單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療硬膜外膿腫的效果

莊雋煒，黃宗強(qiáng)，嚴(yán)鵬輝，郭興，朱繼文

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科五病區(qū)，河南 鄭州 450052）

硬膜外膿腫（spine epidural abscess，SEA）是一種罕見(jiàn)但是致死率較高的脊柱感染性疾病。由于靜脈用藥的流行和脊柱手術(shù)感染率的增加［1-3］，其發(fā)病率在逐年上升，有報(bào)道顯示發(fā)病率增加了約3倍［4］，其致死率為17% ～23%。該疾病起病隱匿，發(fā)病率低，因此很難進(jìn)行及時(shí)診斷，導(dǎo)致其預(yù)后較差。SEA的早期診斷和及時(shí)治療是良好預(yù)后的主要因素。SEA的治療方式包括靜脈抗生素治療、CT引導(dǎo)下抽吸治療和手術(shù)干預(yù)的減壓治療［5-7］。近年來(lái)，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopic，UBE）由于其操作空間靈活、學(xué)習(xí)曲線縮短、使用術(shù)者更熟悉的傳統(tǒng)器械等優(yōu)勢(shì)，在頸椎、腰椎退行性疾病的治療中得到了應(yīng)用［8］，取得了滿意的治療效果。對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)，該種術(shù)式有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)可能出現(xiàn)切口不愈合等并發(fā)癥，而目前很少有報(bào)道將UBE技術(shù)應(yīng)用于SEA的治療中?；诖?，本研究回顧性分析了9例病例，探討UBE技術(shù)治療SEA的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共納入2020年6月至2021年5月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的9例SEA患者的信息。患者年齡35～71歲（52.44±11.71）歲；男5例，女4例；病程3～28（12.11±8.49）d。5例患者入院時(shí)存在有感染的危險(xiǎn)因素，其中2例有脊柱微創(chuàng)手術(shù)病史，1例患有糖尿病及肺部感染，1例患有乙肝，1例曾有牛羊接觸史。所有病例入院時(shí)均存在腰背部疼痛的臨床表現(xiàn)，伴有單側(cè)或雙側(cè)不同程度的神經(jīng)癥狀，4例患者有發(fā)熱表現(xiàn)?；颊吲R床癥狀及累及節(jié)段見(jiàn)表1。術(shù)前通過(guò)X線、MRI檢查，判斷膿腫的范圍、椎體破壞程度和脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后均行MRI檢查，判斷膿腫清除情況。該研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 患者的一般資料

1.2 臨床療效評(píng)價(jià)

1.2.1圍手術(shù)期指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，記錄手術(shù)前后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）及反應(yīng)感染的控制情況。

1.2.2 脊柱功能評(píng)分 視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）：患者根據(jù)自身疼痛情況在標(biāo)尺上做標(biāo)記，最低0分，代表無(wú)痛，最高10分，代表劇烈疼痛，由患者對(duì)治療效果提供較為客觀的評(píng)分［9］。Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）：腰痛患者填寫(xiě)相應(yīng)問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包含疼痛程度、自理能力、提重物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、外出，共10個(gè)方面進(jìn)行自我評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表示功能障礙越嚴(yán)重［10］。MacNab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分為四等評(píng)價(jià)，優(yōu)，即癥狀消失，恢復(fù)正常生活；良，即癥狀或疼痛輕微，活動(dòng)輕度受限，生活無(wú)影響；可，即癥狀減輕，生活及工作受到限制；差，即治療前后無(wú)明顯差異，仍需手術(shù)治療［11］。

1.3 手術(shù)方式所有患者均順利完成手術(shù)，7例患者接受椎板切除清創(chuàng)減壓術(shù)，2例患者采取清創(chuàng)減壓內(nèi)固定手術(shù)?；颊呷砺樽砗笕「┡P位，透視引導(dǎo)下定位椎間隙，取椎弓根內(nèi)側(cè)緣做豎線，在腰椎棘突根部與椎板交界處做水平標(biāo)志線，兩線交點(diǎn)上下1.5 cm為進(jìn)針點(diǎn)，建立通道后依次放置皮膚擴(kuò)張器，建立觀察通道和工作通道，并經(jīng)觀察通道放置30°關(guān)節(jié)鏡，見(jiàn)圖1。用生理鹽水持續(xù)沖洗術(shù)區(qū)，經(jīng)工作通道摘除周?chē)浗M織，暴露硬脊膜和神經(jīng)根后，見(jiàn)大量膿性或機(jī)化絮狀組織，見(jiàn)圖1、圖2。鏡下見(jiàn)硬脊膜與神經(jīng)根粘連，通過(guò)椎板鉗、髓核鉗、刮匙等清除膿性組織，探查神經(jīng)根無(wú)受壓，給予兩側(cè)切口放置出水和入水管持續(xù)沖洗，見(jiàn)圖2，術(shù)后組織送取細(xì)菌培養(yǎng)和病理檢驗(yàn)，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 病例1術(shù)中操作示意圖

