紅茴香注射液用于下頜智齒拔除術(shù)后的臨床效果

王冬玲，朱青青，朱慧琳，周弘

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔種植科，河南 鄭州 450052）

下頜阻生智齒因未完全萌出，與牙齦之間形成盲袋，常有食物殘渣滯留，滋生細(xì)菌，進(jìn)而引起智齒冠周炎、鄰牙齲壞，甚至形成頜面間隙感染和頜骨囊腫等嚴(yán)重后果［1］，患者應(yīng)及時就醫(yī)，盡早拔除患牙。下頜阻生智齒拔除時需要切開黏膜、翻瓣甚至去骨，難度相對較大，耗時較長，常伴有術(shù)后腫脹、疼痛、張口受限等不適癥狀［2-3］，這種不適感易導(dǎo)致患者焦慮，誘發(fā)牙科恐懼癥，故需要有效的方法來提高術(shù)后舒適度。紅茴香注射液是由中藥紅茴香制成的現(xiàn)代中藥注射劑，臨床使用已超過40 a，中醫(yī)認(rèn)為其有止痛散瘀、活血舒筋的作用，同時具有調(diào)節(jié)免疫的功能，能有效抗炎，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于骨外科傷、軟組織損傷、關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)、甲狀腺手術(shù)術(shù)后等，效果穩(wěn)定［4-6］。本研究采用隨機(jī)雙盲法，觀察下頜阻生智齒拔除術(shù)后即刻在術(shù)區(qū)黏膜下骨膜淺面注射紅茴香注射液的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2021年6月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的90例下頜阻生智齒患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)［7］：全身狀況良好，無手術(shù)禁忌證；年齡18歲以上，牙冠部分萌出，術(shù)前拍攝CBCT評估顯示中位近中或水平阻生，拔牙難度相似，且需要局部翻瓣、去骨；無冠周炎及牙周??；無精神疾??；簽署知情同意書，接受隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)［7］：口內(nèi)急性炎癥、膿腫、顳下頜關(guān)節(jié)疾病等可能影響疼痛敏感性；張口受限；有藥物過敏史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、對照組和空白組，各30例。觀察組男17例，女13例，年齡18～47（27.60±7.10）歲；對照組男15例，女15例，年齡18～47（29.90±7.52）歲；空白組男16例，女14例，年齡18～40（28.83±5.95）歲。3組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 藥物紅茴香注射液（浙江泰康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z33020932）及地塞米松注射液（鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020056）。

1.3 手術(shù)方法完善術(shù)前常規(guī)檢查，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)采用下頜神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉起效后，切開，翻瓣，使用反角式高速渦輪機(jī)切割牙冠，去骨，分根，微創(chuàng)拔除患牙，術(shù)后搔刮拔牙窩，并用生理鹽水反復(fù)沖洗后縫合術(shù)區(qū)。觀察組患者術(shù)后即刻在術(shù)區(qū)頰側(cè)及遠(yuǎn)中角的黏膜下骨膜淺面均勻注射紅茴香注射液，共2 mL，對照組注射地塞米松注射液，共2 mL，空白組不注射藥物。術(shù)區(qū)放置棉卷，患者咬緊30 min，檢查無明顯出血后吐出棉卷。患者于術(shù)后24 h內(nèi)遵醫(yī)囑口服抗生素。采用隨機(jī)雙盲法由同一位經(jīng)驗豐富的口腔外科醫(yī)生在30 min內(nèi)完成手術(shù)，患者術(shù)后1、3、7 d復(fù)查，分別測量并記錄患者腫脹、疼痛、張口受限程度，觀察并記錄術(shù)后1 d術(shù)區(qū)出血狀況以及術(shù)后7 d的患者滿意度和拔牙處軟組織愈合情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1腫脹 患者保持放松狀態(tài)，端坐并平視前方，使用絲線測量當(dāng)天面部測量距離。面部測量距離為口角至耳垂距離、外眥至下頜角距離之和與0.5的乘積。面部腫脹百分率為當(dāng)天面部測量距離與術(shù)前面部測量距離之差占術(shù)前面部測量距離的百分比。評定腫脹標(biāo)準(zhǔn)［8］：0度，即外觀基本正常，面部腫脹百分率≤3%；Ⅰ度，即外觀輕度腫脹，面部腫脹百分率＞3%且≤6%；Ⅱ度，即外觀中度腫脹，面部腫脹百分率＞6%且≤12%；Ⅲ度，即外觀重度腫脹，局部皮膚發(fā)亮，面部腫脹百分率＞12%。

1.4.2疼痛及患者滿意度 使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［9］測定。用一條10 cm長的刻度線，0表示無痛，10表示難以忍受的劇痛。根據(jù)對疼痛的感受程度，患者在直線上相應(yīng)部位做記號?；颊邼M意度也采用VAS方法記錄。

