不同肺動脈高壓患者運動能力與生活質(zhì)量的差異分析

牛鵬英，張曉雅，李盼盼

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管外科，河南 開封 475475）

肺動脈高壓可導(dǎo)致右心室衰竭和運動受限，是一種危及生命的疾病［1］。動脈性肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是其中最常見的一類，常見的兩種類型為特發(fā)性PAH（idiopathic PAH，IPAH）和相關(guān)因素所致的PAH（associated pulmonary arterial hypertention，APAH）［2-3］。PAH普遍存在運動不耐受現(xiàn)象，降低了患者的生活質(zhì)量，運動訓(xùn)練是一種非藥物治療，對大多數(shù)慢性肺病或心臟病都有顯著效果［4-5］，但通常不適用于PAH患者。因為鍛煉會增加多種不良事件的發(fā)生風(fēng)險，所以很少有研究表明不同病因的PAH患者在運動能力和反應(yīng)上存在差異。IPAH是一種以肺動脈壓升高為特征的無明顯病因的疾病，而APAH與其他各種系統(tǒng)性疾病有關(guān)。本研究旨在分析IPAH和APAH患者運動能力與生活質(zhì)量的差異。

1 材料和方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年1月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科診治的PAH患者，根據(jù)疾病類型將患者分為IPAH組和APAH組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～75歲；②符合《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）》對肺動脈高壓的診斷［6］，靜息狀態(tài)平均肺動脈壓≥25 mmHg，肺動脈楔壓≤15 mmHg，心輸出量正?；驕p少；③接受超過3個月的穩(wěn)定臨床治療并且可以接受心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）；④臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心律失常、急性右心衰竭、運動性暈厥史；②日常活動受限，視覺或聽覺受損；③排除遺傳、藥物和毒素等引起的其他類型的PAH；④意識不清或認(rèn)知障礙，不能配合完成研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 評估方法

1.2.1生命體征和身體成分測量 測量所有患者的體質(zhì)量、身高和體質(zhì)量指數(shù)，然后讓患者在椅子上休息至少5 min，測量心率和血壓。使用生物電阻抗分析儀測量身體成分：要求患者站在平臺上，根據(jù)說明書進(jìn)行操作，當(dāng)測量值穩(wěn)定后，直接計算患者的體脂百分比。

1.2.2CPET 患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行最大運動試驗，直到力竭，并在循環(huán)功能監(jiān)測儀上進(jìn)行連續(xù)心電圖監(jiān)測。運動終止標(biāo)準(zhǔn)：（1）主觀癥狀或體征，如出現(xiàn)意志疲勞或患者想要停止；（2）心率≥年齡預(yù)測最大值的90%或呼吸交換率≥1.10。分級運動方案包括3 min的直立休息，功率從0開始，持續(xù)3 min，每分鐘增加10 W，同時保持60～70 r·min-1的踏板速率。在達(dá)到最大運動量后，進(jìn)行降溫運動方案，包括在0條件下進(jìn)行3 min的降溫運動。在運動期間使用呼吸代謝測量系統(tǒng)測量最高功率、最大心率、最大心率達(dá)到最大預(yù)測心率的百分?jǐn)?shù)、最大攝氧量、最大攝氧量達(dá)到最大預(yù)測攝氧量的百分?jǐn)?shù)、最大分鐘通氣量、每分鐘通氣量／二氧化碳排出量、最高呼氣末二氧化碳分壓、最高生理無效腔、呼吸交換比、運動誘導(dǎo)下最低血氧飽和度（oxygen saturation in arterial blood，SaO2）與試驗開始時靜息SaO2的差值（ΔSaO2）。CPET期間，使用無創(chuàng)心阻抗圖測量血流動力學(xué)變量，包括靜息每搏量、最大每搏量、運動誘導(dǎo)下每搏量與功率比值、靜息心臟指數(shù)、最高心臟指數(shù)、運動誘導(dǎo)下心臟指數(shù)與功率比值。

