白內(nèi)障合并高度近視經(jīng)超聲乳化術(shù)治療后視力矯正的預(yù)測(cè)因子分析

孫光瑞 賀 玲 陳偉芳 周妍妍 趙永剛 郭晶晶

中國(guó)人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院,河南省新鄉(xiāng)市 453700

我國(guó)是近視發(fā)病率最高的發(fā)展中國(guó)家，近年來其發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)且低齡化的趨勢(shì)。在電子化時(shí)代以及我國(guó)老齡化嚴(yán)峻背景下，眼部病變所導(dǎo)致的視力低下成為影響我國(guó)居民日常生活、工作和學(xué)習(xí)的關(guān)鍵。流行病學(xué)調(diào)查顯示，白內(nèi)障是引發(fā)視力低下甚至致盲的主要眼部疾病，而高度近視患者亦是白內(nèi)障的高發(fā)人群，因此白內(nèi)障合并高度近視是臨床常見的疾病類型[1-2]。超聲乳化術(shù)已被證實(shí)是治療白內(nèi)障的有效手段，但相比年齡相關(guān)性白內(nèi)障，合并高度近視的白內(nèi)障其生物學(xué)結(jié)構(gòu)有著顯著的改變，并直接影響手術(shù)效果[3-4]。鑒于此通過對(duì)比術(shù)后視力受損和視力恢復(fù)正常患者臨床資料，旨在探析基于生物學(xué)結(jié)構(gòu)改變基礎(chǔ)上手術(shù)效果的影響因素，為早期預(yù)測(cè)手術(shù)效果、優(yōu)化治療方案提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以我院2018年4月—2020年8月經(jīng)超聲乳化術(shù)治療的83例(92眼)白內(nèi)障合并高度近視患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)根據(jù)眼部檢查結(jié)果，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組制定的《重視高度近視防控的專家共識(shí)(2017年版)》中高度近視的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)具備超聲乳化術(shù)指征；(4)自愿接受本次研究調(diào)查，隨訪時(shí)間≥6個(gè)月，并配合完成各項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并青光眼、視網(wǎng)膜脫落者；(2)既往有眼部手術(shù)史或嚴(yán)重外傷史者；(3)有手術(shù)禁忌者；(4)術(shù)后接受其他眼疾相關(guān)治療者；(5)隨訪中斷，或隨訪期間因其他疾病身故者。

1.2 方法 所有患者均接受擇期超聲乳化術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。收集患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月接受眼部超聲檢查所測(cè)量的患者眼軸長(zhǎng)度、角膜散光度和角膜屈光度，同日采用頻域眼底相干光層析成像技術(shù)進(jìn)行眼底黃斑檢查，評(píng)估光感受器內(nèi)外節(jié)連續(xù)性是否斷裂，并測(cè)量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，記錄患者術(shù)前眼疾合并癥、晶狀體核硬度分級(jí)、眼底病變程度以及術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況。以術(shù)后6個(gè)月最佳矯正視力≥0.3為正常視力判斷標(biāo)準(zhǔn)，分為低視力組和視力正常組，對(duì)兩組患者的上述臨床資料進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集的數(shù)據(jù)結(jié)果錄入SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以眼表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以術(shù)后6個(gè)月視力恢復(fù)結(jié)局為因變量，臨床各項(xiàng)資料為自變量進(jìn)行二元逐步回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)具有顯著差異的影響因素繪制ROC曲線圖，計(jì)算影響因子對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，包括閾值、靈敏度、特異度、曲線下面積。

2 結(jié)果

2.1 影響患者術(shù)后視力矯正的單因素分析 本次研究共納入83例(92眼)白內(nèi)障合并高度近視患者，術(shù)后6個(gè)月最佳矯正視力≥0.3共68眼(正常視力組)，<0.3共24眼(低視力組)。經(jīng)單因素分析顯示，兩組在近視病程、術(shù)前角膜散光度、術(shù)前眼軸長(zhǎng)度、術(shù)前最佳矯正視力、術(shù)前致盲眼病(糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)黃斑病變)、術(shù)前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥黃斑水腫、光感受器內(nèi)外節(jié)連接斷裂、晶狀體核硬度分級(jí)以及眼底病變程度上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響患者術(shù)后視力矯正的單因素分析

