基于共同事權(quán)視角的地方中醫(yī)藥服務(wù)能力影響因素研究

卜憶群

近年來，中醫(yī)藥憑借自己獨(dú)具特色的優(yōu)勢深受國家重視，各級政府面臨的中醫(yī)藥相關(guān)工作也愈漸繁多，合理劃分中醫(yī)藥事權(quán)與支出責(zé)任顯得愈發(fā)重要。然而，當(dāng)前我國中央及地方政府在具體的中醫(yī)藥項目事權(quán)上劃分還不夠明確。由于中醫(yī)藥本身存在顯著的區(qū)域外溢性，中央和地方政府不僅需要各自承擔(dān)相應(yīng)的事權(quán)，還要共同承擔(dān)跨區(qū)域的事權(quán)。與獨(dú)立事權(quán)不同，共同事權(quán)因責(zé)任主體的多元性往往存在著權(quán)力邊界劃分不清、支出責(zé)任界定不明確或者職責(zé)交叉重疊、相互推諉以及財政支出偏好等問題，導(dǎo)致地方各級政府對共同事權(quán)的建設(shè)情況存在差異，地方政府“看菜吃飯”，行政效率低下，基本公共服務(wù)不能有效提供。有研究表明，地方政府對中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)履責(zé)情況存在差異，且基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和服務(wù)數(shù)量是影響中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)的主要指標(biāo)。因此，本研究在控制一些影響實證結(jié)果的變量的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討關(guān)系基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的中央財政投入和關(guān)系服務(wù)數(shù)量的地方居民中醫(yī)服務(wù)需求對地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)共同事權(quán)的影響，具有一定借鑒意義。

1 數(shù)據(jù)來源與研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文的數(shù)據(jù)包括2012年—2019年中國30個省、自治區(qū)、直轄市的中醫(yī)財政投入、居民中醫(yī)服務(wù)需求、地方支出責(zé)任履責(zé)情況及相關(guān)指標(biāo)的面板數(shù)據(jù)，因西藏地區(qū)部分?jǐn)?shù)據(jù)缺乏且其衛(wèi)生體系運(yùn)作與其他地區(qū)差異較大，故剔除。本文原始數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》《中國社會統(tǒng)計年鑒》，一些數(shù)據(jù)由原始數(shù)據(jù)通過簡單計算得出。在數(shù)據(jù)處理方面，考慮到變量間的單位及大小存在差異，本研究對一些連續(xù)變量進(jìn)行對數(shù)化處理，從而減弱異方差對原始數(shù)據(jù)的影響。

1.2 變量選取與數(shù)據(jù)說明

（1）主要解釋變量：中央中醫(yī)藥共同事權(quán)財政投入和地方居民中醫(yī)服務(wù)需求。

中央中醫(yī)藥共同事權(quán)財政投入直接采用《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》歷年衛(wèi)生健康部門衛(wèi)生健康財政撥款分省數(shù)據(jù)。地方居民中醫(yī)服務(wù)需求參考以往學(xué)者做法，采用各地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院總診療人次占醫(yī)院總診療人次的比重，考慮到數(shù)據(jù)的可得性以及研究對象前后指標(biāo)的一致性，故不將中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)納入。

（2）被解釋變量：地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)情況。

以中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)情況代表地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)情況，一方面，根據(jù)《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》數(shù)據(jù)顯示，中央對地方中醫(yī)機(jī)構(gòu)財政撥款大部分都流入了公立醫(yī)院；另一方面，地區(qū)中醫(yī)藥發(fā)展建設(shè)成效最終還是要落實到具體的醫(yī)院服務(wù)診療數(shù)據(jù)上，因而以中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)情況衡量政府在這個領(lǐng)域的貢獻(xiàn)成效具有一定代表性。關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力評價指標(biāo)的選取依據(jù)以及熵權(quán)密切值在評價服務(wù)能力方面的應(yīng)用原理在前一階段的研究中已有詳細(xì)說明，故在本文中不再贅述。

