基于扎根理論的珠海市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展問(wèn)題分析

張浩林 李文敏 程夢(mèng)珍 劉絲 劉絲雨

2021年是“十四五”規(guī)劃的開(kāi)局之年，《2021年廣東省政府工作報(bào)告》在總結(jié)“十三五”時(shí)期的工作中指出：“教育、醫(yī)療、養(yǎng)老等民生保障還有短板，公共服務(wù)水平有待提升”。按照黨的十九屆五中全會(huì)部署，根據(jù)《中共廣東省委關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》，廣東省政府編制了《廣東省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要（草案）》，其中多處指出要推進(jìn)廣東省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，全面推進(jìn)健康廣東建設(shè)。“十三五”時(shí)期，珠海市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀主要表現(xiàn)為以下2個(gè)方面：從總體上看，全市的醫(yī)療資源穩(wěn)步有序增長(zhǎng)，基層衛(wèi)生服務(wù)能力穩(wěn)步提升，分級(jí)診療制度有效推行，居民健康水平不斷增強(qiáng)；從區(qū)域上看，全市衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)布局亟待優(yōu)化，區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)水平有待提高，整合型健康服務(wù)體系急需完善。鑒于此，本研究運(yùn)用扎根理論的方法，根據(jù)2020年間在珠海市各衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)單位進(jìn)行的現(xiàn)場(chǎng)訪談，構(gòu)建珠海市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要問(wèn)題分析模型，以期為珠海市衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供借鑒。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

于2020年10月—11月對(duì)珠海市各區(qū)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，在珠海市選取市、區(qū)衛(wèi)生健康委相關(guān)管理人員與衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)的工作人員，采用焦點(diǎn)小組訪談和半結(jié)構(gòu)化訪談的方式展開(kāi)調(diào)查。選取的訪談對(duì)象為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的利益相關(guān)者，他們?nèi)嬲莆罩南嚓P(guān)政策，并且對(duì)于政策的落實(shí)效果較為熟悉。珠海市下轄香洲、斗門(mén)、金灣3個(gè)行政區(qū)，本次調(diào)查以3個(gè)行政區(qū)為重點(diǎn)調(diào)查對(duì)象，隨機(jī)抽取若干醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其他衛(wèi)生相關(guān)部門(mén)進(jìn)行調(diào)研。

調(diào)查地點(diǎn)包括珠海市衛(wèi)生健康局的9個(gè)職能科室，分別為人事科、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督科、衛(wèi)生應(yīng)急科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)政科、疾病預(yù)防控制科、規(guī)劃發(fā)展與信息化科、老齡健康科；2個(gè)珠海市衛(wèi)生健康局直屬機(jī)構(gòu)，為珠海市公立醫(yī)院管理中心及珠海市健康城市和家庭發(fā)展指導(dǎo)服務(wù)中心；4家醫(yī)院，分別為珠海市人民醫(yī)院、珠海市第二人民醫(yī)院、香洲區(qū)人民醫(yī)院、香洲區(qū)第二人民醫(yī)院；7個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括斗門(mén)區(qū)基層衛(wèi)生院、斗門(mén)區(qū)白藤街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、香洲區(qū)康寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、金灣區(qū)三灶鎮(zhèn)西城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高新區(qū)官塘/金鼎社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高新區(qū)雞山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高欄港區(qū)平沙鎮(zhèn)美平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；8個(gè)專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，即珠海市婦幼保健院、珠海市中心血站、珠海市急救中心、珠海市口腔醫(yī)院、珠海市慢性病防治中心、斗門(mén)區(qū)疾控中心、斗門(mén)區(qū)婦幼保健院、香洲區(qū)疾控中心；此外，還納入了橫琴新區(qū)社會(huì)事務(wù)局。每個(gè)機(jī)構(gòu)選取1 ～ 3名關(guān)鍵知情人作為訪談對(duì)象，例如院長(zhǎng)、科室主任、社區(qū)負(fù)責(zé)人等，進(jìn)行1 ～ 2小時(shí)的半結(jié)構(gòu)式訪談，深入了解珠海市近年來(lái)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中的現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題、遇到的瓶頸問(wèn)題、未來(lái)發(fā)展重點(diǎn)難點(diǎn)等。調(diào)研前主動(dòng)告知被訪談?wù)邽槟涿{(diào)查，且取得他們同意后進(jìn)行錄音，錄音資料僅作為研究使用。根據(jù)訪談錄音整理訪談?dòng)涗浳谋竟?6份。

