河南省小于胎齡兒臨床特征的多中心研究

張一，徐發(fā)林，李文麗，張茹，金心韞

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院a.新生兒科；b.鄭州大學(xué)先進醫(yī)學(xué)研究中心，河南 鄭州 450052）

小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）指新生兒出生體質(zhì)量小于同胎齡、同性別平均出生體質(zhì)量第10百分位數(shù)［1］，其出生體質(zhì)量較低，各項發(fā)育指標(biāo)較適于胎齡兒（appropriate for gestational age，AGA）差，且易合并諸多健康問題及出現(xiàn)遠期后遺癥［2］。早產(chǎn)SGA作為早產(chǎn)兒中的特殊群體，其產(chǎn)前高危因素、生長發(fā)育指標(biāo)、營養(yǎng)代謝需求、生后的并發(fā)癥等方面與AGA存在極大不同［3］。本研究對2019年1月1日至12月31日在河南省17地市53家醫(yī)院產(chǎn)科分娩的＜37周活產(chǎn)早產(chǎn)兒進行分析，探討早產(chǎn)SGA與AGA圍生期情況、臨床特點及結(jié)局方面的差異，以期為早產(chǎn)SGA的防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象采取隨機分層整群抽樣方法，抽取河南省17地市共53家醫(yī)院，其中二級醫(yī)院37家，三級醫(yī)院16家。以2019年1月1日至12月31日在上述醫(yī)院產(chǎn)科分娩的＜37周早產(chǎn)兒（12 406例）為調(diào)查對象（排除死胎、死產(chǎn)及外院轉(zhuǎn)入的早產(chǎn)兒）。將出生體質(zhì)量小于同胎齡、同性別平均出生體質(zhì)量第10百分位數(shù)的早產(chǎn)兒納入SGA組（1 532例），出生體質(zhì)量在同胎齡、同性別平均出生體質(zhì)量第10至90百分位數(shù)的早產(chǎn)兒納入AGA組（10 821例），排除出生體質(zhì)量大于同胎齡、同性別平均出生體質(zhì)量第90百分位數(shù)的早產(chǎn)兒（53例）。

1.2 資料收集方法制作統(tǒng)一調(diào)查表，內(nèi)容包括早產(chǎn)兒一般情況、母親社會學(xué)資料、圍生期情況、并發(fā)癥、結(jié)局和死亡原因。調(diào)查前對各醫(yī)院指派的參與人員進行指導(dǎo)培訓(xùn)，統(tǒng)一資料收集方法及標(biāo)準(zhǔn)，收集完畢后發(fā)送至鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒科，由專人對調(diào)查內(nèi)容進行質(zhì)量控制并及時反饋和更正。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義

1.3.1早產(chǎn)分類及診斷 早產(chǎn)原因分為自發(fā)性早產(chǎn)、胎膜早破性早產(chǎn)和醫(yī)源性早產(chǎn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》［4］，其中醫(yī)源性早產(chǎn)原因包括妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤／胎盤早剝、妊娠糖尿病等；早產(chǎn)兒定義、分類和并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照第5版《實用新生兒學(xué)》［5］，其中并發(fā)癥有肺炎、窒息、呼吸窘迫綜合征（respiratory difficult syndrome，RDS）、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、腦室內(nèi)出血（intravetricular hemorrhage，IVH）、腦室旁白質(zhì)軟化（periventricular leukomalacia，PVL）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of prematurity，ROP）、肺出血、膽汁淤積癥、氣胸、胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）、顱內(nèi)感染、新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the new-born，PPHN）。

1.3.2產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用情況及相關(guān)定義 單療程指分娩前24 h至分娩前7 d內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，每次6 mg（地塞米松），肌內(nèi)注射，每12 h 1次，共4次；多療程指第1個療程使用1周后未分娩，給予第2個療程糖皮質(zhì)激素；不規(guī)范指使用糖皮質(zhì)激素＜24 h或＞7 d，或使用劑量、次數(shù)不足。

1.3.3結(jié)局定義 好轉(zhuǎn)指住院治療后達出院標(biāo)準(zhǔn)或生后一般狀況良好，可母嬰同室；轉(zhuǎn)院指因各種原因轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院繼續(xù)治療；死亡指在重癥監(jiān)護病房死亡；放棄指生后家屬因各種原因放棄治療。

