(xùn)練時(shí)將鏡子放置在患者面前，可以起到強(qiáng)化療效的作用，便于患者改正不良習(xí)慣，1周5～7次，每次的訓(xùn)練時(shí)間為15～30 min；④第三階段為站立訓(xùn)練，患者挨墻壁站好，雙腳和肩保持一樣的寬度，身體進(jìn)行左右擺動(dòng)，每日早中晚進(jìn)行，每次5～10 min，1周后，當(dāng)患者能不依靠墻壁站穩(wěn)超過(guò)5 min，則鼓勵(lì)其邁步慢走，每日早中晚進(jìn)行5～10 min；⑤行走是第四階段需要進(jìn)行的訓(xùn)練項(xiàng)目，訓(xùn)練強(qiáng)度可依據(jù)患者情況而定，肢體負(fù)重符合需求時(shí)則可展開(kāi)步行練習(xí)，最初可應(yīng)用助行器，但不能完全依賴，訓(xùn)練時(shí)間循序漸進(jìn)，由最初的5 min可逐步延長(zhǎng)至20 min；⑥聯(lián)合體感游戲進(jìn)行肢體訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)中的高爾夫球、乒乓球和平衡中的瑜伽項(xiàng)目，患者在訓(xùn)練過(guò)程中保持坐位狀態(tài)，根據(jù)患者實(shí)際情況應(yīng)用上肢健側(cè)輔助患側(cè)進(jìn)行訓(xùn)練，若患者無(wú)法握住控制器可將其綁在患者偏癱上肢進(jìn)行訓(xùn)練，上述3項(xiàng)訓(xùn)練項(xiàng)目需每日輪流進(jìn)行1次，時(shí)長(zhǎng)30～45 min，每周進(jìn)行5～6次為宜。持續(xù)訓(xùn)練2個(gè)月。（3）健康知識(shí)宣教：出院時(shí)，向家屬和患者發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，叮囑患者要定時(shí)復(fù)診、堅(jiān)持鍛煉，同時(shí)評(píng)估患者出院狀態(tài)，及時(shí)更新電子檔案。兩組的康復(fù)護(hù)理時(shí)間均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)（1）肢體能力。采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA）評(píng)估兩組患者的肢體能力［5］：該量表分為上肢和下肢兩個(gè)部分，共31個(gè)條目，滿分100分，得分越高則表明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好，Cronbach’sα為0.838。（2）平衡能力。采用Berg平衡量表評(píng)估兩組患者的平衡能力［6］：該量表共14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～4分，總分56分，得分越高表明平衡功能越好，Cronbach’sα為0.985。（3）自理能力。采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）量表評(píng)價(jià)兩組患者的自理能力［7］：共10個(gè)項(xiàng)目，總分100分，≥60分為生活能夠自理，分?jǐn)?shù)越高表示自理能力越好，Cronbach’sα為0.871～0.915。（4）血脂水平。采集患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心靜置10 min（離心半徑10 cm）后，采用全自動(dòng)生化分析儀（山東博科醫(yī)療器械有限公司，BK-200）檢測(cè)總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平。所有觀察指標(biāo)均于入院后1 d（T0）、護(hù)理3個(gè)月后（T1）、護(hù)理6個(gè)月后（T2）進(jìn)行評(píng)估檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FMA、Berg平衡、MBI評(píng)分T0時(shí)，兩組FMA、Berg平衡、MBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2時(shí)，兩組FMA、Berg平衡、MBI評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的FMA、Berg平衡、MBI評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組的FMA、Berg平衡、MBI評(píng)分比較（±s，分）

注：FMA為Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表；MBI為改良Barthel指數(shù)。

組別 例數(shù)FMA T0 T1 T平衡T0 T1 T Berg 2 2 MBI T0 T1 T 2對(duì)照組 66 54.23±4.38 62.14±3.86 68.36±4.03 25.36±2.23 30.24±2.39 40.14±2.07 62.35±4.75 67.23±3.27 80.14±4.09觀察組 66 53.70±4.57 67.36±3.17 72.36±3.12 25.33±2.21 36.14±3.12 46.36±3.26 63.17±4.62 71.14±3.07 74.36±2.79 F時(shí)間／P時(shí)間29.736／＜0.001 91.812／＜0.001 24.833／＜0.001 F組間／P組間 7.197／0.008 7.712／＜0.001 375.408／＜0.001 F交互／P交互1.102／0.335 3.585／0.031 1.262／0.286

2.2 血脂水平T0時(shí)，兩組TC、TG、LDL水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2時(shí)，兩組TC、TG、LDL水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組FMA、Berg平衡、MBI評(píng)分比較（±s，mmol·L-1）

