產(chǎn)后壓力性尿失禁患者盆底康復(fù)現(xiàn)況及應(yīng)對(duì)策略

蘆建虹 馬紅梅

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

產(chǎn)后壓力性尿失禁(postpartum stress urinary incontinence，PSUI)是指妊娠或分娩后出現(xiàn)的，腹壓增加時(shí)(如打噴嚏、咳嗽、提重物等)發(fā)生的漏尿現(xiàn)象[1]。它是普遍存在的影響女性身心健康的社會(huì)公共問(wèn)題，如不及時(shí)干預(yù)，患者會(huì)遭受終身的癥狀影響而嚴(yán)重降低生活質(zhì)量。 盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）是貫穿于整個(gè)治療階段的，各國(guó)臨床指南[2-5]中強(qiáng)烈推薦的一線非手術(shù)治療方法。 其治療效果在一定程度上等同于手術(shù)且無(wú)任何風(fēng)險(xiǎn)[6]，短期有效率可達(dá)50%～70%[7]。 然而患者的執(zhí)行率低下導(dǎo)致恢復(fù)效果欠佳是社會(huì)普遍現(xiàn)象。 隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，面臨PSUI 危險(xiǎn)的人群還將不斷擴(kuò)大。 因此，將我國(guó)PSUI 患者盆底肌訓(xùn)練現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行綜述， 對(duì)探索出適合我國(guó)特點(diǎn)的盆底康復(fù)策略具有重要意義。

1 我國(guó)產(chǎn)后壓力性尿失禁患者盆底康復(fù)現(xiàn)況

1.1 產(chǎn)后人群普遍面臨壓力性尿失禁的高危因素 正常女性在妊娠6～18 周時(shí)超聲檢查即可見(jiàn)膀胱頸移動(dòng)度增大，尿道周?chē)∪獾闹С至p弱[8]，這是由于妊娠期間激素的變化，導(dǎo)致盆底肌膠原蛋白減少，肌肉強(qiáng)度下降，容易誘發(fā)尿失禁，尤其是妊娠晚期[9]。另一方面， 陰道分娩或產(chǎn)傷還可以直接破壞尿道支持結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致尿失禁。因此，妊娠和分娩是導(dǎo)致PSUI 的主要原因，也是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。 其次，孕婦高齡、孕前肥胖、孕期便秘等也會(huì)增加患病風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)產(chǎn)后人群普遍面臨著患病風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持盆底肌訓(xùn)練 堅(jiān)持盆底肌訓(xùn)練是緩解尿失禁癥狀、 減少并發(fā)癥， 提高治療效果的關(guān)鍵，具有廉價(jià)、高效、低風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)。它是通過(guò)自主收縮以肛提肌為主的盆底肌群而實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化尿道括約肌力量的有效方法[11]。 盆底肌訓(xùn)練不僅是治療的一線方法，還是高危人群的有效預(yù)防手段。然而由于訓(xùn)練的動(dòng)作單一乏味、 要求的強(qiáng)度較大且他人難以監(jiān)督的特點(diǎn)，能夠自主堅(jiān)持訓(xùn)練者少之又少。調(diào)查顯示廣州的610 名調(diào)查對(duì)象中， 能夠每天堅(jiān)持盆底肌訓(xùn)練的僅占2.1%[12]。

1.3 我國(guó)缺乏盆底康復(fù)的專(zhuān)業(yè)型人才 與國(guó)外相比，我國(guó)的盆底康復(fù)師專(zhuān)業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)明顯不足， 且高等教育并未設(shè)置獨(dú)立的專(zhuān)業(yè)發(fā)展方向[13]。 因此，我國(guó)的盆底康復(fù)師數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求。 再加上我國(guó)承擔(dān)盆底篩查的機(jī)構(gòu)大多為社區(qū)醫(yī)院， 不利于專(zhuān)業(yè)人才的發(fā)展。 即便個(gè)別三級(jí)甲等醫(yī)院成立了盆底康復(fù)中心，但承擔(dān)康復(fù)任務(wù)的大多為普通醫(yī)護(hù)人員，未能形成專(zhuān)業(yè)化的人才梯隊(duì)建設(shè)， 從而限制了我國(guó)盆底康復(fù)人才的發(fā)展。