1.3.4死亡原因的判定 死亡原因參照國際疾病分類法第10版（international classification of disease-10，ICD-10）：同一種疾病有多種死亡原因時，死亡診斷以根本原因為準(zhǔn)［6］。本研究死亡原因包括：（1）感染性疾病，包括敗血癥、感染性肺炎、腦膜炎、NEC等；（2）窒息；（3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括IVH、PVL等；（4）肺部非感染性疾病，包括新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、BPD、肺出血、MAS等；（5）先天畸形，包括青紫型先天性心臟病、消化道畸形、氣管畸形和神經(jīng)管畸形等；（6）染色體病及遺傳代謝病。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒SGA發(fā)生率本研究中，SGA發(fā)生率為12.35%（1 532／12 406）。二級醫(yī)院＜37周早產(chǎn)兒4 534例，SGA為561例，SGA發(fā)生率為12.37%；三級醫(yī)院＜37周早產(chǎn)兒7 872例，SGA為971例，SGA發(fā)生率為12.33%。不同級別醫(yī)院早產(chǎn)兒SGA發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.004，P＝0.950）。

2.2 SGA與AGA胎齡SGA組與AGA組在胎齡分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 SGA與AGA胎齡分布情況［n（%）］

2.3 SGA與AGA出生體質(zhì)量分布情況SGA組出生體質(zhì)量在＜1.0 kg、1.0～＜1.5 kg、1.5～＜2.5 kg、＜2.5 kg分布占比均大于AGA組，AGA組出生體質(zhì)量在2.5～＜4.0 kg分布占比大于SGA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 SGA與AGA出生體質(zhì)量分布情況［n（%）］

2.4 SGA與AGA母親社會學(xué)資料SGA組母親＜20歲和＞35歲占比大于AGA組，AGA組母親20～35歲占比大于SGA組，SGA組母親受教育程度為初中及以下占比大于AGA組，AGA組母親受教育程度為碩士及以上占比大于SGA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 母親社會學(xué)資料比較［n（%）］

2.5 SGA與AGA圍生期情況SGA組受孕方式為人工授精、試管嬰兒占比大于AGA組，AGA組自然受孕占比大于SGA組，SGA組妊娠1次的占比大于AGA組，AGA組妊娠≥2次占比大于SGA組，SGA組醫(yī)源性早產(chǎn)原因為妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫和前置胎盤／胎盤早剝占比大于AGA組，AGA組自發(fā)性早產(chǎn)、胎膜早破性早產(chǎn)和醫(yī)源性早產(chǎn)原因為妊娠糖尿病占比大于SGA組，SGA組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)／胎頭吸引占比大于AGA組，AGA組自然分娩占比大于SGA組，SGA組單療程和多療程產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用占比大于AGA組，AGA組產(chǎn)前不規(guī)范使用和未使用糖皮質(zhì)激素占比大于SGA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組圍生期情況比較［n（%）］

2.6 SGA與AGA并發(fā)癥情況并發(fā)癥上，SGA組肺炎、窒息、RDS、敗血癥、NEC、BPD、IVH、PVL、肺出血、MAS發(fā)生率大于AGA組（P＜0.05）。見表5。

表5 SGA與AGA并發(fā)癥情況比較［n（%）］

2.7 SGA與AGA結(jié)局情況和死亡原因AGA組好轉(zhuǎn)率大于SGA組，SGA組放棄率、病死率、轉(zhuǎn)院率大于AGA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。SGA與AGA死亡原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表6 SGA與AGA結(jié)局情況比較［n（%）］

表7 SGA與AGA死亡原因比較［n（%）］

3 討論

隨著現(xiàn)代圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進步，SGA存活率明顯增高且能夠成活的SGA出生體質(zhì)量也越來越小，由于其宮內(nèi)生長受到抑制，器官系統(tǒng)發(fā)育不完善，相應(yīng)的體格生長問題也越來越多，圍生期各種并發(fā)癥的發(fā)生率也較高［7-8］。有研究報道，早產(chǎn)SGA較同胎齡AGA具有更高的病死率及肺部疾病發(fā)生率［9］。