（3）控制變量：選取經(jīng)濟(jì)發(fā)展因素相關(guān)指標(biāo)：人均可支配收入、對外開放程度；財政體系因素相關(guān)指標(biāo)：財政集中度；人口結(jié)構(gòu)指標(biāo)：常住人口、城鎮(zhèn)人口比重、老齡化程度、教育水平；基本醫(yī)療保險體系指標(biāo)：醫(yī)保水平。其中2012年人均可支配收入利用城鎮(zhèn)地區(qū)人均純收入、農(nóng)村地區(qū)人均純收入、城鎮(zhèn)人口比重以及常住人口數(shù)據(jù)計算而得；對外開放程度和財政集中度，分別用地區(qū)按境內(nèi)目的地、貨源地分進(jìn)出口總額和公共財政預(yù)算收入與地區(qū)生產(chǎn)總值的比值衡量；老齡化程度用65歲以上老人占總?cè)丝诒戎睾饬?；教育水平用文盲人口?5歲及以上人口比重衡量；醫(yī)保水平用年末基本醫(yī)療保險參保數(shù)占年末人口數(shù)的比重衡量，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未統(tǒng)籌前，計算城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保數(shù)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保數(shù)的總和。

本文對所選取的變量利用方差膨脹因子(Variance Inflation Factor, VIF)進(jìn)行檢驗,最大VIF值=8.94＜10,平均VIF值=3.74＜5，認(rèn)為不存在多重共線性問題。各變量的具體說明和描述性統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 變量描述性統(tǒng)計

1.3 模型設(shè)定

運(yùn)用30個省、自治區(qū)、直轄市2012年—2019年相關(guān)數(shù)據(jù)構(gòu)建平衡面板數(shù)據(jù)模型，研究中醫(yī)服務(wù)需求、中央財政投入對地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)情況的影響效應(yīng)。在具體計量模型設(shè)定過程中,首先對比固定效應(yīng)模型和混合OLS模型，根據(jù)BP-LM檢驗，Prob＞chibar2=0.0000，拒絕原假設(shè)，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型；然后再比較固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的優(yōu)劣，Hausman檢驗結(jié)果拒絕原假設(shè)，認(rèn)為誤差項和解釋變量是相關(guān)的，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型。構(gòu)建基準(zhǔn)模型如下。

模型(1)中，Respon表示地區(qū)(=1, ..., 30)在第(=2012, ..., 2019)期的中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)情況；為常數(shù)項；Demand、Invest、Income、Open、Concen、Popula、Urban、Aging、Educa、Insur 分 別表示中醫(yī)服務(wù)需求、中央財政投入、人均可支配收入、開放程度、財政集中度、年末常住人口數(shù)、城鎮(zhèn)人口比重、老齡化程度、教育水平和醫(yī)保水平；γ表示各省份的個體固定效應(yīng)；δ表示時間固定效應(yīng)；ε表示殘差項。

在基準(zhǔn)模型建立的基礎(chǔ)上，考慮到部分控制變量對地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)情況有顯著影響，它們與主要解釋變量中醫(yī)服務(wù)需求之間可能存在交互效應(yīng)，即中醫(yī)服務(wù)需求與其他變量共同作用對地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)情況產(chǎn)生影響，故在基準(zhǔn)模型基礎(chǔ)上建立包含交互項的模型(2) ～ (7)。為避免共線性造成交互效應(yīng)可能會掩蓋或歪曲2個因子中任何1個因子的主效應(yīng)，做交互項之前對相關(guān)變量進(jìn)行中心化處理，這樣原始變量的系數(shù)也具有有用的解釋，本文中心化處理減去的是面板數(shù)據(jù)總體的均值，具體擴(kuò)展模型如下，其中“c”表示已中心化處理。

其中，交互項X(k=1, ..., 6)分別代表lnInvest、lnIncome、lnOpen、Popula、Urban 和 Insur。

2 研究結(jié)果

2.1 基準(zhǔn)模型回歸結(jié)果分析

從全樣本估計結(jié)果來看，居民中醫(yī)服務(wù)需求與地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)情況呈顯著的負(fù)相關(guān)，中醫(yī)服務(wù)需求越大，密切值越小，地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)情況越好；中央財政投入與地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)情況呈顯著的正相關(guān)，中央財政投入越多，地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)情況越好；控制變量人均可支配收入越高、對外開放程度越高、城鎮(zhèn)人口比重越大、常住人口數(shù)越少、醫(yī)療保障水平越低，地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)情況越好。從分樣本估計結(jié)果來看，相比西部地區(qū)，東中部地方中醫(yī)服務(wù)需求、中央財政投入對地方政府中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)情況的影響更大。見表2。