1.2 研究方法

本研究主要運(yùn)用扎根理論，其為一種質(zhì)性研究方法，研究者在研究開(kāi)始之前一般沒(méi)有理論假設(shè)，直接從實(shí)際觀察入手，從原始資料中歸納出概念，進(jìn)而再上升到理論。本研究中通過(guò)扎根理論運(yùn)行的路徑，對(duì)確定的訪談內(nèi)容進(jìn)行分析，再根據(jù)分析結(jié)果梳理出現(xiàn)階段珠海市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在的問(wèn)題，最后在此基礎(chǔ)上構(gòu)建理論模型。具體步驟如下。①將收集到的訪談錄音文件整理成訪談?dòng)涗浳谋?，?duì)每份文本進(jìn)行雙人交叉核對(duì)，2人對(duì)每份訪談錄音文件各自單獨(dú)整理成訪談?dòng)涗浳谋竞投ㄐ苑治?，各自整理完畢，?份訪談錄音文本和2份定性分析匯總，最終形成訪談錄音文本和定性分析資料。這樣可以避免對(duì)訪談內(nèi)容記錄的遺漏。②對(duì)訪談?dòng)涗浿械南嚓P(guān)信息進(jìn)行概念化和范疇化，運(yùn)用質(zhì)性分析軟件Nvivo對(duì)原始訪談?dòng)涗涍M(jìn)行編碼，結(jié)合定性分析的結(jié)果開(kāi)展，此過(guò)程由1人操作，將所有訪談?dòng)涗浳谋救繉?dǎo)入Nvivo12Plus軟件中，然后對(duì)每份文件進(jìn)行處理，篩選出有意義的內(nèi)容，對(duì)其賦予概念。本研究一共提取了198個(gè)概念，對(duì)每個(gè)概念提煉出1個(gè)范疇，再將這些范疇根據(jù)其間的內(nèi)在邏輯關(guān)系劃分主范疇和核心范疇。

2 研究過(guò)程及結(jié)果

2.1 開(kāi)放性編碼

開(kāi)放性編碼是將收集到的材料在不采用任何預(yù)設(shè)概念的情況下，將其分割成有意義的詞句段，再用新的概念對(duì)這些詞句段重新整合，進(jìn)行概念化和范疇化操作。本文將26份訪談?dòng)涗泴?dǎo)入Nvivo12Plus軟件，進(jìn)行開(kāi)放式編碼，例如：珠海市某醫(yī)院院長(zhǎng)陳述，“......但是目前來(lái)說(shuō)確實(shí)是一個(gè)業(yè)務(wù)用房空間不足，限制了醫(yī)院發(fā)展......”（語(yǔ)句編號(hào)NI-134），提煉為概念：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房緊張，限制發(fā)展”。按照這種方法，對(duì)原始訪談?dòng)涗浂啻握砗头治?，結(jié)合定性分析，最終提煉了263條原始語(yǔ)句。本研究?jī)H保留2個(gè)及以上參考點(diǎn)的概念以保證編碼結(jié)果的可靠性，一共提煉出了198個(gè)概念和51個(gè)范疇。見(jiàn)表1。

表1 珠海市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要問(wèn)題分析中基于開(kāi)放性編碼的范疇化

2.2 主軸編碼

主軸編碼是充分挖掘開(kāi)放式編碼中得到的范疇含義，并構(gòu)建各范疇之間的聯(lián)系，根據(jù)其內(nèi)在邏輯進(jìn)行歸類(lèi)，提煉出更高層次的范疇。根據(jù)各范疇間存在的因果、情景、過(guò)程、功能關(guān)系等，經(jīng)過(guò)反復(fù)思考、分析各范疇間的內(nèi)在關(guān)系，總共歸納出13個(gè)主范疇，見(jiàn)表2。在表2中，參考點(diǎn)為編碼過(guò)程中Nvivo12Plus軟件系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)而來(lái)，代表該范疇在26份訪談?dòng)涗浿谐霈F(xiàn)的頻數(shù)；占比代表該項(xiàng)主范疇在所有263個(gè)參考點(diǎn)中所占百分比。