研究顯示，2005年我國SGA發(fā)生率為6.61%，其中早產(chǎn)SGA發(fā)生率為13.10%［10］。本研究中，河南省早產(chǎn)SGA發(fā)生率為12.35%，其中二級醫(yī)院早產(chǎn)SGA發(fā)生率為12.37%，三級醫(yī)院早產(chǎn)SGA 發(fā)生率為12.33%，略低于上述研究。另外在胎齡方面，SGA與AGA胎齡多集中在34～＜37周，且二者在胎齡分布上無明顯差異。在出生體質(zhì)量上，SGA組出生體質(zhì)量多集中在1.5～＜2.5 kg（1 032例，67.36%），AGA組出生體質(zhì)量多集中在1.5～＜2.5 kg（5 159例，47.68%）和2.5～＜4.0 kg（4 781例，44.18%），另外SGA組出生體質(zhì)量在＜1.0、1.0～＜1.5、1.5～＜2.5、＜2.5 kg的分布占比均大于AGA組。因此臨床工作中更應(yīng)重視該部分患兒。

既往研究認為，母親社會學(xué)因素是引起SGA的眾多影響因素之一［11］。本研究結(jié)果顯示，AGA組母親20～35歲占比大于SGA組，SGA組母親＜20歲和＞35歲占比大于AGA組。Gaudineau［12］的系統(tǒng)評價提示孕母年齡＞35歲發(fā)生SGA的風(fēng)險較大。邵肖梅等［13］還認為母親年齡過小也是造成SGA的高危因素。在受教育程度方面，SGA組母親受教育程度為初中及以下占比大于AGA組，AGA組母親受教育程度為碩士及以上占比大于SGA組，與王紅麗等［14］研究一致，受教育程度較高的母親可能更注重圍生期保健，所以應(yīng)加強低受教育程度人群尤其是初中及以下孕婦的孕期宣教，提高其圍生期保健意識，有助于降低低受教育程度母親分娩SGA的概率。

圍生期情況上，SGA組母親受孕方式為人工授精、試管嬰兒的占比大于AGA組。有研究指出利用輔助生殖技術(shù)受孕的胎兒發(fā)生SGA的風(fēng)險較大［15］。本研究還顯示初次妊娠產(chǎn)婦發(fā)生SGA的風(fēng)險較經(jīng)產(chǎn)婦高［16］，可能是初產(chǎn)婦圍生期保健意識相對不足。另外AGA組非醫(yī)源性早產(chǎn)原因發(fā)生率大于SGA組，而在醫(yī)源性早產(chǎn)原因上，SGA組妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫和前置胎盤／胎盤早剝占比大于AGA組，AGA組妊娠糖尿病發(fā)生率大于SGA組?？氯A等［17］認為，妊娠高血壓可導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒窘迫。胎盤作為一個多功能器官，任何一項功能的損傷或缺陷都可能影響胎兒生長發(fā)育，從而導(dǎo)致SGA。Anderson等［18］研究顯示胎盤早剝可使SGA發(fā)生的風(fēng)險增加2.57倍。本研究中AGA自然分娩占比大于SGA，與林秋蘭等［19］的研究結(jié)果一致。產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素用于有早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦可提高早產(chǎn)兒生存率，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率［20］。但有研究指出，SGA可能由于宮內(nèi)慢性應(yīng)激可使內(nèi)源性類固醇激素暴露于基線水平以上［21-22］，同時胎兒過度接觸糖皮質(zhì)激素不僅會導(dǎo)致其生長受限，還會導(dǎo)致高血壓、胰島素抵抗等慢性疾病的發(fā)生，并可改變下丘腦-垂體-腎上腺軸的活性［23-24］。Zhu等［25］指出SGA體內(nèi)糖皮質(zhì)激素控制在最佳水平是保證胎兒宮內(nèi)安全發(fā)育的關(guān)鍵。本研究中SGA組產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用率較高。為保障SGA宮內(nèi)安全發(fā)育及提高遠期生存質(zhì)量，避免SGA產(chǎn)前無適應(yīng)證地使用糖皮質(zhì)激素非常重要。