1.2.3 功能能力和體力活動評估 使用6分鐘步行試驗（6-minute walking test，6MWT）評估患者的整體功能：要求患者在6 min內(nèi)盡可能走得遠(yuǎn)，同時連續(xù)監(jiān)測脈搏和血氧飽和度。在試驗前后記錄患者的心率、血壓、血氧飽和度和Borg評分。采用7 d回顧體力活動問卷評估體力活動。非常劇烈的活動（≥7代謝當(dāng)量）、劇烈活動（6代謝當(dāng)量）、中等活動（3～5代謝當(dāng)量）和睡眠時間自我報告精確到30 min。能量消耗為所有測量活動的平均能源消耗。所有活動消耗的能量之和為每日能量消耗。

1.2.4 疲勞嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量評估 采用中文版疲勞嚴(yán)重程度量表（fatigue severity scale，F(xiàn)SS）評估患者疲勞嚴(yán)重程度。FSS是1個9項自填問卷，每個項目的評分從1分到7分，1分表示強烈不同意，7分表示強烈同意。最終分?jǐn)?shù)代表9個項目的平均值。使用簡明健康狀況調(diào)查表（36-item short form survey，SF-36）評估生活質(zhì)量。SF-36由軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理衛(wèi)生8個領(lǐng)域組成。對每個領(lǐng)域的28項得分進(jìn)行匯總，并按照從0（最差健康）到100（最佳健康）的量表進(jìn)行轉(zhuǎn)換，得分越高表明對生活質(zhì)量的滿意度越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共有98例患者完成了所有評估。其中IPAH組42例，APAH組56例。APAH組35例為先天性心臟病，21例為艾森曼格綜合征，超聲心動圖確定14例患者為雙側(cè)分流，7例患者為左向右分流。兩組患者人口學(xué)及臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 運動能力與血流動力學(xué)所有患者均完成CPET試驗，無任何不良事件。限制運動的主要癥狀是呼吸急促和腿部疲勞。運動試驗期間未發(fā)現(xiàn)胸痛、胸悶及明顯的缺血變化。APAH組最大攝氧量達(dá)到最大預(yù)測攝氧量的百分?jǐn)?shù)、最高呼氣末二氧化碳分壓、無氧閾呼氣末二氧化碳分壓、6 min步行距離（6-minute walking distance，6MWD）、6MWD預(yù)測距離和運動誘導(dǎo)下血氧飽和度低于IPAH組，每分鐘通氣量／二氧化碳排出量、無氧閾每分鐘通氣量／二氧化碳排出量和運動誘導(dǎo)下心臟指數(shù)與功率比值高于IPAH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組其他參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組運動能力結(jié)果與血流動力學(xué)變量比較（±s）

表2 兩組運動能力結(jié)果與血流動力學(xué)變量比較（±s）

注：6MWD為6 min步行距離；ΔSaO2為運動誘導(dǎo)下最低血氧飽和度與試驗開始時靜息血氧飽和度的差值；IPAH為特發(fā)性肺動脈高壓；APAH為相關(guān)因素所致的肺動脈高壓；1 mmHg＝0.133 kPa。