表2 珠海市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要問(wèn)題分析中基于開(kāi)放性編碼的主范疇

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼是從主軸編碼產(chǎn)生的主范疇中，尋找出一個(gè)或是幾個(gè)具有較強(qiáng)概括性和關(guān)聯(lián)性的核心范疇。核心范疇需要統(tǒng)領(lǐng)其他主范疇，在所有范疇中位于核心位置，能夠體現(xiàn)出框架構(gòu)建的雛形。本研究的核心范疇是圍繞“珠海市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展問(wèn)題分析”展開(kāi)研究，最終將珠海市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展問(wèn)題劃分為外部環(huán)境、衛(wèi)生健康投入、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，見(jiàn)表3。外部環(huán)境是指衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中直接或間接影響衛(wèi)生事業(yè)開(kāi)展的各種因素，如宏觀政策、衛(wèi)生發(fā)展的大趨勢(shì)等。衛(wèi)生健康投入是指在一定的國(guó)家衛(wèi)生制度安排上，開(kāi)展衛(wèi)生活動(dòng)所需的人力、物力、財(cái)力、信息資源投入以及衛(wèi)生政策投入。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是指由醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

表3 珠海市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要問(wèn)題分析中基于選擇性編碼的核心范疇

根據(jù)本研究過(guò)程中得出的概念化、范疇、主范疇和核心范疇，結(jié)合相互之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系，構(gòu)建出珠海市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要問(wèn)題分析概念模型，見(jiàn)圖1。

圖1 珠海市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要問(wèn)題分析模型

2.4 飽和度檢驗(yàn)

飽和度檢驗(yàn)是判斷數(shù)據(jù)是否繼續(xù)或停止的重要標(biāo)志。在正式編碼過(guò)程中，將26份訪談?dòng)涗浄譃锳、B 2組，其中B組隨機(jī)抽取4份訪談?dòng)涗洠靡詸z查研究結(jié)果的飽和度；對(duì)A組的訪談?dòng)涗浄治鐾瓿珊?，用B組的訪談?dòng)涗涍M(jìn)行再分析，沒(méi)有得到新的范疇與關(guān)系。所以本研究的范疇編碼和珠海市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要問(wèn)題分析模型在理論上是飽和的。

3 討論

本文運(yùn)用扎根理論的研究方法，對(duì)26份訪談?dòng)涗浬钊敕治觯罱K構(gòu)建出珠海市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要問(wèn)題分析模型，此模型主要從外部環(huán)境、衛(wèi)生健康投入、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系3個(gè)層面總結(jié)珠海市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要問(wèn)題，具體分析如下。

3.1 外部環(huán)境層面

外部環(huán)境為衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展提供規(guī)劃藍(lán)圖，發(fā)揮宏觀統(tǒng)領(lǐng)作用，本研究中主要包括健康城市建設(shè)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度兩方面。分析結(jié)果顯示，在健康城市建設(shè)方面，珠海市主要存在績(jī)效考核評(píng)估機(jī)制不健全、管理權(quán)限有限、制度不完善、工作缺乏聯(lián)動(dòng)性以及健康理念推廣面狹窄等問(wèn)題；在醫(yī)保政策方面，主要存在醫(yī)保病種覆蓋范圍有限、醫(yī)保支付機(jī)制差異化、異地使用醫(yī)保有壁壘以及醫(yī)保藥品清單不統(tǒng)一等問(wèn)題。

3.1.1 存在的主要問(wèn)題

（1）健康城市建設(shè)中多部門(mén)合作有待加強(qiáng)。陳哲穎等運(yùn)用SPIRIT評(píng)價(jià)框架分析廣州健康城市建設(shè)情況后指出，要將市民打分納入健康城市建設(shè)評(píng)價(jià)考核體系，引導(dǎo)居民進(jìn)行自我健康管理；也要加強(qiáng)與其他城市的交流，開(kāi)展健康促進(jìn)項(xiàng)目，發(fā)揮粵港澳大灣區(qū)的區(qū)位優(yōu)勢(shì)。王淑敏等研究了合肥市蜀山區(qū)社區(qū)健康資源開(kāi)發(fā)利用現(xiàn)狀，認(rèn)為目前社區(qū)健康資源開(kāi)發(fā)利用與各相關(guān)部門(mén)間缺乏有效合作機(jī)制，處于條塊分割模式；蜀山區(qū)健康促進(jìn)活動(dòng)中居民有效參與度不高，原因在于居民與相關(guān)健康組織之間缺乏利益認(rèn)同和居民參與機(jī)制不完善。這些研究結(jié)果與珠海市健康城市建設(shè)存在的問(wèn)題大體相似，此外，珠海市健康中心與其他部門(mén)協(xié)作開(kāi)展健康促進(jìn)活動(dòng)時(shí)缺乏決策權(quán)，阻礙活動(dòng)有效開(kāi)展。

