基層個體醫(yī)療機構(gòu)常態(tài)化疫情防控的監(jiān)管實踐探討

蔣劍 何萬寶 王丁華

基層個體醫(yī)療機構(gòu)是指按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)基本標準(試行）》，由私人舉辦的為一定區(qū)域范圍內(nèi)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的診所、門診部、醫(yī)務(wù)室等單位。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委公布的《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截止至2020年末，我國診所和醫(yī)務(wù)室等基層個體醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)已達259 833個，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要補充，成為向廣大人民群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，在緩解“看病難、看病貴”方面發(fā)揮了積極作用。但由于基層個體醫(yī)療機構(gòu)普遍存在規(guī)模小、分布散、能力低、知識缺乏、醫(yī)院感染管理意識淡薄等先天缺陷，會出現(xiàn)各種違法違規(guī)行為，尤其是在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控形勢下，基層個體醫(yī)療機構(gòu)更是成為我國“外防輸入、內(nèi)防反彈”的薄弱環(huán)節(jié)。近一段時間以來，時常見到基層個體醫(yī)療機構(gòu)因落實疫情防控措施不力等原因被停業(yè)、整頓、處罰、注銷等。

2021年5月，國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制（醫(yī)療救治組）印發(fā)工作通知，對診所等醫(yī)療機構(gòu)落實常態(tài)化疫情防控提出了具體、明確、嚴格的要求。目前國內(nèi)就基層個體醫(yī)療機構(gòu)疫情防控監(jiān)管相關(guān)的研究實踐和文獻較少，可供借鑒的經(jīng)驗不多。我們利用掛職福建省平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局醫(yī)政醫(yī)管處工作的機會，就加強基層個體醫(yī)療機構(gòu)常態(tài)化疫情防控監(jiān)管，鞏固疫情防控成果進行了積極探索和實踐。

1 現(xiàn)實與挑戰(zhàn)

平潭是福建省東部的一個島縣，與我國臺灣島隔海相望，原為福建省會福州市的下轄縣，島嶼面積371.91平方公里，常住人口超過38萬，2009年設(shè)立福州（平潭）綜合實驗區(qū)，實行平潭縣與實驗區(qū)“政區(qū)合一”（行政區(qū)+實驗區(qū)）混合型管理模式，2012年升格為地級市級別的福建省平潭綜合實驗區(qū)。

1.1 疫情輸入及防控面臨較大壓力

得益于特殊的區(qū)位優(yōu)勢和獨特的海島風(fēng)光，平潭綜合實驗區(qū)致力于“國際旅游島、閩臺合作窗口和對外開放窗口”建設(shè)，大力發(fā)展旅游產(chǎn)業(yè)和對外貿(mào)易，2020年入島旅游人次雖然受疫情影響，仍達到459.02萬人次，2020年入境貨物4.2萬國際標準箱單位(Twenty-feet Equivalent Unit, TEU) 30萬噸，進出口總值達131.3億元。人流、物流的頻繁交往流動，疫情傳播風(fēng)險長期存在，“外防輸入、內(nèi)防反彈”壓力較大。

1.2 基層力量薄弱導(dǎo)致防控能力不足

平潭綜合實驗區(qū)共有基層個體醫(yī)療機構(gòu)149家，其中診所109家、門診部14家、醫(yī)務(wù)室26家；共有醫(yī)務(wù)人員492人，其中醫(yī)生226人、護士266人；本科及以上學(xué)歷人員25人，大專學(xué)歷126人，中專及以下學(xué)歷341人。針對疫情防控這一當前最重要的政治任務(wù)，部分基層個體醫(yī)療機構(gòu)尚未引起足夠重視；思想認識不到位，醫(yī)院感染管理和疫情防控知識不足，難以達到國家相關(guān)法律法規(guī)和政策方面的權(quán)威性文件要求，較少接受系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)教育。這些基層個體醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模普遍偏小，疫情防控的物資設(shè)備條件缺乏；人員學(xué)歷不高，疫情防控的人力資源缺乏；能力普遍不足，疫情防控的培訓(xùn)和演練缺乏，在執(zhí)行疫情常態(tài)化防控措施方面存在現(xiàn)實困難。

1.3 機構(gòu)改革造成監(jiān)管力量分散

2019年底，平潭綜合實驗區(qū)開啟新一輪機構(gòu)改革，將原衛(wèi)生健康部門撤銷合并至區(qū)社會事業(yè)局，設(shè)立公共衛(wèi)生家庭處和醫(yī)政醫(yī)管處2個正科級內(nèi)設(shè)機構(gòu)，負責全區(qū)衛(wèi)生健康行政管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，同時將原屬衛(wèi)生健康部門的衛(wèi)生監(jiān)督職能整合到區(qū)市場監(jiān)督管理局，由其履行醫(yī)療市場監(jiān)督執(zhí)法職責，一定程度上造成了行政管理和衛(wèi)生執(zhí)法的分離、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和行政處罰的分離，形成多頭管理、權(quán)責分散的局面，客觀上,削弱了對基層個體醫(yī)療機構(gòu)疫情防控綜合監(jiān)管的力度。