表2 兩組FMA、Berg平衡、MBI評(píng)分比較（±s，mmol·L-1）

注：TC為總膽固醇；TG為甘油三酯；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇。

組別 例數(shù)TC T0 T1 T 2 TG T0 T1 T 2 LDL T0 T1 T 2±0.37觀察組 66 6.03±0.52 5.60±0.54 5.33±0.49 2.81±0.39 2.41±0.33 2.17±0.25 4.01±0.69 3.21±0.41 2.94±0.39 F時(shí)間／P時(shí)間對(duì)照組 66 6.01±0.51 5.82±0.60 5.61±0.65 3.26±0.41 2.36±0.29 3.25±0.43 4.02±0.76 3.64±0.68 3.34 5.200／0.007 286.067／＜0.001 155.560／＜0.001 F組間／P組間 94.439／＜0.001 88.226／＜0.001 7.762／0.001 F交互／P交互1.503／0.226 210.495／＜0.001 7.070／＜0.001

3 討論

腦卒中患者多伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷，但損傷后的神經(jīng)系統(tǒng)一般可塑性強(qiáng)，患者大腦功能的修復(fù)依賴于康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)的腦卒中偏癱康復(fù)訓(xùn)練能夠有效幫助患者提高腦功能重組，但缺乏靈活性、針對(duì)性［8］。同時(shí)，傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練靠治療師和器械輔助進(jìn)行，形式較為單一，容易使患者在長(zhǎng)期治療中產(chǎn)生厭倦、排斥心理，此外，治療師全程負(fù)責(zé)，工作量較大，效率亦相對(duì)較低［9］。腦卒中偏癱患者的當(dāng)務(wù)之急在于肢體運(yùn)動(dòng)功能的修復(fù)，逐步提高患者的生活自理能力，這也是臨床急需解決的熱點(diǎn)問(wèn)題。本研究采用體感游戲系統(tǒng)訓(xùn)練結(jié)合路徑化的護(hù)理模式，觀察組護(hù)理3、6個(gè)月后的FMA、Berg平衡、MBI評(píng)分較干預(yù)前升高，提示兩種護(hù)理模式的聯(lián)合應(yīng)用能修復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，實(shí)現(xiàn)患者的平衡能力，解決患者生活自理難題。其中，路徑化護(hù)理方式是系統(tǒng)評(píng)估患者情況，根據(jù)患者情況制定的個(gè)性化、科學(xué)性的護(hù)理措施，根據(jù)患者康復(fù)情況靈活調(diào)整，既能夠滿足患者的康復(fù)需求，還能夠節(jié)約醫(yī)療資源［10］。但值得思考的是，路徑式康復(fù)護(hù)理能夠評(píng)估患者情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)訓(xùn)練方案進(jìn)行調(diào)整，具有較強(qiáng)的靈活性。因此醫(yī)護(hù)人員需保障評(píng)估結(jié)果的正確性，根據(jù)練習(xí)進(jìn)度對(duì)康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，切勿操之過(guò)急，使得患者腦負(fù)擔(dān)加重［11］。

體感游戲訓(xùn)練系統(tǒng)通過(guò)趣味性、互動(dòng)性的游戲促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，與傳統(tǒng)的機(jī)械化訓(xùn)練相比，更容易使患者產(chǎn)生興趣，被患者接受。在游戲過(guò)程中，患者根據(jù)游戲內(nèi)容不斷調(diào)整、變換動(dòng)作，對(duì)肢體功能靈活度、軀體平衡能力、特定肌群活動(dòng)度的提高均有積極作用［12］。體感游戲系統(tǒng)是模擬的室外運(yùn)動(dòng)，能夠減少真實(shí)環(huán)境可能對(duì)患者造成的意外，如跌倒、碰撞到尖銳物體等。同時(shí)，體感游戲還能夠刺激患者的神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的重塑，刺激垂體分泌β-內(nèi)啡肽，提高中樞神經(jīng)反應(yīng)能力。另外，體感系統(tǒng)還能夠?qū)⒂?xùn)練成果反饋給主管醫(yī)生，有助于評(píng)估患者的情況，以便于及時(shí)更新訓(xùn)練內(nèi)容。相關(guān)研究證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化是誘導(dǎo)腦卒中發(fā)生的主要因素，而以高脂血癥、糖尿病等為主的心腦血管疾病是動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素［13］。高脂血癥患者的血脂水平呈現(xiàn)異常升高狀態(tài)，會(huì)造成血管損傷，誘發(fā)血管炎癥，患者病情受到炎癥因子的影響而出現(xiàn)加重現(xiàn)象［14-15］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理3、6個(gè)月后，觀察組的TC、TG、LDL水平較干預(yù)前下降，提示體感游戲系統(tǒng)訓(xùn)練結(jié)合路徑化的護(hù)理模式還能夠有效改善患者的血脂水平，達(dá)到控制疾病的效果。其原因可能是該模式能夠改善血流，增加腦組織灌注，促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)，改善神經(jīng)癥狀。

綜上，體感模擬訓(xùn)練結(jié)合路徑化護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者具有較好的干預(yù)價(jià)值，其能恢復(fù)患者的肢體功能，促進(jìn)平衡能力的提高，使患者基本實(shí)現(xiàn)生活自理，且能改善患者血脂水平。