（2）醫(yī)療保障政策及其與醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同相關(guān)政策有待于進(jìn)一步完善。2022年1月，廣東省人民政府辦公廳發(fā)布《廣東省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》，文件中指出要推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同改革，推進(jìn)統(tǒng)一醫(yī)保藥品標(biāo)準(zhǔn)，完善藥品供應(yīng)保障體系。胡曉燕等在分析福建省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平中提出，要提高農(nóng)村居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范圍。姚芳等在對(duì)某省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)改革效果評(píng)價(jià)中指出，大部分地區(qū)尚未出臺(tái)與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)程相配套的醫(yī)保政策，即使有些地區(qū)出臺(tái)了，也是各機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行實(shí)際結(jié)算。陳燁等在總結(jié)國(guó)家談判藥品門(mén)診醫(yī)保待遇問(wèn)題時(shí)指出40個(gè)品種（統(tǒng)計(jì)樣本為97）的醫(yī)保談判藥品在超過(guò)70%的統(tǒng)籌市（統(tǒng)計(jì)樣本為337個(gè)）的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)水平低于50%。另外，醫(yī)保政策制定中，過(guò)度限制基層用藥不利于分級(jí)診療。以上研究結(jié)果與本文研究結(jié)果大致相似，但在珠海市使用醫(yī)保異地支付存在壁壘，表現(xiàn)在2019年國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于切實(shí)做好2019年跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》中還未完善港澳居民在珠海市使用醫(yī)保的相關(guān)制度和程序。

3.1.2 優(yōu)化外部環(huán)境的建議

衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展有賴(lài)于現(xiàn)行的政策趨勢(shì)，綜合上述討論，本研究提出針對(duì)外部環(huán)境層面的政策建議，助力健康中國(guó)2030發(fā)展規(guī)劃的實(shí)現(xiàn)。

（1）完善制度設(shè)計(jì)，細(xì)化健康城市管理細(xì)則，探索合理的績(jī)效考評(píng)指標(biāo)。當(dāng)前珠海健康城市管理的主要政策指導(dǎo)文件是國(guó)家和省政府出臺(tái)的，并未制定珠海市健康城市管理相關(guān)執(zhí)行細(xì)則，因此，不可避免地存在不適用情況，建議細(xì)化此方面的執(zhí)行規(guī)范。根據(jù)調(diào)查結(jié)果了解到，珠海市在對(duì)健康城市工作進(jìn)行考核評(píng)估時(shí)，存在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日常進(jìn)行的工作事項(xiàng)與考核指標(biāo)不相匹配情況，導(dǎo)致考核評(píng)估結(jié)果不佳，建議制定更加合理的績(jī)效考核指標(biāo)。另外也并未將市民的評(píng)估納入考核指標(biāo)中，建議增加此項(xiàng)指標(biāo)。

（2）加強(qiáng)健康城市工作與相關(guān)部門(mén)的聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建健康城市多省市交流合作平臺(tái)。健康城市工作需要多部門(mén)協(xié)作，高群眾參與度才能夠體現(xiàn)健康城市工作效能。珠海市占據(jù)粵港澳大灣區(qū)中心城市的地理優(yōu)勢(shì)，可以聯(lián)合港澳組建健康城市聯(lián)盟，搭建常態(tài)化的交流合作平臺(tái)，逐步擴(kuò)大健康城市聯(lián)盟隊(duì)伍，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)發(fā)展規(guī)劃。