表2 基準(zhǔn)模型全樣本以及分樣本的固定效應(yīng)估計結(jié)果

2.2 引入交互項的擴(kuò)展模型回歸結(jié)果分析

從基準(zhǔn)模型回歸結(jié)果分析可以看出，中醫(yī)財政投入、人均可支配收入、對外開放程度、年末常住人口數(shù)、城鎮(zhèn)人口比重、醫(yī)療保障水平都對被解釋變量存在獨(dú)立影響，不能排除它們與主要解釋變量——中醫(yī)服務(wù)需求共同作用對地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)情況產(chǎn)生影響。為了進(jìn)一步探究主要解釋變量對被解釋變量的影響效應(yīng)，引入主要解釋變量與其他變量的交互項，結(jié)果見表3。模型(2)中，中央財政投入與中醫(yī)服務(wù)需求的交互項在1%的水平上顯著，當(dāng)中央財政投入處于經(jīng)驗平均值時，中醫(yī)服務(wù)需求增加1%，使得中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)情況減少5.05%，當(dāng)中醫(yī)服務(wù)需求處于經(jīng)驗平均值時，中央財政投入增加1%，使得中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)情況增加0.08%，在現(xiàn)階段中央財政投入不斷增加的趨勢下，兩者的共同作用會削弱地方居民中醫(yī)服務(wù)需求對服務(wù)能力建設(shè)情況的負(fù)向影響。模型(3)表示在現(xiàn)階段人均可支配收入不斷增加的趨勢下，兩者的共同作用會削弱居民中醫(yī)服務(wù)需求對服務(wù)能力建設(shè)情況的負(fù)向影響。模型(4)表示在現(xiàn)階段對外開放程度不斷加強(qiáng)的趨勢下，兩者的共同作用會增強(qiáng)地方居民中醫(yī)服務(wù)需求對服務(wù)能力建設(shè)情況的負(fù)向影響。模型(7)表示在現(xiàn)階段醫(yī)療保障水平不斷提高的趨勢下，兩者的共同作用會削弱地方居民中醫(yī)服務(wù)需求對服務(wù)能力建設(shè)情況的負(fù)向影響。

表3 擴(kuò)展模型全樣本交互效應(yīng)估計結(jié)果

2.3 穩(wěn)健性檢驗

在實證研究中發(fā)現(xiàn)，改變樣本時期有時會得到不同的結(jié)論，會存在某一結(jié)論在某一時間段內(nèi)得到的結(jié)果符合預(yù)期的情況。為避免選取樣本期的隨意性對回歸結(jié)果造成的影響，采用調(diào)整樣本期法，對2015年及以后的全國樣本重新進(jìn)行估計，以驗證回歸結(jié)果穩(wěn)健性。在縮短樣本期后，模型估計系數(shù)的符號和顯著性與縮短樣本期前的估計結(jié)果基本一致，除了中央財政投入和醫(yī)療保障水平的顯著性有所差異。引入交互項的模型結(jié)果顯示，除了對外開放程度與地方居民中醫(yī)服務(wù)需求的交互項、醫(yī)療保障水平與地方居民中醫(yī)服務(wù)需求的交互項不顯著外，其他模型的估計結(jié)果符號和顯著性與前文中的估計結(jié)果基本保持一致。總之，穩(wěn)健性檢驗結(jié)果表明，在調(diào)整樣本期的情況下，各模型的估計結(jié)果與前文分析基本一致，主要研究結(jié)論仍然成立。

3 討論

3.1 中醫(yī)服務(wù)需求可促進(jìn)地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)