1.4.3張口受限 術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d分別用游標(biāo)卡尺測量患者最大開口時上、下頜中切牙切緣的距離，測量3次取最大值，計為張口度。張口受限以張口度的減少量來表示［8］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)描述；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。3組患者腫脹程度的相關(guān)性采用廣義估計方程處理，疼痛和張口受限程度多組間比較采用重復(fù)測量方差分析，術(shù)后患者滿意度采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫脹程度分析組別、時間對術(shù)后腫脹程度的交互效應(yīng)可得：以術(shù)后3 d空白組為參照，OR＝1，術(shù)后1 d觀察組和空白組的腫脹加重趨勢分別為術(shù)后3 d空白組的3.203倍和84.343倍（P＜0.05），即術(shù)后1 d，觀察組術(shù)后腫脹程度加重趨勢低于空白組；術(shù)后3 d觀察組的腫脹加重趨勢為術(shù)后3 d空白組的0.154倍（P＜0.05），即術(shù)后3 d，觀察組術(shù)后腫脹程度加重趨勢低于空白組；術(shù)后7 d，觀察組、對照組和空白組術(shù)后的腫脹加重趨勢分別為術(shù)后3 d空白組的0.028倍、0.018倍和0.051倍，觀察組和對照組術(shù)后腫脹程度加重趨勢略低于空白組（P＞0.05）。見表1、表2、表3。

表1 3組患者術(shù)后腫脹程度（n）

表2 術(shù)后腫脹程度的廣義估計方程參數(shù)估計（組別、時間效應(yīng)）

表3 術(shù)后腫脹程度廣義估計方程參數(shù)估計（組別、時間交互效應(yīng)）

2.2 VAS評分重復(fù)測量方差分析顯示：時點、組別對疼痛VAS評分的交互效應(yīng)顯著，即3組患者術(shù)后疼痛VAS評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步行組間比較，術(shù)后1、3 d，觀察組與對照組VAS評分低于空白組（P＜0.05）；術(shù)后7 d 3組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組術(shù)后疼痛程度比較（±s，分）

表4 3組術(shù)后疼痛程度比較（±s，分）

注：與空白組比較，a P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d空白組30 5.31±2.01 2.72±1.14 0.59±0.31對照組 30 3.86±1.45a 2.01±0.91a 0.50±0.31觀察組 30 4.29±1.63a 1.83±0.98a 0.50±0.19 F組間／P組間6.614／0.002 F時間／P時間 270.198／＜0.001 F交互／P交互5.865／0.004

3 討論

2.3 術(shù)后張口受限程度重復(fù)測量方差分析顯示：時間、組別對術(shù)后張口受限程度的交互效應(yīng)顯著，即3組患者術(shù)后張口受限變化趨勢比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1、3 d，觀察組張口受限程度低于空白組（P＜0.05），觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d 3組張口受限程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。如表5。

表5 術(shù)后張口受限程度比較（±s，mm）

表5 術(shù)后張口受限程度比較（±s，mm）

注：與空白組比較，a P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d空白組30 6.65±1.89 4.10±1.89 0.79±0.39對照組 30 4.79±1.99a 2.82±1.14a 0.68±0.28觀察組 30 5.13±2.26a 3.02±1.50a 0.64±0.35 F組間／P組間6.949／0.002 F時間／P時間 294.045／＜0.001 F交互／P交互6.583／0.002

2.4 術(shù)后出血狀況、創(chuàng)口愈合程度和患者滿意度術(shù)后1 d患者復(fù)查術(shù)區(qū)，均未見明顯滲血。術(shù)后7 d拆線時，觀察組及空白組各有2例患者口腔衛(wèi)生狀況不佳，縫線處較多食物殘渣，出現(xiàn)術(shù)區(qū)局部黏膜發(fā)紅，其余患者均愈合良好，無術(shù)后感染的發(fā)生。觀察組術(shù)后滿意度VAS評分為（9.19±0.63）分，對照組為（9.17±0.70）分，空白組為（8.63±0.96）分?？瞻捉MVAS評分低于觀察組和對照組（t＝2.671，P＝0.010；t＝2.489，P＝0.016）；觀察組和對照組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.116，P＝0.907）。

隨著手術(shù)方式及器械的不斷更新，智齒拔除更加微創(chuàng)化，但術(shù)后仍無法避免會出現(xiàn)疼痛、腫脹、張口受限等不良反應(yīng)，給患者生活質(zhì)量帶來很大的影響。Colorado-Bonnin等［8］研究發(fā)現(xiàn)，有近50%的人在下頜智齒拔除術(shù)后由于術(shù)區(qū)疼痛和腫脹而無法進(jìn)行正常工作。同時有研究顯示，智齒拔除術(shù)后單獨或者合并出現(xiàn)疼痛、腫脹、張口受限等不良反應(yīng)的患者約有75%以上［3］。多數(shù)研究顯示下頜智齒拔除術(shù)后3 d內(nèi)患者的生活質(zhì)量下降，1周左右可大致恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)［10］。為了緩解術(shù)后不良反應(yīng)，臨床上常用的治療方式有非甾體抗炎藥物治療、類固醇激素治療、激光療法和局部冰敷等［11］。有研究顯示黏膜下注射地塞米松注射液具有較好的抗炎、抗水腫的效果［12］。但由于地塞米松注射液的使用具有嚴(yán)格的適應(yīng)證，且糖皮質(zhì)激素在調(diào)節(jié)機(jī)體代謝中發(fā)揮著重要的作用，大量使用情況下會導(dǎo)致代謝紊亂、免疫抑制甚至出現(xiàn)局部感染。紅茴香注射液是由紅茴香根皮提取物制成的注射類用藥，臨床上常通過肌內(nèi)注射和痛點注射治療腰椎間盤突出患者的疼痛和下肢麻木，通過肌內(nèi)注射來緩解風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的疼痛等，通過穴位注射來治療甲狀腺術(shù)后不良反應(yīng)，副作用少，抗炎鎮(zhèn)痛效果好，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用［13］。本研究首次將紅茴香注射液用于下頜智齒拔除術(shù)后，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1周內(nèi)患者疼痛、腫脹和張口受限均得到了較好緩解。