（3）探索并制定更為合理的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，適當(dāng)縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例的差距，逐步驅(qū)動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的統(tǒng)一，推進(jìn)醫(yī)保異地使用。不少受訪者反映同病種醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例在農(nóng)村與城市、基層與二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)不一致，這種付費(fèi)機(jī)制未能減輕醫(yī)?；鸪氐呢?fù)擔(dān)，也沒(méi)有讓患者少花錢(qián)。采用分值浮動(dòng)機(jī)制，區(qū)分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值并動(dòng)態(tài)調(diào)整，對(duì)適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持一致。

（4）擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋人群和病種類(lèi)型，逐漸完善醫(yī)療保險(xiǎn)藥品清單目錄。對(duì)于部分慢性病、特殊病種的患者來(lái)說(shuō)，他們需要長(zhǎng)期服用藥物，但有些藥物價(jià)格高昂且不在醫(yī)保藥品目錄中，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也普遍存在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級(jí)及以上醫(yī)院的藥品品種與數(shù)量配置標(biāo)準(zhǔn)不一致現(xiàn)象，使得基層醫(yī)療服務(wù)能力受限。因此，有必要將慢性病與特殊病種逐步納入醫(yī)保范圍中，使不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的用藥可以合理銜接，以滿(mǎn)足患者需求。

3.2 衛(wèi)生健康投入層面

本研究中的衛(wèi)生健康投入主要包括衛(wèi)生人力資源、衛(wèi)生物力資源、衛(wèi)生財(cái)力資源、衛(wèi)生信息資源和醫(yī)療衛(wèi)生改革5個(gè)方面。分析結(jié)果顯示：第一，珠海市基層衛(wèi)生人員尤其是疾控系統(tǒng)人員數(shù)量配置相對(duì)不足；第二，部分醫(yī)療衛(wèi)生用地用房不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療設(shè)備有限的情況；第三，信息化建設(shè)需要長(zhǎng)期投入大量資金，使得醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)緊張，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反映財(cái)政投入少，存在經(jīng)營(yíng)收益少甚至收不抵債的問(wèn)題；第四，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷升級(jí)未達(dá)標(biāo)，信息系統(tǒng)還不能做到全市統(tǒng)一，智慧醫(yī)療水平不高；第五，在醫(yī)療衛(wèi)生改革方面，人才引進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置對(duì)二級(jí)醫(yī)院和基層機(jī)構(gòu)而言偏高，人員編制管理辦法滯后于衛(wèi)生體制改革，部分衛(wèi)生政策實(shí)施存在東西部地區(qū)差異等問(wèn)題。

3.2.1 存在的問(wèn)題

（1）基層衛(wèi)生人員數(shù)量配置不足。于志遠(yuǎn)等對(duì)我國(guó)2018年疾控機(jī)構(gòu)人力資源配置進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，指出廣東、重慶、湖南、遼寧等8個(gè)省（直轄市）疾控機(jī)構(gòu)人力資源相對(duì)較弱，工作效果相對(duì)較差。湯小波等分析了珠三角地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均衡性，認(rèn)為珠海市醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員相對(duì)于其人口比重較少。徐碧霞等采用RSR和HRAD法分析粵港澳大灣區(qū)護(hù)理人力資源配置情況時(shí)指出，2018年珠海市護(hù)理人力資源按地理面積配置的公平性較差。這些相關(guān)調(diào)查與本文分析結(jié)果相似。

（2）基層醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療用地規(guī)劃不合理。湯小波等調(diào)查結(jié)果還表明，珠海市2015年出現(xiàn)床位配置緊張現(xiàn)象。趙康普等運(yùn)用DEA模型對(duì)全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市基層衛(wèi)生資源配置效率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體資源配置效率偏低。珠海市也存在這些現(xiàn)象，具體表現(xiàn)為：部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備落后，無(wú)法滿(mǎn)足居民健康需求；醫(yī)院床位大量閑置，利用率低，甚至存在整棟醫(yī)療用樓閑置現(xiàn)象。

（3）衛(wèi)生財(cái)政投入不均。2020年廣東省醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)情況簡(jiǎn)報(bào)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，政府對(duì)醫(yī)院投入的比重遠(yuǎn)高于對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，社會(huì)辦醫(yī)支出萎縮，醫(yī)療資源分布不合理。本研究分析結(jié)果與此簡(jiǎn)報(bào)數(shù)據(jù)結(jié)論一致。