1.4 醫(yī)院健康教育周期不足 產(chǎn)后盆底康復(fù)的健康教育大多為院內(nèi)教育， 患者學(xué)會(huì)了盆底肌的訓(xùn)練方法后需要自行居家訓(xùn)練。 院內(nèi)教育雖然使患者掌握了一定的訓(xùn)練技巧，但鑒于盆底肌訓(xùn)練的特殊性，如果沒(méi)有連續(xù)、 規(guī)范化的院外指導(dǎo)， 患者很難長(zhǎng)期堅(jiān)持。 導(dǎo)致了現(xiàn)階段普遍存在的依從性低下[14-17]、自我效能缺乏等問(wèn)題， 因而無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)預(yù)防及治療的作用[18]。 所以，延長(zhǎng)教育周期，使患者長(zhǎng)期接受督促、指導(dǎo)可以改善依從性低下問(wèn)題[16]。

1.5 健康教育內(nèi)容缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性 我國(guó)盆底康復(fù)的健康教育普遍缺乏靈活多變的干預(yù)方式及理論支持，致使健康教育的內(nèi)容缺乏科學(xué)性及系統(tǒng)性，患者難以將知識(shí)轉(zhuǎn)換為行動(dòng)。 有學(xué)者通過(guò)恰當(dāng)?shù)睦碚摌?gòu)建出一套實(shí)用性的干預(yù)方案，如達(dá)標(biāo)理論[1]、保護(hù)動(dòng)機(jī)理論[19-21]、知信行理論[22-26]等，證明了提高健康教育內(nèi)容的科學(xué)性、 系統(tǒng)性可以改善盆底肌訓(xùn)練效果。但這些研究大部分均集中于三級(jí)醫(yī)院，不足以覆蓋大多數(shù)產(chǎn)后社區(qū)篩查人群。 還有一些月子會(huì)所開(kāi)展了產(chǎn)后盆底康復(fù)項(xiàng)目， 產(chǎn)婦享受到了更加優(yōu)越的環(huán)境和周到的服務(wù)， 但回家后仍不能堅(jiān)持盆底肌訓(xùn)練[27]。 充分說(shuō)明產(chǎn)后盆底康復(fù)的宣教需要在系統(tǒng)的理論支持下，充分調(diào)動(dòng)患者的行為轉(zhuǎn)化能力，而并非只停留在改善服務(wù)上。

2 孕產(chǎn)期婦女盆底康復(fù)對(duì)策

2.1 提倡早期開(kāi)展盆底康復(fù)訓(xùn)練的健康教育 產(chǎn)后早期開(kāi)始盆底肌訓(xùn)練可以提高產(chǎn)后1 年的生活質(zhì)量[28]。 因此，充分利用產(chǎn)后6 周常規(guī)盆底篩查為契機(jī)， 積極為產(chǎn)婦開(kāi)展盆底康復(fù)的健康教育是踐行盆底康復(fù)策略的有利條件[29]。 針對(duì)未患病人群，調(diào)查顯示，如果產(chǎn)前進(jìn)行盆底肌鍛煉可以降低孕中期29%的尿失禁風(fēng)險(xiǎn)[30]。 妊娠期間能夠堅(jiān)持訓(xùn)練的孕婦在妊娠28 周、32 周的患病率分別為5.8%和17.3%，分娩后12 周則可以降至1.9%[31]。 相反，如果在妊娠期間未進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的孕婦， 妊娠28 周、32 周尿失禁的患病率則高達(dá)30%和48%[31]。 因此，建議將盆底肌訓(xùn)練內(nèi)容加入到常規(guī)產(chǎn)檢或者是分娩前的健康宣教中[32]，這樣不僅極具實(shí)踐意義和臨床價(jià)值還可以提高孕婦的認(rèn)知水平， 為產(chǎn)后高危群體的依從性干預(yù)奠定基礎(chǔ)。 有條件的醫(yī)院可以將盆底肌訓(xùn)練的宣教內(nèi)容提供給備孕人群，真正做到一級(jí)預(yù)防。

