術(shù)前不同皮膚準(zhǔn)備方式對(duì)脛骨近端骨折切口術(shù)后感染的影響

張娟

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300451）

手術(shù)切口感染（Surgical Site Infection,SSI）是骨科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，輕者可致傷口愈合減慢，影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，重則可引起膿毒血癥，危及患者生命。 脛骨近端骨折常伴有患肢廣泛的軟組織損傷及腫脹，使得局部回流減慢，從而更容易受到定植細(xì)菌的影響，增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)。 文獻(xiàn)報(bào)道，脛骨近端手術(shù)部位感染率為3%～45%[1]，遠(yuǎn)高于其他部位骨折術(shù)后切口感染的發(fā)生率。因此，科學(xué)有效地預(yù)防脛骨近端骨折術(shù)后切口感染對(duì)臨床治療意義重大。術(shù)前備皮可以通過(guò)清除手術(shù)區(qū)域污物及細(xì)菌而減少切口感染[2]。但不同備皮時(shí)間及洗劑對(duì)切口術(shù)后感染的影響尚存爭(zhēng)議。 傳統(tǒng)備皮方式認(rèn)為術(shù)前1 天洗浴及術(shù)區(qū)的肥皂水清潔可以達(dá)到減少細(xì)菌的效果，但越來(lái)越多的圍手術(shù)期管理措施認(rèn)為縮短備皮與手術(shù)間距如術(shù)前2 h 進(jìn)行備皮， 可避免術(shù)區(qū)皮膚長(zhǎng)時(shí)間暴露，影響細(xì)菌繁殖，達(dá)到更好的備皮效果[3-4]。 但TANNER 等[5]認(rèn)為縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間僅在某些特定的備皮方式中有效， 備皮時(shí)機(jī)并不影響術(shù)后切口愈合。 同樣，相較于選擇肥皂水進(jìn)行皮膚清潔，葡萄糖酸氯己定及聚維酮碘等常規(guī)消毒劑表現(xiàn)出更好的效果[6]。然而，目前術(shù)前皮膚準(zhǔn)備方式眾多，仍需要進(jìn)一步研究以利于減少術(shù)后切口感染的發(fā)生。 本研究擬比較不同時(shí)間醋酸氯己定聚維酮碘復(fù)方消毒液與葡萄糖酸氯己定消毒液在脛骨近端骨折術(shù)前備皮中的應(yīng)用效果，為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院急診科收入院需擇期手術(shù)治療的脛骨近端骨折患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡≥18歲；②手術(shù)部位的切口為清潔切口；③入院常規(guī)檢查無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)傷；②開(kāi)放傷口；③既往合并動(dòng)脈硬化閉塞、血栓閉塞性脈管炎等血管性疾病；④糖尿病、貧血及免疫功能低下者；⑤服用免疫抑制劑、激素及抗腫瘤藥物患者；⑥嚴(yán)重心肺功能不全患者。 共選擇400 例。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C、D 4 組，每組各100 例。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 A 組： 術(shù)前1 天2%葡萄糖酸氯己定擦拭切口部位2 遍；B 組：術(shù)前1 天醋酸氯己定聚維酮碘復(fù)方消毒液擦拭切口部位2 遍；C 組：術(shù)前2 h 2%葡萄糖酸氯己定擦拭切口部位2 遍；D 組： 術(shù)前2 h醋酸氯己定聚維酮碘復(fù)方消毒液擦拭切口部位2遍。由2 名主管護(hù)師專(zhuān)職負(fù)責(zé)所有患者的備皮工作。將無(wú)菌巾置于患肢備皮處下方， 取備皮刀刮去切口周?chē)?5 cm 內(nèi)長(zhǎng)于0.5 cm 毛發(fā)， 注意備皮需輕柔，避免劃破皮膚， 再使用無(wú)菌紗布蘸取消毒劑進(jìn)行擦拭。所有患者均在全麻或腰麻下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，術(shù)后放置引流管1 條。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期資料 包括備皮時(shí)間、 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、切口長(zhǎng)度、預(yù)防性抗生素使用時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前血紅蛋白計(jì)數(shù)（HB）、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)（PLT）。