2.2 影響術(shù)后低視力的Logistic回歸分析 以術(shù)后視力是否正常為因變量(低視力=1，正常視力=0)納入Logistic回歸模型進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前眼軸長(zhǎng)度增加、近視病程延長(zhǎng)、術(shù)前角膜散光度增加以及術(shù)前黃斑中心凹厚度減少是術(shù)后低視力發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響術(shù)后低視力的Logistic回歸分析

2.3 術(shù)后低視力相關(guān)因素預(yù)測(cè)價(jià)值 通過繪制ROC曲線，術(shù)前眼軸長(zhǎng)度、近視病程、術(shù)前角膜散光度以及術(shù)前黃斑中心凹厚度均對(duì)術(shù)后低視力有預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.05)，當(dāng)術(shù)前眼軸長(zhǎng)≥29.69mm、近視病程≥38.28年、術(shù)前角膜散光度≥1.412D以及術(shù)前黃斑中心凹厚度≤171.28μm時(shí)敏感度和特異度最高，見表3、圖1。

表3 術(shù)后低視力相關(guān)因素預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 預(yù)測(cè)因子ROC曲線圖

3 討論

高度近視是世界范圍內(nèi)的高發(fā)疾病，除表現(xiàn)為視力大幅度下降外，臨床還可繼發(fā)視網(wǎng)膜脫落、黃斑病變以及脈絡(luò)膜病變等，也是導(dǎo)致白內(nèi)障、青光眼等進(jìn)行性眼病的主要因素。對(duì)于存在白內(nèi)障病變的患者，在視網(wǎng)膜視桿細(xì)胞受損基礎(chǔ)上可加劇脂類過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致晶狀體病變，從而進(jìn)一步增加近視度數(shù)。因此白內(nèi)障與高度近視互為因果，也極易以共病形式存在[7]。超聲乳化術(shù)是近年廣泛用于治療白內(nèi)障的微創(chuàng)手術(shù)，然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，合并有高度近視患者往往因?yàn)椴〕梯^長(zhǎng)而使局部眼解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，與單純的白內(nèi)障患者有明顯的差異，因此術(shù)前檢查不完善、人工晶體計(jì)算有誤差或屈光狀態(tài)適應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)或局部血液供應(yīng)不良、組織變性等因素均可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、玻璃體后脫離、晶狀體后囊膜混濁等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而直接影響術(shù)后視力的恢復(fù)[8-10]。近年來越來越多的學(xué)者開始探析白內(nèi)障合并高度重視患者術(shù)后低視力的影響因素，大多數(shù)研究結(jié)果均顯示術(shù)前眼軸過長(zhǎng)、角膜散光度高、存在黃斑病變是導(dǎo)致術(shù)后視力恢復(fù)不佳的重要因素[11-14]，然而既往的研究大多以眼軸長(zhǎng)度26mm、角膜散光度1.30D等常規(guī)異常表現(xiàn)臨界值作為判斷依據(jù)，雖然在理論上可作為預(yù)測(cè)白內(nèi)障合并高度近視患者術(shù)后視力恢復(fù)的依據(jù)，但實(shí)際臨床應(yīng)用效果并不理想。本次研究中92眼接受超聲乳化術(shù)治療，手術(shù)6個(gè)月后有24眼發(fā)生術(shù)后低視力，即最佳矯正視力<0.3，發(fā)生率達(dá)26.09%，可見術(shù)后低視力的發(fā)生仍占有較大比例。