本研究顯示，SGA組肺炎、窒息、RDS、敗血癥、NEC、BPD、IVH、PVL、肺出血、MAS發(fā)生率高于AGA組，并發(fā)癥前3位依次為窒息、肺炎、RDS，均為呼吸系統(tǒng)疾病，與鐘慶華等［26］的研究結(jié)果相符。因此，救治早產(chǎn)SGA時，加強呼吸管理仍是重點。在結(jié)局上，AGA組好轉(zhuǎn)率高于SGA組，SGA組放棄率、病死率、轉(zhuǎn)院率高于AGA組，同時SGA組與AGA組死亡原因無明顯差異，且死亡原因前2位均為感染性疾病和NRDS。

大樣本多中心是本研究的優(yōu)勢，在數(shù)據(jù)收集、記錄等方面有嚴(yán)格的質(zhì)量控制，因此數(shù)據(jù)可信度較高。本研究也有一定的局限：首先，由于醫(yī)院隱私保護等的要求，未能詳實統(tǒng)計家庭經(jīng)濟水平對于SGA發(fā)生是否存在影響；其次，由于采用回顧性調(diào)查問卷，難以避免回憶偏倚，缺乏產(chǎn)前醫(yī)院檢查項目及次數(shù)對SGA發(fā)生的影響。

綜上所述，河南省早產(chǎn)兒SGA發(fā)生率處于相對較低水平。引起SGA發(fā)生的高危因素較多，應(yīng)加強對待孕人員的圍生期宣教，提高其保健意識，同時也應(yīng)避免SGA產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素?zé)o適應(yīng)證地使用。另外，SGA的并發(fā)癥較多，臨床結(jié)局差，應(yīng)引起臨床關(guān)注。

致謝

參與本多中心研究的醫(yī)院和人員（按拼音順序排序）：安陽市婦幼保健院（李海燕）；安陽縣人民醫(yī)院（黃杰）；長葛市人民醫(yī)院（李宏義）；鄲城縣婦幼保健院（王文寧）；范縣人民醫(yī)院（王世榮）；方城縣婦幼保健院（王云峰）；鞏義市人民醫(yī)院（孫靜）；河南宏力醫(yī)院（郭少輝）；鶴壁市婦幼保健院（張春燕）；濟源市婦幼保健院（潘靜）；郟縣婦幼保健院（寧偉杰）；焦作市婦幼保健院（楊坤）；開封市婦幼保健院（孫怡）；蘭考縣婦兒醫(yī)院（徐青）；靈寶市第一人民醫(yī)院（李彩芳）；魯山縣婦幼保健院（翟艷芳）；漯河市第二人民醫(yī)院（宋悅）；漯河市中心醫(yī)院（崔亞軍）；洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心（聶春霞）；南陽市中心醫(yī)院（郭倩）；平頂山市第一人民醫(yī)院（李艷艷）；平頂山市婦幼保健院（陳麗娜）；平輿縣人民醫(yī)院（高璇）；濮陽市婦幼保健院（韓愛茹）；清豐縣婦幼保健院（孫獻麗）；汝陽縣人民醫(yī)院（趙曉柯）；汝州市人民醫(yī)院（蘆超峰）；三門峽市中心醫(yī)院（王曉冰）；商城縣人民醫(yī)院（楊茹）；商丘市第一人民醫(yī)院（崔一翔）；嵩縣人民醫(yī)院（黃迎歌）；睢縣婦幼保健院（林霞）；太康縣人民醫(yī)院（武艷霞）；溫縣人民醫(yī)院（康慶）；舞陽縣人民醫(yī)院（段偉剛）；武陟縣婦幼保健院（陳秀娟）；西平縣人民醫(yī)院（焦逢春）；西峽縣人民醫(yī)院（張冬雁）；新密市婦幼保健院（陳青琴）；新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（楊紹心）；信陽市平橋區(qū)婦幼保健院（劉明華）；信陽市中心醫(yī)院（劉中梅）；滎陽市婦幼保健院（徐元麗）；許昌市中心醫(yī)院（莊方莉）；?？h人民醫(yī)院（張英利）；永城市中心醫(yī)院（王新東）；禹州市婦幼保健院（李鄭燕）；禹州市人民醫(yī)院（李自鋒）；原陽縣人民醫(yī)院（薛前進）；鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院（劉亞璇、段穩(wěn)麗）；中牟縣人民醫(yī)院（楊鳳敏）；周口市中心醫(yī)院（欒永剛）；駐馬店市中心醫(yī)院（康樂）。