冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后發(fā)生惡性心律失常的影響因素

伊瑩，潘慶麗

（開封市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 開封 475000）

冠心病為臨床最常見的心血管疾病之一。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全球冠心病每年死亡病例超過700萬，是單種病因病死率最高的疾?。?］。冠心病病情復(fù)雜多變，冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化癥狀，導(dǎo)致動脈血管管腔堵塞或狹窄，進(jìn)而引發(fā)心肌壞死、心肌缺血等癥狀［2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)是治療冠心病的重要手術(shù)方案，可改善患者預(yù)后，降低病死率，但術(shù)后患者并未完全治愈，仍存在不良心血管事件風(fēng)險，可使患者再次入院［3］。惡性心律失常是冠心病患者PCI術(shù)后常見的不良心血管事件，同時是患者心源性猝死的主要原因［4］。因此，分析冠心病患者PCI術(shù)后惡性心律失常發(fā)生的影響因素并進(jìn)行及早干預(yù)，有助于降低惡性心律失常發(fā)生率?；诖耍狙芯恐荚诜治龉谛牟』颊逷CI術(shù)后發(fā)生惡性心律失常的影響因素，為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2021年4月開封市人民醫(yī)院收治的91例冠心病患者，其中男53例，女38例，年齡46～69（67.48±5.16）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影檢查確診為冠心病，存在明顯心前區(qū)疼痛、心律失常等臨床表現(xiàn)；②需經(jīng)PCI治療；③心功能Killip分級Ⅱ～Ⅳ級；④臨床資料完善。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在心律失常；②合并先天性心臟??；③心臟破裂；④入院前經(jīng)非甾體類藥物治療；⑤合并主動脈夾層、肺栓塞、室間隔穿孔；⑥近6個月有重大腦血管疾病史；⑦合并急、慢性感染性疾病。

1.2 調(diào)查方法（1）一般資料調(diào)查：設(shè)計一般資料調(diào)查問卷，統(tǒng)計患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、心功能Killip分級、合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥）情況、吸煙史、飲酒史、心率、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。每日飲白酒≥100 g或啤酒≥1 L，且連續(xù)飲酒1 a以上，即為有飲酒史。每日抽煙≥1支，且連續(xù)吸煙6個月以上，即為有吸煙史。Killip分級［5］：Ⅰ級，即無肺部啰音和第三心音；Ⅱ級，即肺部有啰音，但啰音的范圍小于1／2肺野；Ⅲ級，即肺部啰音的范圍大于1／2肺野（肺水腫）；Ⅳ級，即休克。（2）心肌損傷標(biāo)志物檢測：抽取空腹靜脈血，離心處理，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清肌酸激酶同工酶（creatine isoenzyme，CK-MB）、肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponinⅠ，cTnⅠ）、N末端腦鈉肽前體（N-termina pro-brain natriuretic peptide，NTproBNP）。（3）惡性心律失常判定方法［6］：1級，即室性期前收縮低于30次·h-1；2級，即室性期前收縮≥30次·h-1；3級，即多形性室性期前收縮；4A級，即室性期前收縮連發(fā)；4B級，即短陣室性心動過速；5級，即心室顫動、間斷扭轉(zhuǎn)室性心動過速、多形性室性心動過速。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit檢驗(yàn)；以logistic二元回歸方程行多因素分析。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病患者PCI術(shù)后惡性心律失常調(diào)查結(jié)果本研究共納入91例冠心病患者，PCI術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常42例（46.15%），未出現(xiàn)惡性心律失常49例（53.85%）。

2.2 冠心病患者PCI術(shù)后惡性心律失常的單因素分析PCI術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常的冠心病患者與未出現(xiàn)惡性心律失常患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、心率、SBP及DBP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PCI術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常的冠心病患者心功能Killip分級及cTnⅠ、CK-MB、NT-proBNP水平高于未出現(xiàn)惡性心律失常的患者（P＜0.05）。見表1。