（4）衛(wèi)生信息化建設(shè)進(jìn)程有阻礙。劉潤(rùn)友等調(diào)查四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生信息化現(xiàn)狀的結(jié)果顯示，公共衛(wèi)生信息化建設(shè)存在基礎(chǔ)保障薄弱、系統(tǒng)建設(shè)效率低、不同地區(qū)和不同類(lèi)型機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡、系統(tǒng)軟件功能尚不完善等問(wèn)題。珠海市的衛(wèi)生信息化建設(shè)情況與四川省基本相似，主要表現(xiàn)為：三級(jí)醫(yī)院的電子病歷應(yīng)用多為三級(jí)、四級(jí)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)還處于二級(jí)狀態(tài)；衛(wèi)生信息系統(tǒng)軟件陳舊，各區(qū)或各機(jī)構(gòu)間使用的信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)共享出現(xiàn)排斥；負(fù)責(zé)衛(wèi)生信息化建設(shè)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員少，基層衛(wèi)生信息化服務(wù)經(jīng)常出現(xiàn)數(shù)據(jù)重復(fù)填報(bào)現(xiàn)象。

（5）醫(yī)療衛(wèi)生改革政策標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置不盡合理。2021年珠海市衛(wèi)生健康局發(fā)布的《珠海市引進(jìn)高層次衛(wèi)生人才管理暫行辦法》中對(duì)各類(lèi)衛(wèi)生人才引進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置較高，但根據(jù)受訪者反映，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才需求標(biāo)準(zhǔn)不需要設(shè)置過(guò)高學(xué)歷門(mén)檻，這會(huì)影響基層衛(wèi)生人才的招聘效果。

3.2.2 改善衛(wèi)生健康投入的建議

投入是衛(wèi)生健康事業(yè)改革發(fā)展的基本保障，改善衛(wèi)生健康投入是保障衛(wèi)生健康事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的重要途徑。醫(yī)療衛(wèi)生資源需要人、財(cái)、物、信息4個(gè)方面平衡配置才能發(fā)揮最大效用，依據(jù)分級(jí)診療體系建設(shè)的發(fā)展進(jìn)程，應(yīng)推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。

（1）合理調(diào)配衛(wèi)生從業(yè)者數(shù)量，優(yōu)化衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系，改進(jìn)衛(wèi)生人才的供應(yīng)結(jié)構(gòu)。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員配置不僅需要考慮數(shù)量上的均衡，還需顧及質(zhì)量的提升和稀缺人才的培養(yǎng)，各地區(qū)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本地居民衛(wèi)生健康需求，對(duì)可輻射范圍內(nèi)的人群衛(wèi)生現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，科學(xué)地進(jìn)行衛(wèi)生人才的配置預(yù)測(cè)。還需要重視衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可聯(lián)合各高校制定培養(yǎng)計(jì)劃，建立持續(xù)性的衛(wèi)生人才供給體系，從而推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

（2）各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置應(yīng)當(dāng)以《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》的各項(xiàng)指標(biāo)為根本指導(dǎo)方向，結(jié)合珠海市實(shí)際衛(wèi)生需求制定符合本市的規(guī)劃指標(biāo)。應(yīng)當(dāng)深入調(diào)查本區(qū)域醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，確定本區(qū)域居民醫(yī)療服務(wù)需求、利用情況和影響因素，綜合考慮城鎮(zhèn)化、人口分布、地理交通環(huán)境、疾病譜等因素，從而進(jìn)行合理布局。

（3）加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，抓住發(fā)展機(jī)遇，吸引境外投資。政府推出分級(jí)診療與醫(yī)聯(lián)體的目的是為了促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，逐步實(shí)現(xiàn)資源共享，改善基層醫(yī)療發(fā)展滯后的現(xiàn)狀。但本研究調(diào)查結(jié)果顯示，珠海市更為注重對(duì)綜合醫(yī)院的投入，對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入相對(duì)不足，加劇了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡現(xiàn)象。因此，珠海市有必要對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行重新分配，兼顧衛(wèi)生資源配置的公平性與效率原則，適當(dāng)加大向基層機(jī)構(gòu)投入的傾斜力度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化的目標(biāo)。另一方面，當(dāng)前國(guó)家要求地方嚴(yán)格控制公立醫(yī)院的規(guī)模數(shù)量，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，珠海市作為大灣區(qū)的前沿城市，有著良好的醫(yī)療基礎(chǔ)，可以依仗自身?xiàng)l件吸引境外投資，開(kāi)發(fā)多樣化的健康保險(xiǎn)品類(lèi)，拓展遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康管理等服務(wù)，提高社會(huì)衛(wèi)生資金的使用效率。