1.3.2 切口感染 將切口感染分為淺表切口感染及深部切口組織感染。淺表切口感染發(fā)生于術(shù)后30 天內(nèi)，切口周?chē)钠つw及皮下組織切口有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，或者可見(jiàn)膿性分泌物，但縫合處輕微炎癥反應(yīng)和少許分泌物及脂肪液化不屬于淺部切口感染。 深部切口感染通常發(fā)生在術(shù)后30 天內(nèi)，包括深筋膜和肌肉的感染， 包括從深部手術(shù)切口穿刺或引流出膿液；自然裂開(kāi)或人為打開(kāi)的手術(shù)切口，有膿性分泌物流出，或者有發(fā)熱且體溫≥38 ℃，局部有明顯疼痛或壓痛；經(jīng)過(guò)再次手術(shù)探查、組織病理學(xué)或者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)深部手術(shù)切口膿腫以及其他感染證據(jù)[7]。所有研究對(duì)象在術(shù)后即開(kāi)始觀察監(jiān)測(cè)， 跟隨醫(yī)師查房換藥，結(jié)合病歷、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單、化驗(yàn)單等及醫(yī)師意見(jiàn)，排除術(shù)后因素導(dǎo)致的感染者。

1.3.3 切口愈合等級(jí) 甲級(jí)愈合：指愈合優(yōu)良，沒(méi)有不良反應(yīng)的初期愈合。 乙級(jí)愈合：指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。 丙級(jí)愈合：指切口化膿，需切開(kāi)引流[8]。 所有研究對(duì)象在術(shù)后即開(kāi)始觀察監(jiān)測(cè)， 跟隨醫(yī)師查房換藥，2周拆線(xiàn)時(shí)結(jié)合醫(yī)師意見(jiàn)，確定切口愈合等級(jí)。

1.3.4 菌落總數(shù)及種類(lèi) 于手術(shù)前30 min 用5 cm ×5 cm 的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢皮膚處，用浸有含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液的棉拭子1 支， 在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5 次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入10 mL 含相應(yīng)中和劑且已經(jīng)標(biāo)記好的無(wú)菌洗脫液的試管內(nèi)， 立即送去細(xì)菌室，37 ℃條件下培養(yǎng)48 h， 使用活菌計(jì)數(shù)法進(jìn)行菌落總數(shù)計(jì)數(shù)并進(jìn)行微生物種類(lèi)鑒定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料如患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、備皮時(shí)間、預(yù)防性抗生素使用時(shí)長(zhǎng)、HB、PLT 等指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析進(jìn)行比較。 計(jì)數(shù)資料如患者性別、切口感染情況、 切口甲級(jí)愈合率及備皮后術(shù)野皮膚細(xì)菌菌落總數(shù)采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組患者400 例， 年齡19～68 歲，平均年齡（37.2±14.9）歲。 男325 例，女75 例。 根據(jù)Schatzker 分型： I 型38 例，II 型91 例，III 型129 例，IV 89 例，V 30 例，VI 23 例。 致傷原因：摔倒后致傷40 例，交通傷236 例，高處墜落傷124 例。 4 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 4 組一般資料比較

2.2 圍手術(shù)期資料比較 4 組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、備皮時(shí)間、預(yù)防性抗生素使用時(shí)長(zhǎng)、HB、PLT 等可能影響手術(shù)切口部位感染的指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（h） 術(shù)中出血量（mL） 切口長(zhǎng)度（cm） 備皮時(shí)間（min）抗生素使用時(shí)長(zhǎng)（天） HB（g/L） PLT（109/L）A 100 3.37±1.03 380.5±160.5 14.4±7.1 4.7±2.6 2.0±0.5 138.9±16.2 236.6±43.4 B 1 00 3.50±1.08 390.3±155.5 13.5±8.0 5.0±2.5 1.8±0.6 136.8±15.9 237.8±41.2 C 100 3.30±0.95 384.3±161.9 13.9±7.2 4.5±2.5 1.9±0.8 137.5±14.4 238.7±40.9 D 100 3.43±1.10 389.6±179.4 14.5±7.2 4.6±2.7 1.9±0.7 137.9±15.6 238.9±42.8 F 2.300 0.909 1.031 0.887 0.091 1.479 1.335 P 0.094 0.446 0.390 0.457 0.965 0.237 0.154

2.3 切口感染 經(jīng)主治醫(yī)師評(píng)定及細(xì)菌培養(yǎng)確診切口感染發(fā)生情況。 共發(fā)生切口感染38 例，感染發(fā)生率為9.5%。各組感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，D 組發(fā)生切口感染的患者例數(shù)明顯低于其余各組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。所有切口感染患者均為表淺切口感染。 感染切口細(xì)菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌。對(duì)發(fā)生淺表感染的患者，切口間斷拆線(xiàn)減輕切口張力， 每日換藥， 放置引流條引流膿液，感染切口均愈合。