本研究顯示，下頜阻生智齒拔除后，患者會出現(xiàn)明顯術(shù)后腫脹，且使用紅茴香注射液的患者在術(shù)后1、3 d的腫脹程度低于不使用藥物的患者。分析原因后認(rèn)為，由于術(shù)中創(chuàng)傷，下頜阻生智齒拔除術(shù)后會引起正常的應(yīng)激反應(yīng)，即創(chuàng)傷相關(guān)分子模式，可激活機(jī)體免疫細(xì)胞，促進(jìn)趨化因子釋放，使機(jī)體內(nèi)免疫細(xì)胞向術(shù)區(qū)遷移，進(jìn)而引起局部滲透壓升高，毛細(xì)血管通透性改變，液體通過血管滲出，進(jìn)入損傷區(qū)，局部淋巴系統(tǒng)被來自血漿和鄰近受損組織的纖維蛋白和纖維蛋白原凝塊阻塞，因此，液體在間隙中積聚，形成以下頜角為中心的頜面部腫脹［14］。有研究表明腫脹的最大強(qiáng)度出現(xiàn)在手術(shù)48 h之后，隨后腫脹的強(qiáng)度會逐步降低［15-16］。紅茴香注射液在術(shù)后1、3 d時效果較好，主要是由于其能抑制粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞的遷移，阻止炎癥遞質(zhì)如激肽類的釋放以及組胺反應(yīng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫。紅茴香注射液可改善局部組織微循環(huán)，促進(jìn)滲出液的吸收，不僅能起到消腫作用，還有利于組織愈合［17］。本研究中，3組患者術(shù)后1周腫脹評分為0級的分別占93.3%、90.0%和83.3%，該結(jié)果與上述研究結(jié)果［10］一致，即下頜智齒拔除術(shù)后3 d內(nèi)患者的生活質(zhì)量下降，1周左右可大致恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。

下頜智齒拔除過程中需要翻瓣和去骨，軟硬組織內(nèi)神經(jīng)末梢損傷暴露，出現(xiàn)局部疼痛，本研究中局部使用紅茴香注射液的患者在術(shù)后1、3 d的疼痛程度均低于不用藥物的患者。紅茴香注射液具有一定的緩解疼痛的作用，主要原因是紅茴香注射液的主要鎮(zhèn)痛物質(zhì)如莽草酸等可通過局部組織吸收入血，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛及抗血小板凝集的作用，從而發(fā)揮減低痛閾的作用［18-19］，痛閾降低后，患者的術(shù)后疼痛可降低。此外，有研究認(rèn)為紅茴香注射液中含有鎮(zhèn)痛活性成分黃酮類化合物，其鎮(zhèn)痛和抗炎作用可能與鈣離子拮抗有關(guān)［20］。

有研究發(fā)現(xiàn)，智齒拔除術(shù)后出現(xiàn)的張口受限也是最常見的術(shù)后不良反應(yīng)之一，在24 h達(dá)到頂峰，術(shù)后3 d和7 d減弱［21］。術(shù)后出現(xiàn)張口受限是因為術(shù)后創(chuàng)傷導(dǎo)致面部、咀嚼肌區(qū)和咽側(cè)壁出現(xiàn)明顯腫脹，導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽困難，咽部異物感進(jìn)而出現(xiàn)張口受限，另外在拔除下頜阻生智齒時，顳肌深部肌腱和翼內(nèi)肌前部受創(chuàng)傷，創(chuàng)傷激惹后出現(xiàn)反射性肌痙攣。本研究結(jié)果顯示，使用紅茴香注射液的患者術(shù)后1、3 d張口受限的程度均小于不用藥物的患者，主要是因為紅茴香注射液中含有的莽草酸可以起到鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)的作用，進(jìn)而緩解由于炎癥、腫脹導(dǎo)致的張口受限。

綜上，紅茴香注射液能有效減緩下頜阻生智齒拔除術(shù)后短期內(nèi)的不良反應(yīng)，具有一定的應(yīng)用前景。本研究顯示紅茴香注射液可以減輕術(shù)后疼痛、腫脹及張口受限，但是并不能縮短不良反應(yīng)持續(xù)時間。由于本研究樣本量較小，同時缺乏相關(guān)臨床應(yīng)用效果報道，仍需要更多可靠的研究數(shù)據(jù)為臨床使用提供指導(dǎo)和依據(jù)。