圖2 病例3鏡下操作示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)圍手術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)的WBC、ESR、CRP變化情況，應(yīng)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析手術(shù)前后腰痛、腿痛VAS和ODI功能障礙指數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期一般情況9例患者均順利完成手術(shù)，7例患者接受椎板切除清創(chuàng)減壓手術(shù)，2例患者采取清創(chuàng)減壓內(nèi)固定手術(shù)，見(jiàn)圖3，4例患者行2個(gè)節(jié)段的手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間60～196（117.11±39.39）min，手術(shù)中的出血量30～130（66.67±33.17）mL，病變感染部位累及L2～L32例，L5～S12例，T6～T81例，L3～L44例，L4～L53例，其中包含1例罕見(jiàn)的全脊柱膿腫，見(jiàn)圖4；6例病變位于背側(cè)，3例位于腹側(cè)；5例患者體溫在術(shù)后降至正常。術(shù)后復(fù)查MRI提示神經(jīng)減壓良好，未見(jiàn)明顯膿腫，見(jiàn)圖3、圖4?；颊咴诮邮苁中g(shù)后，術(shù)前存在的神經(jīng)損傷癥狀如疼痛、麻木等均得到了緩解，所有患者術(shù)后未見(jiàn)硬脊膜撕裂、手術(shù)切口不愈合或延遲愈合、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪期間無(wú)膿腫復(fù)發(fā)、發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)。

圖3 病例1患者手術(shù)前后影像學(xué)對(duì)比

圖4 病例3手術(shù)前后磁共振對(duì)比

2.2 病原學(xué)結(jié)果病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果提示：大腸埃希菌1例，肺炎克雷伯桿菌1例，布魯氏菌1例，金黃色葡萄球菌2例；4例培養(yǎng)結(jié)果陰性，陽(yáng)性率55.56%，其中1例在術(shù)前存在牛羊接觸史。凝集試驗(yàn)陽(yáng)性提示布魯氏菌感染，見(jiàn)圖3。所有患者術(shù)后接受至少6周的抗生素治療。

2.3 圍手術(shù)期各階段炎癥指標(biāo)術(shù)后1、2周，患者WBC、ESR、CRP較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后2周與術(shù)后1周的WBC無(wú)明顯變化（P＞0.05）；術(shù)后1、2周的ESR、CRP均較手術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后2周的ESR、CRP較術(shù)后1周降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)結(jié)果（±s）

表2 手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)結(jié)果（±s）

注：與同組手術(shù)前比較，a P＜0.05；與同組術(shù)后1周比較，b P＜0.05；WBC為白細(xì)胞計(jì)數(shù)；CRP為C反應(yīng)蛋白；ESR為紅細(xì)胞沉降率。

評(píng)估時(shí)間 WBC／（×109 L-1）ESR／（mm·h-1）CRP／（mg·L-1）手術(shù)前13.97±5.77 85.56±27.95 130.11±95.84術(shù)后1周 8.88±3.89a 59.89±27.47a 53.56±52.97a術(shù)后2周 7.65±2.26a 37.44±18.46ab 29.10±27.25ab F 10.980 37.272 15.333 P 0.001 ＜0.001 0.002

2.4 VAS評(píng)分及ODI評(píng)分術(shù)后1個(gè)月，患者腰痛、腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分較手術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后臨床療效評(píng)分對(duì)比（±s）

表3 手術(shù)前后臨床療效評(píng)分對(duì)比（±s）

注：VAS為視覺(jué)模擬評(píng)分；ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)。

／%手術(shù)前評(píng)估時(shí)間 腰痛VAS／分 腿痛VAS／分 ODI評(píng)分5.77±1.09 5.89±1.45 60.91±10.58術(shù)后1個(gè)月 1.89±0.93 1.44±0.73 26.84±4.73 t 19.415 11.795 13.393 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 手術(shù)后MacNab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)MacNab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，9例病例中優(yōu)8例，良1例，優(yōu)良率為88.9%。