由表2可知，中醫(yī)服務(wù)需求可促進(jìn)地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)，且這種影響對東中部地區(qū)更加明顯。從福利經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，將事權(quán)分配給地方政府的目的之一就是使政策符合地方居民的需求偏好，增強(qiáng)政府支出責(zé)任的明確性。在我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，各級政府職責(zé)同構(gòu)，同一事務(wù)各級政府“齊抓共管”現(xiàn)象突出，地方支出責(zé)任劃分不明確，影響共同事權(quán)的有效履行。以GDP為主的考核機(jī)制也在抑制地方衛(wèi)生支出的積極性，地方官員通常關(guān)注那些能夠迅速拉動地區(qū)經(jīng)濟(jì)、見效快、考核比重高、凸顯政績的項目。因此，可發(fā)現(xiàn)政府財政支出偏向符合居民需求偏好的領(lǐng)域，居民中醫(yī)服務(wù)需求高，地方建設(shè)的積極性就高。同時，與西部地區(qū)相比，東中部地區(qū)中醫(yī)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)水平高，但是中醫(yī)服務(wù)需求小、中醫(yī)醫(yī)院利用率低，一味地進(jìn)行財政投入，地方只是流于形式地承擔(dān)相應(yīng)事權(quán)的支出責(zé)任，影響其服務(wù)能力建設(shè)的關(guān)鍵在地方居民中醫(yī)服務(wù)需求。

為提高中醫(yī)群眾基礎(chǔ)薄弱地區(qū)的中醫(yī)服務(wù)需求，一方面要提升消費(fèi)能力，完善中醫(yī)藥服務(wù)價格政策和醫(yī)保管理措施，支持將療效、成本有優(yōu)勢的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍，并合理制定價格和報銷額度，使投入產(chǎn)出效益好的中醫(yī)療法和技術(shù)得以應(yīng)用推廣；另一方面要提升消費(fèi)意愿，針對中醫(yī)基礎(chǔ)知識薄弱的群體，如非城鎮(zhèn)戶口、青年群體，可進(jìn)行系統(tǒng)的中醫(yī)知識普及教育，引導(dǎo)他們客觀地對待中醫(yī)診療，不偏激，提高辨別偽中醫(yī)的能力；最根本的還是要從廣域視角提升中醫(yī)藥本身的綜合實力，增添群眾對民族醫(yī)藥的自信心。

3.2 經(jīng)濟(jì)要素的滿足利于減弱地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)對中醫(yī)服務(wù)需求的依賴

從前述研究結(jié)果可以看出，一些控制變量或多或少會通過影響中醫(yī)服務(wù)需求來影響地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)，表3擴(kuò)展模型的回歸結(jié)果進(jìn)一步顯示，中央財政投入、人均可支配收入和醫(yī)保水平的提高可以削弱中醫(yī)服務(wù)需求對地方中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)的負(fù)向影響，說明經(jīng)濟(jì)要素的滿足，有利于減少地方政府履行中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)的責(zé)任對于居民中醫(yī)服務(wù)需求的影響。

因此，要鞏固中醫(yī)群眾基礎(chǔ)好但經(jīng)濟(jì)條件較為落后地區(qū)的中醫(yī)服務(wù)需求，以云南地區(qū)為例，該地區(qū)少數(shù)民族醫(yī)藥極具特色，雖然中醫(yī)服務(wù)需求大，但是服務(wù)供給存在問題，政府財政投入不足，人才培養(yǎng)薄弱。因為當(dāng)政府提供基本公共服務(wù)的成本超出本級政府轄區(qū)收益范圍時，事權(quán)的受益范圍呈現(xiàn)區(qū)域交叉，地方政府也會缺乏提供服務(wù)的積極性，這就依賴多級政府共同承擔(dān)基本公共服務(wù)事權(quán)的支出責(zé)任，通過轉(zhuǎn)移支付等激勵手段補(bǔ)償共同事權(quán)領(lǐng)域的公共服務(wù)外溢成本。應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，對于這些中醫(yī)群眾基礎(chǔ)好和具有中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的地區(qū)，中央應(yīng)做好轉(zhuǎn)移支付工作，依據(jù)考核績效給予科學(xué)的、額外的專項轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助，提高中醫(yī)藥事業(yè)均等化水平和地方對中醫(yī)藥發(fā)展的積極性，這也是體現(xiàn)出中央在共同事權(quán)領(lǐng)域承擔(dān)支出責(zé)任的重要手段。