項目 IPAH組（n＝42） APAH組（n＝56）t P／W 61.02±25.67 65.04±19.16 0.493 0.512最大心率／（次·min-1） 149.74±18.35 146.02±13.89 0.817 0.664最大心率達(dá)到最大預(yù)測心率的百分?jǐn)?shù)／% 84.51±12.24 81.10±6.07 0.624 0.761最大攝氧量／（mL·kg-1·min-1） 19.06±4.55 14.86±3.83 1.128 0.143最大攝氧量達(dá)到最大預(yù)測攝氧量的百分?jǐn)?shù)／% 66.76±8.73 50.25±12.97 6.576 0.026最大分鐘通氣量／（L·min-1） 44.32±10.97 44.58±8.52 0.283 0.765每分鐘通氣量／二氧化碳排出量 33.43±5.34 51.61±20.90 10.784 0.017最高呼氣末二氧化碳分壓／mmHg 34.12±4.09 23.91±4.40 15.152 0.004最高生理無效腔／L 0.16±0.03 0.17±0.02 0.251 0.392呼吸交換比 1.14±0.12 1.10±0.07 0.735 0.683無氧閾攝氧量／（L·min-1） 0.73±0.17 0.55±0.12 3.226 0.082無氧閾每分鐘通氣量／二氧化碳排出量 32.45±3.87 41.96±4.74 13.247 ＜0.001無氧閾呼氣末二氧化碳分壓／mmHg 35.10±3.07 27.63±3.95 10.087 0.011無氧閾最高生理無效腔／L 0.24±0.11 0.19±0.03 0.237 0.394 ΔSaO2／% -2.01±3.29 -9.58±8.01 9.576 0.026靜息每搏量／mL 31.99±10.76 39.07±5.10 1.152 0.721最大每搏量／mL 58.28±6.39 67.32±19.90 0.706 0.453運動誘導(dǎo)下每搏量與功率比值 0.35±0.12 0.42±0.14 0.482 0.178靜息心臟指數(shù)／（L·min-1·m-2） 3.69±0.71 3.35±0.63 0.576 0.410最高心臟指數(shù)／（L·min-1·m-2） 8.47±1.04 9.61±3.29 0.604 0.645運動誘導(dǎo)下心臟指數(shù)與功率比值 0.06±0.03 0.11±0.06 6.237 0.015 6MWD／m 571.23±30.05 486.36±70.94 12.843 ＜0.001 6MWD預(yù)測距離最高功率／m 783.45±5.93 670.10±11.32 10.206 0.021

2.3 生活質(zhì)量兩組SF-36的8個領(lǐng)域和總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量領(lǐng)域的結(jié)果比較（±s，分）

表3 兩組生活質(zhì)量領(lǐng)域的結(jié)果比較（±s，分）

注：IPAH為特發(fā)性肺動脈高壓；APAH為相關(guān)因素所致的肺動脈高壓。

項目 IPAH組（n＝42）APAH組（n＝56）t P 79.21±9.25 65.62±21.81 1.214 0.331軀體角色 78.17±8.63 67.93±19.62 0.750 0.295軀體疼痛 89.39±17.04 85.37±17.26 1.123 0.749總的健康狀況 64.36±14.52 52.94±17.55 0.928 0.402活力 65.68±15.71 60.25±15.72 0.838 0.496社會功能 81.33±10.50 81.33±14.94 0.126 0.970情緒角色 70.85±18.89 77.13±21.23 0.750 0.738心理衛(wèi)生 75.82±14.67 72.55±6.07 0.427 0.334生理健康總分 52.64±4.98 47.36±5.69 9.254 0.067心理健康總分軀體功能46.30±6.06 49.07±3.28 0.441 0.283

3 討論

PAH的病因不同，可以是特發(fā)性的，也可以是多因素的。CPET可以提供預(yù)后、功能能力和異常勞力癥狀的臨床重要信息，已成為運動能力和PAH預(yù)后的決定因素［7］，6MWD是肺動脈高壓重要的預(yù)后參數(shù)，綜合CPET和QOL評估可以預(yù)測PAH患者的長期病死率［8］。Deboeck等［9］發(fā)現(xiàn)IPAH患者的最大攝氧量范圍為11.2～16.0 mL·kg-1·min-1，混合組PAH患者的最大攝氧量為13.2 mL·kg-1·min-1。Chen等［10］評估了54例結(jié)締組織病APAH患者，其最大攝氧量為（12.06±3.95）mL·kg-1·min-1，6MWD為（346.04±90.16）m。本研究患者的最大攝氧量為（17.18±6.24）mL·kg-1·min-1，高于上述研究報告，可能是因為本研究患者的PAH病情較輕或得到了更好的治療和護(hù)理。