（4）加強(qiáng)衛(wèi)生信息化建設(shè)，結(jié)合區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，提高醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信息化水平。新冠肺炎疫情的暴發(fā)暴露出基層疾控“信息化孤島”問(wèn)題，拓展衛(wèi)生信息化建設(shè)的廣度與深度是推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)，政府應(yīng)當(dāng)重視基層信息化建設(shè)，持續(xù)推進(jìn)二級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化發(fā)展，打造數(shù)字化、智能化的智慧醫(yī)療，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展。

（5）基層衛(wèi)生人才引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)要因崗制宜。通常情況下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的是進(jìn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)衛(wèi)生人員的技術(shù)與學(xué)歷要求較低。珠海市衛(wèi)生人才引進(jìn)政策中對(duì)于中高級(jí)職稱(chēng)人才引進(jìn)設(shè)置的學(xué)歷要求可能過(guò)高，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)管理崗空置，建議制定更符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際需要的人才政策。

3.3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系層面

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的核心要素，在三大核心范疇中該部分占比最高，為50.19%。本研究根據(jù)訪談內(nèi)容將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在的問(wèn)題分為4大部分，依次為公共衛(wèi)生，占比為18.25%；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，占比為3.80%；服務(wù)體系管理，占比為21.29%；服務(wù)體系整合，占比為6.84%。其中公共衛(wèi)生包括疾病防控與衛(wèi)生應(yīng)急、婦幼保健服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管。分析結(jié)果顯示，公共衛(wèi)生部分存在的問(wèn)題比較突出，但也不排除新冠肺炎疫情的影響使得業(yè)內(nèi)人士開(kāi)始注重公共衛(wèi)生對(duì)于衛(wèi)生健康事業(yè)的影響力，具體情況如下。

3.3.1 存在的主要問(wèn)題

（1）公共衛(wèi)生服務(wù)呈現(xiàn)弊端。本研究結(jié)果顯示，珠海市公共衛(wèi)生服務(wù)體系存在的主要問(wèn)題表現(xiàn)在公共衛(wèi)生服務(wù)人才供應(yīng)、公共衛(wèi)生服務(wù)體系管理、公共衛(wèi)生應(yīng)急管理和公共衛(wèi)生信息化幾個(gè)方面。王一帆對(duì)珠海市健康城市問(wèn)卷調(diào)查的數(shù)據(jù)分析得出老年人多經(jīng)受慢性病困擾，而朱克京等評(píng)價(jià)珠海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目效率時(shí)，認(rèn)為珠海市不同機(jī)構(gòu)在公共衛(wèi)生服務(wù)的資源配置、人員管理、資源使用、經(jīng)費(fèi)利用等方面存在問(wèn)題。

（2）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平存在差距。揭映楣等分析了廣東省某縣域醫(yī)共體分級(jí)診療建設(shè)效果，發(fā)現(xiàn)部分居民不信任鎮(zhèn)衛(wèi)生院，首選縣直醫(yī)院就診。這一現(xiàn)象并非特例，珠海市也有發(fā)生，究其原因，其中之一為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)水平與縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比有差距，醫(yī)療服務(wù)信息共享無(wú)法做到全面性、時(shí)效性的統(tǒng)一，導(dǎo)致上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)居民健康狀況階段性的了解不全面。

（3）服務(wù)體系管理尚不完善。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知（〔2021〕20號(hào)）》與《廣東省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》2份文件均強(qiáng)調(diào)要從公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系、績(jī)效管理、人員編制管理、薪酬制度等方面推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。劉文生自第7屆中國(guó)市縣醫(yī)院論壇的報(bào)道中整理出業(yè)內(nèi)各位專(zhuān)家學(xué)者的看法，其中強(qiáng)調(diào)了薪酬制度改革是市縣級(jí)醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)之一，也表明績(jī)效管理是醫(yī)院發(fā)展的航標(biāo)。本研究得出的結(jié)果也顯示了珠海市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事管理、績(jī)效管理、薪酬管理方面的問(wèn)題較為突出。