表3 各組患者手術(shù)部位切口感染情況比較

2.4 切口愈合 各組切口愈合情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，D 組切口愈合情況優(yōu)于A、B、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 切口愈合情況比較

2.5 菌落總數(shù) 各組菌落總數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，D 組的細(xì)菌菌落數(shù)少于其他各組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 備皮后術(shù)野皮膚細(xì)菌菌落總數(shù)比較（cfu/cm2）

3 討論

3.1 醋酸氯己定聚維酮碘復(fù)方消毒液的皮膚準(zhǔn)備方式優(yōu)于傳統(tǒng)的2%葡萄糖酸氯己定 手術(shù)部位的淺表感染是外科患者最常見(jiàn)的感染類(lèi)型。 而皮膚表面的微生物是感染病原菌的主要來(lái)源。 因此，術(shù)前充分的皮膚準(zhǔn)備可以有效減少術(shù)后切口感染。 目前最常用備皮方式為術(shù)前1 天采用2%葡萄糖酸氯己定或5%聚維酮碘等消毒劑進(jìn)行皮膚清潔[9]。 既往研究顯示， 引起切口感染最常見(jiàn)的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌[10]。CLIMO 等[11]研究表明使用2%葡萄糖酸氯己定可以明顯降低多重耐藥菌和導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。 BATRA 等[12]認(rèn)為葡萄糖酸氯己定可以減少70%的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生。 這是因?yàn)槁燃憾ㄊ且环N陽(yáng)離子表面活性劑， 在暴露于體液的狀態(tài)下能夠維持長(zhǎng)時(shí)間的滅菌活性， 但2%葡萄糖酸氯己定屬于低效消毒劑，大劑量使用容易產(chǎn)生耐消毒劑菌株，且2%葡萄糖酸氯己定消毒劑中含的高濃度乙醇具有皮膚脫脂的效果，長(zhǎng)期使用會(huì)使皮膚干燥和皸裂。本研究表明，與2%葡萄糖酸氯己定相比較，醋酸氯己定聚維酮碘復(fù)方消毒液中氯己定濃度降低， 安全性更好， 且能夠有效減少金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌在皮膚的定植，降低術(shù)后切口感染率。

3.2 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備時(shí)間的影響 傳統(tǒng)的備皮時(shí)間通常在術(shù)前1 天， 但有研究認(rèn)為皮膚消毒時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間越短越能避免感染的發(fā)生[13]。 其原因可能是皮膚消毒后暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 使皮膚上有效的消毒成分濃度減少， 另外毛囊和皮膚皺褶處的細(xì)菌也向表層遷移，數(shù)量也會(huì)增加，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致感染的發(fā)生。備皮時(shí)間短，皮膚腺體分泌汗液和油脂的時(shí)間變短， 使手術(shù)區(qū)域相對(duì)干凈而減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)。 本研究通過(guò)比較術(shù)前1 天與術(shù)前2 小時(shí)不同皮膚準(zhǔn)備方式對(duì)切口感染率、 切口愈合率及菌落總數(shù)影響， 發(fā)現(xiàn)皮膚準(zhǔn)備時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間越短越能減少感染的發(fā)生。

3.3 本次研究的不足 本研究存在一定局限性，樣本僅限于本院脛骨近端骨折患者， 其他部位術(shù)前備皮樣本未納入研究，且缺乏多中心聯(lián)合研究數(shù)據(jù)，需要納入更多觀察指標(biāo)，以確定其臨床效果。

4 小結(jié)

強(qiáng)大暴力造成的脛骨近端骨折往往會(huì)伴隨廣泛軟組織損傷及肢體腫脹，會(huì)增加切口感染的發(fā)生率。 因此，嚴(yán)格的術(shù)前皮膚準(zhǔn)備對(duì)于術(shù)后切口感染預(yù)防意義重大。本研究表明醋酸氯己定聚維酮碘復(fù)方消毒液術(shù)前2 h 擦拭皮膚可以減少術(shù)區(qū)皮膚菌落數(shù)量，降低切口感染發(fā)生率，有利于術(shù)后切口愈合，值得臨床推廣。