本研究通過對(duì)比術(shù)后低視力和視力正?；颊吲R床資料顯示，在單因素分析中近視病程、術(shù)前角膜散光度、術(shù)前眼軸長(zhǎng)度、術(shù)前最佳矯正視力、術(shù)前致盲眼病(糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)黃斑病變)、術(shù)前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥黃斑水腫、光感受器內(nèi)外節(jié)連接斷裂、晶狀體核硬度分級(jí)以及眼底病變程度上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但經(jīng)逐步回歸分析后顯示，術(shù)前眼軸長(zhǎng)度增加、近視病程延長(zhǎng)、術(shù)前角膜散光度增加以及術(shù)前黃斑中心凹厚度減少是術(shù)后低視力的獨(dú)立影響因素，這與大多數(shù)研究結(jié)果一致。在此基礎(chǔ)上筆者通過繪制ROC曲線圖對(duì)上述因素閾值進(jìn)行進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示當(dāng)術(shù)前眼軸長(zhǎng)度≥29.69mm、術(shù)前角膜散光度≥1.412D以及術(shù)前黃斑中心凹厚度≤171.28μm時(shí)預(yù)測(cè)術(shù)后低視力的敏感度和特異度最高，而這一結(jié)果明顯高于上述相關(guān)常規(guī)病變判斷標(biāo)準(zhǔn)。由此可見，提高相關(guān)因素的預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)才能有效評(píng)估患者術(shù)后視力恢復(fù)水平，從而為治療方案的選擇提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

除此之外，本研究將近年研究結(jié)果顯示的多個(gè)影響因素，如郭嘉術(shù)等人[12]提出的術(shù)前眼部疾病合并癥，王洪亮等人[11]提出的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，何雯雯等人[13]提出的光感受器內(nèi)外節(jié)連接斷裂以及楊平等人提出的眼底病變程度和晶狀體核硬度分級(jí)等進(jìn)行綜合分析，結(jié)果顯示術(shù)前眼部合并癥、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、光感受器內(nèi)外節(jié)連接斷裂、眼底病變程度和晶狀體核硬度都未出現(xiàn)在風(fēng)險(xiǎn)因子中，與上述研究結(jié)果均不一致，而在既往研究中少有出現(xiàn)的近視病程成為另一個(gè)影響術(shù)后視力恢復(fù)的重要因素，當(dāng)近視病程≥38.28年時(shí)對(duì)術(shù)后低視力預(yù)估的敏感度和特異度分別達(dá)62.50%、89.70%。根據(jù)白內(nèi)障與高度近視相關(guān)的機(jī)制研究證實(shí)，高度近視患者的前房中存在炎癥微環(huán)境改變，其中基質(zhì)金屬蛋白酶-2水平可隨著眼軸長(zhǎng)度的增加而增加。相關(guān)研究表示，與年齡相關(guān)性白內(nèi)障相比，高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者前房炎癥反應(yīng)信號(hào)抑制相關(guān)因子水平明顯降低，提示炎癥微環(huán)境的改變?cè)诟叨冉暡l(fā)性白內(nèi)障患者中具有特異性[15-17]。另外該類患者在接受手術(shù)治療后，隨著血—眼屏障被破壞、炎癥狀態(tài)被激活可增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。由此筆者推測(cè)患者炎癥微環(huán)境的改變是隨著近視病程的延長(zhǎng)而加劇，在此基礎(chǔ)上患者發(fā)生其他眼部合并癥以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加，因此成為影響術(shù)后視力恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)因子。但由于本次研究樣本量有限，且發(fā)生眼部合并癥、術(shù)后并發(fā)癥的患者較少，因此其準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，本研究認(rèn)為白內(nèi)障合并高度近視患者經(jīng)超聲乳化術(shù)治療的預(yù)后影響因素與近年研究結(jié)果基本一致，但對(duì)于眼軸長(zhǎng)度、角膜散光度、黃斑中心凹厚度等較明確的風(fēng)險(xiǎn)因子，其預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)值明顯高于常規(guī)異常標(biāo)準(zhǔn)，從而提高對(duì)預(yù)后的評(píng)估準(zhǔn)確性，為治療方案的選擇提供依據(jù)。