2.2 注重高危因素人群宣教及管理

2.2.1 孕前高體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和孕期高體質(zhì)量增加 研究顯示，妊娠前體質(zhì)量指數(shù)超過(guò)30 kg/m2或者足月妊娠體質(zhì)量大于75 kg 的女性， 患?jí)毫π阅蚴Ы娘L(fēng)險(xiǎn)較正常人群翻了1 倍[33]。 這是因?yàn)榉逝峙栽黾拥闹亓靠梢韵蛳聰D壓盆底組織， 再加上懷孕和分娩，增加了患病風(fēng)險(xiǎn)。 因此，指南建議BMI 大于30 kg/m2的女性孕前減肥[6]。

2.2.2 吸煙 吸煙可導(dǎo)致慢性或頻繁的咳嗽，增加膀胱壓力影響盆底肌力。對(duì)尿失禁患者而言，香煙中的一氧化碳和尼古丁對(duì)逼尿肌有刺激作用， 可引起盆底神經(jīng)損傷，加重尿失禁癥狀[34]。 因此，常規(guī)產(chǎn)檢中分析孕婦難以戒煙的原因，強(qiáng)化認(rèn)知，幫助戒煙能夠促進(jìn)胎兒及自身健康。

2.2.3 便秘 由于懷孕期間孕酮和雌激素水平的升高，抑制了腸道平滑肌、降低了食管、胃、結(jié)腸的收縮力，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減少，不可避免的會(huì)引起便秘。 便秘會(huì)增加膀胱和尿道的壓力， 導(dǎo)致盆腔神經(jīng)及肌肉的伸展和向下移動(dòng)， 再加上增大的腹部本身對(duì)盆底肌的損傷，加速促使尿失禁的發(fā)生[35]。 建議盆底肌的健康宣教中充分了解孕產(chǎn)婦的排便情況， 注重預(yù)防便秘的相關(guān)知識(shí)宣教。

2.2.4 妊娠前壓力性尿失禁、年齡 妊娠前如果已存在尿失禁癥狀，加上本次懷孕的打擊，盆底肌的抗拉強(qiáng)度較之前會(huì)更低， 薄弱的盆底肌可使尿道和膀胱頸的支持機(jī)制喪失，增加患病風(fēng)險(xiǎn)[36]。 另外，懷孕時(shí)的年齡是壓力性尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 年齡越大其患病風(fēng)險(xiǎn)就越大[37]。所以二次妊娠者患PSUI 的風(fēng)險(xiǎn)高于初產(chǎn)婦。 建議針對(duì)為非首次妊娠的孕產(chǎn)婦提供特定的盆底康復(fù)計(jì)劃，結(jié)合其家庭負(fù)擔(dān)重、患病風(fēng)險(xiǎn)高、 年齡偏大等特點(diǎn)， 有針對(duì)性的進(jìn)行評(píng)估及監(jiān)管，促進(jìn)產(chǎn)后盆底康復(fù)。