表1 冠心病患者PCI術(shù)后惡性心律失常單因素分析

2.3 冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生惡性心律失常的多因素分析以冠心病患者PCI術(shù)后是否發(fā)生惡性心律失常為因變量（未發(fā)生賦值0，發(fā)生賦值1），將心功能Killip分級、cTnⅠ、CK-MB、NT-proBNP水平作為自變量，納入logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，心功能Killip分級及cTnⅠ、CK-MB、NT-proBNP水平高是冠心病患者PCI術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生惡性心律失常的多因素分析

3 討論

冠心病是常見的心臟病，病程較長，預(yù)后較差，在過度勞累、暴飲暴食、酗酒抽煙、情緒激動等刺激下可引起動脈粥樣硬化斑塊破裂阻塞，誘發(fā)心肌急性缺血，造成急性心肌梗死，且可并發(fā)心律失常，是導(dǎo)致患者死亡的主要因素［7］。PCI雖能緩解冠心病患者的臨床癥狀，改善預(yù)后，但并未完全治愈，術(shù)后仍存在較高不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險。不良心血管事件是冠心病患者PCI術(shù)后再入院的主要原因，惡性心律失常是冠心病術(shù)后常見的不良心血管事件，包括持續(xù)性心動過速、心室顫動等，提高患者心源性猝死風(fēng)險。探討惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)對臨床防治有重要價值。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，心功能Killip分級、cTnⅠ、CK-MB、NT-proBNP是冠心病患者PCI術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常的主要影響因素。心功能Killip分級是評估心功能的常用標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)肺部濕啰音、是否發(fā)生心源性休克進(jìn)行評估，與紐約心臟病協(xié)會分級相比更加準(zhǔn)確、客觀［8］。心功能Killip分級可直接反映心肌損傷程度。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，心功能Killip分級Ⅲ級患者左心室肌損害一般＞30%，而Ⅳ級患者左心室肌損害可＞40%［9］。心功能Killip分級越高則患者出現(xiàn)不良心血管事件風(fēng)險越大，是冠心病患者PCI術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常的獨(dú)立危險因素。部分冠心病患者PCI治療后可能出現(xiàn)再灌注損傷，產(chǎn)生大量血小板活化因子、基肽、白三烯、補(bǔ)體等趨化因子，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞黏附、聚集，加重微循環(huán)障礙，產(chǎn)生大量活性氧自由基，加重再灌注損傷［10-11］。心肌損傷后釋放cTnⅠ、CK-MB等特異性酶，室壁張力負(fù)荷較大造成心肌能量代謝障礙，促使心肌酶通過受損細(xì)胞膜彌散至細(xì)胞間質(zhì)［12-14］。因此，通過檢測cTnⅠ、CK-MB等心肌損傷標(biāo)志物水平有助于分析心肌損傷程度，對預(yù)測惡性心律失常有一定價值。NT-proBNP是反映左心室功能的敏感指標(biāo)，主要由心室分泌，在心臟發(fā)生缺血、壞死或壓力負(fù)荷過大時其水平升高［15-16］。相關(guān)研究指出，血清NT-proBNP與老年急性心力衰竭預(yù)后存在相關(guān)性［17］。NT-proBNP主要作用為擴(kuò)張血管，冠心病患者發(fā)生冠狀動脈狹窄后，其水平可發(fā)生代償性升高，導(dǎo)致左心室肥厚。既往有研究證實(shí)，合并糖尿病是PCI術(shù)后心血管事件的危險因素［18］，但本研究中兩組合并糖尿病比率無顯著差異，產(chǎn)生不一致的原因可能與納入對象病情及個體差異性有關(guān)，也可能是本研究納入樣本量較小所致，今后需繼續(xù)收集病例，做進(jìn)一步分析。

綜上，冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生惡性心律失常與心功能Killip分級及cTnⅠ、CK-MB、NT-proBNP水平等密切相關(guān)，可作為預(yù)測術(shù)后惡性心律失常的指標(biāo)，有助于評估患者近期預(yù)后，對臨床治療方案的制定有一定指導(dǎo)價值。但本研究為單中心研究，存在樣本量較小的不足，研究結(jié)果可能存在一定誤差，仍需通過大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。