針刺鎮(zhèn)痛技術(shù)在經(jīng)會陰前列腺穿刺術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

沈思瑤 李建民 曾志剛 趙 紅 曾曉春 徐達津 曾靜文

江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，江西南昌 330000

隨著生活水平及飲食結(jié)構(gòu)的改善，前列腺癌的發(fā)病率逐年升高。該病患者主要為老年男性，若診斷不及時會延誤治療，影響預(yù)后[1]。目前，臨床主要通過經(jīng)會陰和經(jīng)直腸途徑進行前列腺穿刺活檢術(shù)，經(jīng)會陰具有感染及出血風(fēng)險較小的優(yōu)點，但其疼痛程度較高[2]。針刺鎮(zhèn)痛也稱為針刺麻醉，即使用針刺方法緩解疼痛，使用手捻針或電針刺激某一穴位或某些穴位能夠達到鎮(zhèn)痛目的[3-4]，臨床常將其應(yīng)用于盆腔、會陰部、甲狀腺手術(shù)中[5]。本研究基于“經(jīng)脈所過，主治所及”的循經(jīng)選穴原則，在行皮下及前列腺周圍神經(jīng)阻滯的同時選取太沖、承山、足三里、三陰交穴位針刺輔助鎮(zhèn)痛，探討其在行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年2月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的60 例行經(jīng)會陰前列腺穿刺術(shù)患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（30 例）與對照組（30 例）。觀察組年齡51～73 歲，平均（61.74±4.33）歲；前列腺體積46～70 ml，平均（62.04±7.51）ml；前列腺癌檢出率60%（18/30）。對照組年齡51～75 歲，平均（62.35±4.45）歲；前列腺體積45～70 ml，平均（61.28±7.34）ml；前列腺癌檢出率56.67%（17/30）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：前列腺直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和（或）血清前列腺特異性抗原＞4.0 ng/ml 者。排除標準：①心肺功能、凝血功能障礙者；②感染性疾病急性發(fā)作者；③精神疾患或認知障礙無法正常溝通者；④麻醉藥物過敏史者。本研究經(jīng)江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組均行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)，采用配有反相脈沖諧波造影成像技術(shù)的超聲診斷儀（PHILIP-IU22 型，飛利浦公司），端掃式腔內(nèi)探頭為C 9-5ec，頻率為5～9 MHz。在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下進行前列腺穿刺活組織檢查，按12+X 針法對每位患者前列腺最大冠狀切面水平左、右葉沿1～12 點方向各穿刺1 針，其中X 為對可疑結(jié)節(jié)進行穿刺）。

對照組給予前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)會陰部、肛周消毒，鋪巾，使用21G 一次性PTC 穿刺針在超聲引導(dǎo)下于前列腺基底部、左右兩側(cè)精囊與前列腺交接處注射5 ml 1%利多卡因（國藥集團容生制藥有限公司，規(guī)格：10 ml∶0.173 g，國藥準字H20063856，產(chǎn)品批號：D32006162）。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予針刺鎮(zhèn)痛，術(shù)前20 min 對患者行太沖、承山、足三里、三陰交普通針刺，捻針得氣后留置至手術(shù)操作結(jié)束，取穴定位具體如下。①太沖穴：足背，第1、第2 跖骨間，跖骨結(jié)合部前方凹陷中，或觸及動脈波動處。②承山穴：小腿后面正中，伸直小腿或足跟上提時，腓腸肌肌腹下出現(xiàn)的尖角凹陷處。③三陰交穴：小腿內(nèi)側(cè)，足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。④足三里穴：小腿外側(cè)，犢鼻下3寸，犢鼻與解溪連線上。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的手術(shù)時間及不同時間點疼痛程度、血壓心率差值水平。①疼痛程度：于置入探頭時、局部麻醉時、穿刺時、發(fā)針時采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]評價患者的疼痛程度，總分0～10分，0 分代表無痛，10 分代表無法忍受的劇痛，患者根據(jù)自身疼痛程度進行評分，分數(shù)越高表示疼痛越重。②血壓心率差值水平：于入室時、麻醉后、穿刺時、穿刺后記錄兩組患者的血壓及心率水平，將麻醉后、穿刺時、穿刺后的血壓及心率減去入室時血壓及心率，所得數(shù)據(jù)即為麻醉后、穿刺時、穿刺后的差值水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，同組不同時間點比較采用單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間的比較