（4）整合型衛(wèi)生健康服務(wù)體系急需完善。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革是完善整合型衛(wèi)生健康服務(wù)體系的核心要素，建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體是市縣級(jí)醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)之一，但國(guó)家對(duì)于市縣級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的關(guān)系界定還不明晰。本研究調(diào)查結(jié)果也體現(xiàn)出珠海市區(qū)域內(nèi)缺乏緊密型醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)療服務(wù)體系的縱向整合效果不佳。

（5）未發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。不論是從《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》和國(guó)家極力推廣的三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，還是《廣東省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》，都明確指出振興中醫(yī)藥發(fā)展是衛(wèi)生事業(yè)全面發(fā)展必不可少的重要環(huán)節(jié)，也是傳承與創(chuàng)新中醫(yī)藥文化的途徑之一。珠海市明顯存在中西醫(yī)發(fā)展不協(xié)調(diào)，西醫(yī)醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院之間的相同專(zhuān)科交叉并存以及同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)的問(wèn)題。

3.3.2 完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建議

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主體，優(yōu)化完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)不可或缺的部分。

（1）重視公共衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)核心能力建設(shè)。首先要構(gòu)建以疾控為中心、慢性病防治管理為主要任務(wù)的公共衛(wèi)生服務(wù)工作機(jī)制，其次要加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生人才核心能力的培養(yǎng)，最后要把握公共衛(wèi)生體系管理這一關(guān)鍵，提升珠海市公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效果。

（2）學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)，縮小醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平差距。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的第一道防線，珠海市需要逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的服務(wù)水平差距，可通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)或推進(jìn)專(zhuān)家下基層等方式進(jìn)行；在醫(yī)療衛(wèi)生信息共享上應(yīng)當(dāng)出臺(tái)相應(yīng)的政策規(guī)定，明確醫(yī)療衛(wèi)生信息共享的具體內(nèi)容要求，讓各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)意識(shí)到信息共享的重要性，不能因醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)前的短期利益而忽視人民健康的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。

（3）服務(wù)體系管理要因地制宜、因事制宜。衛(wèi)生人事管理的招聘錄用及保留保障機(jī)制的規(guī)劃應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善，要根據(jù)各地區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身特性來(lái)制定，不應(yīng)以一概全；加快醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人事制度改革，逐步消除有無(wú)編制者的薪酬差距；不斷優(yōu)化衛(wèi)生績(jī)效管理，建立公平、公正、有效的績(jī)效評(píng)估系統(tǒng)，設(shè)置衛(wèi)生目標(biāo)管理和激勵(lì)控制環(huán)節(jié)并進(jìn)行及時(shí)的績(jī)效反饋。

（4）加快推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革進(jìn)程，盡快出臺(tái)醫(yī)聯(lián)體配套管理的相關(guān)政策。學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，以降低醫(yī)藥價(jià)格為突破口，同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式等綜合改革。要想構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體，做到人、財(cái)、物一體化管理，必須要完善相應(yīng)的配套政策，細(xì)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)保支付制度，強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息一體化平臺(tái)建設(shè)，推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療、診療資源共享。

（5）加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。以國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》為指導(dǎo)，不斷完善以廣東省、珠海市中醫(yī)醫(yī)院為龍頭、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院為骨干、基層中醫(yī)藥服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和其他中醫(yī)藥服務(wù)提供機(jī)構(gòu)共同組成的涵蓋預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健、養(yǎng)生的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系。構(gòu)建中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體、中醫(yī)縣域醫(yī)共體，完善符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保相關(guān)政策，發(fā)展中醫(yī)藥特色服務(wù)，創(chuàng)新發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療模式。

3.4 研究意義與不足

本文研究?jī)?nèi)容具有一定的理論價(jià)值與實(shí)踐意義，期望能對(duì)珠海市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供一定的借鑒。但本文仍存在不足之處：第一，編碼的概念化和范疇化過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)個(gè)人主觀性的偏差；第二，訪談對(duì)象未涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層服務(wù)人員和普通群眾，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果不夠全面，將在今后研究中進(jìn)一步完善。