2 實踐及成效

2.1 實踐措施

2.1.1 強化組織管理形成長效工作機制

推進強化督導(dǎo)檢查常態(tài)化，針對平潭綜合實驗區(qū)基層個體醫(yī)療機構(gòu)點多、面廣、不集中的布局特點，區(qū)社會事業(yè)局圍繞疫情防控開展常態(tài)化的督導(dǎo)檢查，制定疫情防控督導(dǎo)方案，組織醫(yī)政管理、院感防控、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)方面專家開展監(jiān)督檢查，做到全區(qū)基層個體醫(yī)療機構(gòu)疫情防控督導(dǎo)檢查的持續(xù)化、高強度、全覆蓋。此外，協(xié)調(diào)平潭綜合實驗區(qū)新冠肺炎疫情防控辦公室，組織公共衛(wèi)生、醫(yī)政醫(yī)管、疾病預(yù)防、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、紀檢監(jiān)督、組織人事、財政金融、經(jīng)濟發(fā)展、環(huán)境與自然資源、公安、醫(yī)療等部門開展聯(lián)合監(jiān)督執(zhí)法檢查，形成監(jiān)督檢查合力，見圖1。同時將監(jiān)督檢查結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)校驗、不良執(zhí)業(yè)行為記分、綜合衛(wèi)生監(jiān)督等工作相掛鉤，并納入基層個體醫(yī)療機構(gòu)誠信經(jīng)營系統(tǒng)，將制度效能轉(zhuǎn)化為治理效能，扎實推進疫情防控各項措施的有效落實。

圖1 平潭綜合實驗區(qū)新冠肺炎疫情防控綜合監(jiān)督執(zhí)法流程

2.1.2 制度流程明確疫情防控措施

針對平潭綜合實驗區(qū)基層個體醫(yī)療機構(gòu)人員的疫情防控意識尚待進一步加強的現(xiàn)狀，區(qū)社會事業(yè)局醫(yī)政醫(yī)管處根據(jù)疫情常態(tài)化防控精神和相關(guān)要求，先后編制了《疫情常態(tài)化防控期間診所接診規(guī)定》《平潭綜合實驗區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱病人處置流程》《個體診所門診部門診患者日志記錄要求》《就診患者信息登記表》《平潭綜合實驗區(qū)診所疫情防控須知》《平潭綜合實驗區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)疫情防控十問》及《口腔診所門診部新冠肺炎疫情防控期間診療注意事項》等文件，組織指導(dǎo)基層個體醫(yī)療機構(gòu)學(xué)習(xí)、熟悉、掌握新冠肺炎疫情防控知識；印發(fā)《基層個體醫(yī)療機構(gòu)疫情防控對照檢查清單》，明確具體要求，組織指導(dǎo)基層個體醫(yī)療機構(gòu)開展疫情防控對照自查；開展“貼碼行動”，要求基層個體醫(yī)療機構(gòu)在顯要位置張貼機構(gòu)碼、就診須知、個人防護宣傳等疫情防控標識，組織指導(dǎo)基層個體醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置預(yù)檢分診臺，配備測溫設(shè)備、消毒用品、隔離設(shè)施，拉貼一米線，設(shè)立發(fā)熱患者暫候點，對就診患者及其陪同人員進行掃碼、看碼、測溫、登記、隔位就坐等，高標準、嚴要求落實疫情防控措施。

2.1.3 分區(qū)管理深化防控措施監(jiān)管

探索監(jiān)管新方式，結(jié)合平潭綜合實驗區(qū)實際，根據(jù)區(qū)域化、網(wǎng)格化管理原則，結(jié)合分布地域，由全區(qū)14所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對149家基層個體醫(yī)療機構(gòu)實行分區(qū)包干負責，實施同質(zhì)化管理，對醫(yī)務(wù)人員定期核酸檢測進行跟蹤落實，對疫苗接種進行組織安排，對疫情防控和醫(yī)院感染管理相關(guān)知識進行培訓(xùn)考核，對醫(yī)務(wù)人員防控措施落實和醫(yī)療廢棄物處置進行指導(dǎo)協(xié)助，推進疫情防控和醫(yī)院感染管理工作進一步規(guī)范、科學(xué)、嚴謹。