觀察組的手術(shù)時間為（10.97±1.37）min，對照組的手術(shù)時間為（11.31±1.40）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.951，P=0.346）。

2.2 兩組不同時間點疼痛程度的比較

兩組局部麻醉時、穿刺時的VAS 評分高于置入探頭時，發(fā)針時的VAS 評分低于置入探頭時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組置入探頭時、局部麻醉時、穿刺時、發(fā)針時的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組不同時間點VAS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組不同時間點VAS 評分的比較（分，±s）

注 VAS：視覺模擬評分法

組別例數(shù)置入探頭時 局部麻醉時穿刺時發(fā)針時 t 局部麻醉時與置P 局部麻醉時與置t 穿刺時與置入探P 穿刺時與置入探t 發(fā)針時與置入探P 發(fā)針時與置入探入探頭時比較值入探頭時比較值頭時比較值頭時比較值頭時比較值頭時比較值觀察組對照組t 值P 值30 30 1.50±0.59 1.88±0.52 2.647 0.011 2.17±0.62 2.74±0.67 3.420 0.001 2.40±0.59 2.87±0.62 3.008 0.004 0.85±0.30 1.13±0.37 3.220 0.002 6.066 7.917＜0.001＜0.001 8.355 9.513＜0.001＜0.001 8.000 9.231＜0.001＜0.001

2.3 兩組不同時間點血壓、心率差值水平的比較

觀察組麻醉后、穿刺時及穿刺后的血壓及心率差值水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組麻醉后、穿刺時及穿刺后的心率差值水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組穿刺后的血壓差值水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組穿刺時及穿刺后的血壓差值水平低于麻醉后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組麻醉后、穿刺時的血壓差值水平及麻醉后、穿刺時、穿刺后的心率差值水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組不同時間點血壓、心率差值水平的比較（±s）

表2 兩組不同時間點血壓、心率差值水平的比較（±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

組別例數(shù)血壓差值（mmHg）麻醉后穿刺時穿刺后心率差值（次/min）麻醉后穿刺時穿刺后觀察組對照組t 值P 值30 30 2.52±0.95 6.17±2.65 7.102＜0.001 2.77±0.91 3.10±1.13 1.246 0.218 2.39±0.98 3.64±1.39 4.026＜0.001 2.60±0.92 3.55±1.14 3.552＜0.001 t 觀察組穿刺時與麻醉后比較值P 觀察組穿刺時與麻醉后比較值t 觀察組穿刺后與麻醉后比較值P 觀察組穿刺后與麻醉后比較值t 對照組穿刺時與麻醉后比較值P 對照組穿刺時與麻醉后比較值t 對照組穿刺后與麻醉后比較值P 對照組穿刺后與麻醉后比較值2.64±0.97 5.31±1.94 6.742＜0.001 0.685 0.496 1.472 0.146 2.052 0.045 8.897＜0.001 2.05±0.89 3.70±1.22 5.985＜0.001 1.992 0.051 1.211 0.231 0.252 0.802 0.390 0.698

3 討論

對于高度懷疑前列腺癌的患者，通常在超聲引導(dǎo)下采用自動活檢槍系統(tǒng)進行前列腺穿刺活組織檢查，其適用于血清總前列腺特異性抗原雖未達到10 μg/L但泌尿外科?？漆t(yī)生直腸指診有陽性發(fā)現(xiàn)、超聲、CT、MRI 等影像學(xué)檢查考慮前列腺存在占位性病變而又不能明確病變性質(zhì)的患者[7-8]。其一般包括經(jīng)直腸穿刺和經(jīng)會陰穿刺兩種方法，經(jīng)直腸穿刺易引起直腸出血、前列腺膿腫等并發(fā)癥；經(jīng)會陰穿刺術(shù)前無需準備，感染風(fēng)險較小，但患者疼痛較為明顯[9-10]。因此，基于患者有效的止痛措施十分必要。