本研究結(jié)果表明，APAH組患者的運動能力比IPAH組差。先前的觀點認(rèn)為，患有心臟分流的先天性心臟病患者也會出現(xiàn)漸進(jìn)性肺血管功能障礙和PAH，導(dǎo)致肺血管阻力增加，出現(xiàn)運動能力下降［11］。本研究中，APAH組有21例先天性心臟病患者在超聲心動圖上顯示出心臟分流，進(jìn)一步表明APAH患者可能同時受到PAH及其原發(fā)疾病的影響，導(dǎo)致運動能力和運動反應(yīng)較差。本研究使用無創(chuàng)阻抗心動圖同時測量運動過程中的血流動力學(xué)變化，該方法能夠提供CPET期間的每搏量、心輸出量和心輸出量指數(shù)等血流動力學(xué)變量，結(jié)果顯示，APAH組的每搏量和心輸出量指數(shù)的變化大于IPAH組，但差異不明顯。因此還需要進(jìn)一步的研究來確定CPET期間的血流動力學(xué)測量值。

除了運動時的運動能力和血流動力學(xué)反應(yīng)外，每分鐘通氣量／二氧化碳排出量和呼氣末二氧化碳分壓等參數(shù)還能反映CPET期間的通氣反應(yīng)。據(jù)報道，每分鐘通氣量／二氧化碳排出量的異常增加表明通氣效率低下，無效腔通氣增加和通氣灌注不匹配，并且也是呼氣末二氧化碳分壓減少的原因［12］。Deboeck等［9］表明每分鐘通氣量／二氧化碳排出量可以預(yù)測IPAH患者的生存情況，臨界值為54。然而，還沒有變量可以獨立預(yù)測與PAH相關(guān)的亞組的生存或病情進(jìn)展。本研究中，與IPAH組相比，APAH組在通氣效率和隨后的通氣灌注不匹配方面表現(xiàn)出明顯的損害，每分鐘通氣量／二氧化碳排出量較高，呼氣末二氧化碳分壓較低。Sun等［13］報道，先天性心臟病PAH患者在CPET期間每分鐘通氣量／攝氧量、每分鐘通氣量／二氧化碳排出量、呼氣末氧分壓和呼吸交換比增加，而呼氣末二氧化碳分壓降低，這些變量的異常反映了運動引起的通過未閉卵圓孔的右向左分流，無氧血液分流進(jìn)入體循環(huán)，刺激動脈化學(xué)感受器并導(dǎo)致?lián)Q氣過度，最終增加通氣灌注不匹配并降低通氣效率。本研究中APAH組在運動期間氧飽和度下降，這可能導(dǎo)致過度換氣并進(jìn)一步降低運動能力。

有研究報告了PAH 患者的生活質(zhì)量評分下降［14］。本研究的生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)高于先前的研究［14］，可能是因為PAH患者之間具有不同的特征。SF-36問卷已被證明與PAH患者的運動能力和臨床病程密切相關(guān)，目前已成為評估PAH患者的生活質(zhì)量的常用方法［15］，本研究結(jié)果顯示，兩組間SF-36的8個領(lǐng)域和總分差異不明顯。有研究認(rèn)為SF-36在評估PAH患者時不太準(zhǔn)確，并推薦使用專門用于評估PAH患者生活質(zhì)量的問卷，即劍橋肺動脈高壓結(jié)果評估［16-17］，但目前無有效的中文版本問卷，未來的研究可以使用不同的問卷來評估PAH患者的生活質(zhì)量，以探討該病對生活質(zhì)量的真正影響。

綜上所述，APAH患者的運動能力和運動反應(yīng)比IPAH患者差，但兩者疲勞嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量無明顯差異。