2.2 實踐成效

上述措施實施1年多以來，平潭綜合實驗區(qū)累計組織開展各種類型監(jiān)督檢查127場次，實現(xiàn)了對全區(qū)149家基層個體醫(yī)療機構(gòu)的5輪全覆蓋，發(fā)現(xiàn)問題238項，提出整改意見300多條，發(fā)出《整改通知書》549份，對13家基層個體醫(yī)療機構(gòu)出具《行政處罰決定書》或《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》，分別做出警告、罰款、停業(yè)整頓等處理；492名個體醫(yī)務(wù)人員均已完成新冠病毒疫苗兩針接種，每周1次核酸檢測得到嚴格落實，14所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以各種形式組織開展相關(guān)知識培訓(xùn)123場次；實現(xiàn)基層個體醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱患者零接診、醫(yī)務(wù)人員新冠病毒零感染、院感防控全員掌握過關(guān)、發(fā)熱藥品銷售登記無遺漏，夯實鞏固了平潭綜合實驗區(qū)新冠肺炎疫情防控的基層力量。

3 思考及建議

新冠肺炎疫情常態(tài)化防控階段，基層個體醫(yī)療機構(gòu)一方面因需嚴格執(zhí)行疫情防控相關(guān)要求，對新冠病毒感染相關(guān)癥狀的患者均不能接診，導(dǎo)致診療量和業(yè)務(wù)收入的銳減，一方面固有的運行成本支出不僅沒有減少，還因疫情常態(tài)化防控而大幅增加了人力資源和設(shè)施設(shè)備成本的支出，生存和運營存在困難，這些現(xiàn)實問題給行政管理部門監(jiān)管帶來了挑戰(zhàn)。

3.1 創(chuàng)新綜合監(jiān)管方式

基層個體醫(yī)療機構(gòu)處于我國醫(yī)療服務(wù)體系的最末端，它們具有較強的獨立性，常常游離于我國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系之外，在日常監(jiān)管中，往往與行政部門玩“貓和老鼠”的游戲，遇到檢查時粗略應(yīng)付，檢查過后又恢復(fù)原樣，既沒有歸屬感，也沒有積極性，更缺少緊迫感。因此，圍繞監(jiān)管需求，我們認為應(yīng)該創(chuàng)新監(jiān)管方式，既要利用日常監(jiān)管、多部門聯(lián)合執(zhí)法檢查、社會力量監(jiān)督等多種監(jiān)管方式，又要充分利用大數(shù)據(jù)、云計算等信息化手段，推動智慧監(jiān)管，構(gòu)建基層個體醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為信息化管理平臺，并納入全國醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管體系，實行全過程監(jiān)管。

3.2 提升政策效能和監(jiān)管效率

在實際工作中，基層個體醫(yī)療機構(gòu)對落實和執(zhí)行疫情防控措施等國家相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、政策措施的認知和執(zhí)行效力較低。我們在對平潭綜合實驗區(qū)個體診所、門診部等的日常監(jiān)管中時有發(fā)現(xiàn)部分機構(gòu)仍在收治具有新冠肺炎相關(guān)癥狀的患者，仍有隨意售賣發(fā)熱、咳嗽等藥品的現(xiàn)象，仍有醫(yī)療廢棄物處置不規(guī)范的情況，而這些問題的存在往往是他們對國家相關(guān)要求不知情導(dǎo)致的。因此，結(jié)合實踐體會，我們認為應(yīng)該擴大國家法律法規(guī)和政策文件的分發(fā)范圍，將疫情防控相關(guān)規(guī)定主動傳達至基層個體醫(yī)療機構(gòu)，并加大法規(guī)政策的宣傳和解讀，提升知曉率，強化執(zhí)行力，提高監(jiān)管效率。

3.3 強化培訓(xùn)和監(jiān)管力度

由于運行和人力資源成本的壓力，基層個體醫(yī)療機構(gòu)不可能設(shè)置專人負責疫情防控和醫(yī)院感染管理工作，絕大部分都是兼職，在平時的監(jiān)管工作中，常聽到基層個體醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員反映苦于相關(guān)知識的缺乏，抱怨不知道該怎么做到、怎么做好，存在“即便想做也不知道如何著手”的困惑。因此，針對工作現(xiàn)狀，我們認為應(yīng)該加大培訓(xùn)力度，探索多樣化的培訓(xùn)形式，如線上線下相結(jié)合、自學(xué)和集中學(xué)習(xí)相結(jié)合、師資培訓(xùn)與全員普及相結(jié)合，編制清晰、明確、可操作性強的培訓(xùn)材料，對培訓(xùn)效果定期組織考核評價，并將其納入日常監(jiān)管體系，強化監(jiān)管力度，確保實施效果。

綜上所述，在當前疫情常態(tài)化防控背景下，尤其是在國外疫情形勢持續(xù)蔓延的情況下，我們面臨著“外防輸入、內(nèi)防反彈”的壓力不斷加大，這更要求我們要時刻緊繃防控弦，加強監(jiān)管，補齊基層個體醫(yī)療機構(gòu)疫情防控的短板，推動和促進基層個體醫(yī)療機構(gòu)高標準、嚴要求落實防控措施，夯實防控基礎(chǔ)，不斷鞏固疫情防控的成效。