2.3 積極提高盆底肌訓(xùn)練的依從性 雖然盆底肌訓(xùn)練不受時(shí)間、場(chǎng)合的限制，但指南[6]明確指出需要至少堅(jiān)持3 個(gè)月，且達(dá)到一定強(qiáng)度才能夠獲得效果，因此存在訓(xùn)練依從性低下的問(wèn)題。 其中患者的文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持情況、病情嚴(yán)重程度等均會(huì)對(duì)依從性產(chǎn)生影響。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了許多針對(duì)盆底肌訓(xùn)練依從性的干預(yù)方案， 包括基于信息手段的干預(yù)方案，如微信平臺(tái)[38-39]、App 應(yīng)用平臺(tái)[40-41]、網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)[42]；延續(xù)性護(hù)理[43]等。 我們可以借鑒不同干預(yù)方案中的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身臨床特點(diǎn)，形成適合于不同個(gè)體的依從性干預(yù)措施。

2.4 加強(qiáng)多學(xué)科合作 多學(xué)科合作小組（multidisciplinary teams，MDTs）的理念已被提倡應(yīng)用于尿失禁術(shù)后患者減少并發(fā)癥達(dá)到高效醫(yī)療的目的[6]，包括婦產(chǎn)科、泌尿科、盆底康復(fù)師及高級(jí)護(hù)士等。其中，護(hù)士是和患者最密切的接觸者，可以充分發(fā)揮紐帶作用，體現(xiàn)多學(xué)科合作的優(yōu)勢(shì)。例如，護(hù)士可以將泌尿科醫(yī)生給予的預(yù)防并發(fā)癥方法傳授給產(chǎn)婦， 為居家盆底肌訓(xùn)練創(chuàng)造條件。 將多學(xué)科合作理念應(yīng)于盆底肌康復(fù)的健康宣教中不僅可以豐富宣教內(nèi)容還能夠解決患者的實(shí)際問(wèn)題，為產(chǎn)后盆底康復(fù)提供了可行性。另外還更能夠充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)， 為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)一級(jí)預(yù)防提供借鑒。

2.5 構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)政策 我國(guó)常規(guī)的產(chǎn)檢及產(chǎn)后盆底肌篩查項(xiàng)目雖由社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)，但妊娠32 周之后需轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院行常規(guī)產(chǎn)檢， 有癥狀的尿失禁人群也會(huì)優(yōu)選三級(jí)醫(yī)院就診。因此，三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)既有著不可分割的連帶關(guān)系， 又有著各自不同的盆底康復(fù)宣教重點(diǎn)。 三級(jí)醫(yī)院擁有豐富的醫(yī)療資源及信息，社區(qū)則有著大量的高危人群。 實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)政策，一方面可以做到健康教育的同質(zhì)化，即以醫(yī)院為樞紐將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及科學(xué)的方案下沉到社區(qū)。 另一方面， 還可以實(shí)現(xiàn)盆底康復(fù)的無(wú)縫對(duì)接服務(wù)，即以社區(qū)為橋梁，充分發(fā)揮醫(yī)院-社區(qū)-患者三者整體的最大功效。 這將是未來(lái)盆底康復(fù)策略發(fā)展的趨勢(shì)所在[44]。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)政策也是實(shí)行延續(xù)性護(hù)理的有效途徑。 患者在三級(jí)醫(yī)院接受到的健康教育由社區(qū)繼續(xù)強(qiáng)化、督促，執(zhí)行，這樣既能盡其所長(zhǎng)又能形成知識(shí)和監(jiān)管的閉環(huán)管理， 使患者受益。 因此，推行醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)政策并建立完善的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，是下一步盆底康復(fù)策略的重要舉措。

3 小結(jié)

目前，產(chǎn)后壓力性尿失禁的患病率較高，無(wú)論發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家， 干預(yù)滯后現(xiàn)象是普遍存在的問(wèn)題。 我國(guó)對(duì)患病人群的健康教育有著較為深入的研究，但針對(duì)高危人群的預(yù)防性教育則相對(duì)不足。本文針對(duì)不同的產(chǎn)前高危人群及產(chǎn)后患病人群綜述了具有針對(duì)性的發(fā)展對(duì)策， 以期為充分開(kāi)展盆底康復(fù)教育提供借鑒。