3 討論

脊柱感染一直是脊柱外科醫(yī)生面臨的難題，而SEA是其中一類比較罕見(jiàn)但危險(xiǎn)性較高的脊柱感染性疾病。由于目前還沒(méi)有指南作為參考，需根據(jù)主治醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇合適的治療方式。多數(shù)研究認(rèn)為，無(wú)神經(jīng)功能障礙或輕度損傷的患者可以考慮抗生素保守治療，而神經(jīng)功能損傷患者應(yīng)盡早行手術(shù)減壓［1，5-7，12］。有報(bào)道顯示，采取保守治療患者的治療失敗率接近40%［13］。所以，早期清理病灶、脊髓減壓可以減少敗血癥、脊髓損傷的發(fā)生，是預(yù)后良好的關(guān)鍵。Yang等［14］回顧性研究了經(jīng)皮內(nèi)鏡下灌洗引流治療脊柱感染的效果，結(jié)果顯示微創(chuàng)手術(shù)在治療脊柱感染中可以替代開(kāi)放手術(shù)。Wang等［15］通過(guò)經(jīng)皮單側(cè)內(nèi)鏡下清創(chuàng)及負(fù)壓引流成功治療了17例感染性脊柱炎患者。創(chuàng)傷小、安全可靠的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)能夠被患者及臨床醫(yī)生接受［16］。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后患者的WBC、ESR、CRP均比手術(shù)前下降。由于單側(cè)雙通道入路能夠同時(shí)探查雙側(cè)椎管、椎旁、椎間隙及側(cè)隱窩部位，顯露硬膜囊、神經(jīng)根后，開(kāi)闊的操作視野能充分去除病變組織，松解神經(jīng)根并減壓［8］。在手術(shù)過(guò)程中給予持續(xù)的生理鹽水沖洗控制出血的同時(shí)，對(duì)膿腫本身具有清洗作用，清除感染炎癥物質(zhì)［17］。同時(shí)雙通道的設(shè)計(jì)有利于放置沖洗引流管進(jìn)行持續(xù)引流。手術(shù)后的MRI也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后患者的腰腿痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)得到了改善，根據(jù)MacNab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)到了88.9%。UBE在保護(hù)小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)，能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分進(jìn)行充分減壓，保留上關(guān)節(jié)突外側(cè)骨質(zhì)避免損傷出口神經(jīng)根，有效緩解腰腿部疼痛的同時(shí)改善腰椎功能［18］。Hu等［19］通過(guò)腰椎后路手術(shù)的兔結(jié)構(gòu)模型證實(shí)開(kāi)放手術(shù)入路引起的多裂肌損傷是手術(shù)后腰痛的重要原因之一。雙通道技術(shù)通過(guò)多裂肌和豎脊肌肌肉間隙入路，減少操作導(dǎo)致的椎旁肌損傷。由于肌肉組織創(chuàng)傷小，減輕了手術(shù)后的腰背部疼痛，有利于患者早期下床康復(fù)活動(dòng)。

內(nèi)鏡治療技術(shù)通常局限于單一節(jié)段膿腫病變的治療［14-15］，對(duì)于多節(jié)段的膿腫，仍然采取的是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，醫(yī)源性創(chuàng)傷較大［16-17］。Kang等［20］報(bào)道過(guò)采用UBE技術(shù)治療SEA，但其報(bào)道同樣局限于單節(jié)段的膿腫治療。本研究中4例病例進(jìn)行了至少2個(gè)節(jié)段的手術(shù)處理，2例病例采用了內(nèi)固定手術(shù)治療，治療后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示炎癥得到了控制，脊柱各項(xiàng)功能評(píng)分也較術(shù)前改善，證實(shí)其治療有效，拓寬了UBE技術(shù)臨床應(yīng)用的可能性。

該研究存在一些缺陷，首先該研究主要通過(guò)回顧性分析納入診斷為SEA的患者，疾病本身少見(jiàn)導(dǎo)致的樣本量限制可能使最終結(jié)果存在偏倚，之后研究將納入保守治療、開(kāi)放手術(shù)治療的患者進(jìn)行對(duì)照研究分析。之后研究中將對(duì)患者的不同發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)后相關(guān)性分析，分析不同治療方式對(duì)于其預(yù)后的影響。

綜上所述，在SEA患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀時(shí)，UBE技術(shù)可以作為一種手術(shù)治療方式，對(duì)于多節(jié)段SEA患者，在無(wú)明顯脊柱失穩(wěn)的情況下，亦可以考慮用該種手術(shù)治療，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，并達(dá)到治療SEA的目的。