在經(jīng)會陰前列腺穿刺術(shù)中，疼痛感染主要來源于前列腺包膜及實質(zhì)中豐富的自主神經(jīng)纖維，其來源于精囊頂端的盆腔神經(jīng)叢，與前列腺血管束伴行，當(dāng)穿刺針進入前列腺時刺激前列腺包膜及實質(zhì)內(nèi)的感覺神經(jīng)，反射經(jīng)神經(jīng)沖動傳送至脊髓，產(chǎn)生強烈的酸脹不適甚至疼痛感[11]。穿刺疼痛具有特殊的“疼痛累積效應(yīng)”，即使是相同的疼痛刺激，在反復(fù)產(chǎn)生時機體也會感覺更為疼痛，而前列腺穿刺活檢需進行的穿刺操作通常在10 針以上，患者對疼痛的耐受會下降，后續(xù)配合情況越來越差，影響操作效率，甚至可能提前終止操作實施[12]。另一方面，行前列腺穿刺活檢術(shù)的患者通常年齡較大，多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，臨床醫(yī)師應(yīng)用靜脈麻醉或者是椎管內(nèi)麻醉進行操作時，常因為患者的基礎(chǔ)條件和麻醉術(shù)后恢復(fù)而有所顧慮，因此臨床可探尋其他的鎮(zhèn)痛措施。祖國醫(yī)學(xué)有“留而不去，則傳舍于脈絡(luò)，在絡(luò)之時，痛于肌肉……”和“通則不痛”的理論，因此針灸可通過轉(zhuǎn)移或抑制與疼痛有關(guān)的活動達到鎮(zhèn)痛效果[13]。

本研究應(yīng)用針刺鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示兩組的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示加用針刺鎮(zhèn)痛不會對手術(shù)過程產(chǎn)生不良影響。觀察組置入探頭時、局部麻醉時、穿刺時、發(fā)針時的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示針刺鎮(zhèn)痛應(yīng)用效果顯著，能夠減輕經(jīng)會陰前列腺穿刺術(shù)產(chǎn)生的疼痛。分析其原因，針刺可直接刺激傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)，使其傳導(dǎo)發(fā)生阻滯，同時抑制脊髓背角細胞對刺激的反應(yīng)[14]。針刺的效應(yīng)也可從神經(jīng)遞質(zhì)和激素等體液成分的改變反映出來，針刺鎮(zhèn)痛時，腦內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)增多，可作用于中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，興奮中縫核，通過下行纖維釋放5-羥色胺，抑制脊髓背角等；且針刺也可降低外周血液中組胺、緩激肽等致痛物質(zhì)[15]。另外，本研究結(jié)果中，觀察組麻醉后、穿刺時的血壓差值水平，麻醉后、穿刺時及穿刺后的心率差值水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示應(yīng)用針刺鎮(zhèn)痛能夠穩(wěn)定患者術(shù)中血壓及心率，筆者分析可能是良好的鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的效果。之所以選擇比較兩組的血壓心率差值水平而不是直接比較各個時間段的血壓和心率，是考慮到患者的個體差異影響，若比較差值水平能夠更準確地反映患者在手術(shù)過程中血壓、心率的改變情況，進而直觀地反映針刺鎮(zhèn)痛技術(shù)發(fā)揮的效果。雖然本研究獲得了一定結(jié)果，但由于樣本量較小、患者疼痛程度評分會受到主觀影響等，均有可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚，未來需擴大樣本量，增加觀察指標，進一步驗證本研究所得結(jié)果，并且深入探究針刺鎮(zhèn)痛技術(shù)的作用機制。

綜上所述，針刺鎮(zhèn)痛技術(shù)能夠降低經(jīng)會陰前列腺穿刺術(shù)圍術(shù)期的疼痛程度，穩(wěn)定患者術(shù)中血壓及心率水平。