FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)在腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用效果

何 瑩

福建省南平市第一醫(yī)院介入血管外科，福建南平 353000

為有效延長(zhǎng)腫瘤患者生存期，現(xiàn)階段采取治療策略眾多，包括化療、放療、內(nèi)分泌治療、非甾體抗炎藥物等，尤以化療為所有腫瘤治療關(guān)鍵手段[1]。因化療多為持續(xù)高強(qiáng)度給藥，經(jīng)單純外周靜脈給藥易出現(xiàn)藥液滲漏，從而造成組織或血管損傷[2]。對(duì)此，針對(duì)腫瘤患者建立一條安全靜脈通路用以長(zhǎng)期靜脈輸液治療具有重要意義。而憑借操作簡(jiǎn)易、安全、便于維護(hù)及長(zhǎng)期留存等優(yōu)勢(shì)的外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）可有效滿足上述要求，經(jīng)我國(guó)頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》亦明確了PICC 置管具體操作細(xì)則，由此PICC 置管于腫瘤患者治療中得到廣泛應(yīng)用[3-4]。但李銀霞等[5]認(rèn)為，PICC 置管因管腔清洗不及時(shí)、患者自身認(rèn)知不足、護(hù)理未規(guī)范遵循無菌操作等一系列原因可引發(fā)諸如導(dǎo)管阻塞、感染、血栓、機(jī)械性靜脈炎癥等風(fēng)險(xiǎn)。故護(hù)理干預(yù)中亟待實(shí)施必要風(fēng)險(xiǎn)控制。而基于FOCUSPDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)可有效聚焦腫瘤患者PICC 置管存在問題，糾出原因并制定改進(jìn)對(duì)策，用于風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有重要作用[6]。福建省南平市第一醫(yī)院介入血管外科2020年1月正式施行FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)，現(xiàn)將其應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月南平市第一醫(yī)院收治的首次化療并行PICC 的86 例患者作為研究對(duì)象，按照收治的時(shí)間順序?qū)?019年1月至12月收治的患者作為對(duì)照組（43 例），將2020年1月至12月收治的患者作為觀察組（43 例）。對(duì)照組中，男25 例，女18 例；年齡27～65 歲，平均（48.68±4.29）歲；腫瘤類型：肺癌14 例，胃癌11 例，肝癌8 例，宮頸癌5 例，乳腺癌4 例，其他1 例。觀察組中，男26 例，女17 例；年齡28～64 歲，平均（45.31±4.25）歲；腫瘤類型：肺癌15 例，胃癌10 例，肝癌8 例，宮頸癌4 例，乳腺癌4例，其他2 例。兩組的性別、年齡及腫瘤類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診相關(guān)惡性腫瘤，且經(jīng)高年資醫(yī)師經(jīng)病理確診；②首次化療并行PICC 置管；③年齡20～70歲；④所有患者均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①凝血功能嚴(yán)重障礙；②良性腫瘤；③精神、認(rèn)知重度異常；④藥物及酒精濫用史；⑤臨床資料不完備或無法配合研究進(jìn)行。

1.2 方法

兩組患者均采用聚亞氨酯材質(zhì)三向瓣膜式PICC導(dǎo)管實(shí)施置管。

對(duì)照組運(yùn)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即PICC 置管知識(shí)普及、穿刺部位滲漏、腫痛情況檢查及發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥事件及時(shí)更換PICC 管等。

觀察組則實(shí)施FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)，具體內(nèi)容如下。（1）階段一，發(fā)現(xiàn)（find，F(xiàn)）?；仡櫾u(píng)估2019年常規(guī)護(hù)理干預(yù)護(hù)理質(zhì)量，從置管操作、溝通能力、書寫規(guī)范、責(zé)任心、并發(fā)癥處置及服務(wù)態(tài)度等方面分析缺陷及不足，譬如管道固定、清潔不規(guī)范、感染、血栓等并發(fā)癥未及時(shí)處置、病情評(píng)估疏忽懈怠、患者投訴護(hù)士服務(wù)態(tài)度不佳等，著力可解決問題項(xiàng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)用以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（2）階段二，組織（organize，O）。構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)小組，人員構(gòu)成：護(hù)理部主任（1 名）、腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)（4 名）、護(hù)士（12 名）；職責(zé)分配：護(hù)理部主任行使風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)監(jiān)督、計(jì)劃審核，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃制定及實(shí)施，護(hù)士參與計(jì)劃制定，并執(zhí)行護(hù)理措施。（3）階段三，闡明（clarify，C）：明晰常規(guī)護(hù)理干預(yù)具體流程及內(nèi)容。（4）階段四，推斷（understand，U）。結(jié)合既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)小組成員頭腦風(fēng)暴，統(tǒng)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)薄弱環(huán)節(jié)及關(guān)鍵問題，諸如患者PICC 置管知識(shí)了解不足，行動(dòng)方式失當(dāng)，護(hù)士敷料方法不合理，導(dǎo)管固定、引流及清洗不規(guī)范，導(dǎo)管修護(hù)不恰當(dāng)，護(hù)理記錄書寫不規(guī)范等[8]。（5）階段五，決定（select，S）。決定風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)方案。加強(qiáng)健康教育，使患者了解疾病基礎(chǔ)知識(shí)，明確治療目的，掌握注意事項(xiàng)及行動(dòng)規(guī)范，按期復(fù)查，明晰導(dǎo)管維護(hù)成本，知曉潛在風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)方案，給予護(hù)士相關(guān)培訓(xùn)，提升護(hù)理責(zé)任心，轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)護(hù)士法律意識(shí)，積極與患者溝通，規(guī)范書寫護(hù)理記錄，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情；針對(duì)導(dǎo)管方面問題，摒棄以往固定所用懸掛栓，采用“U”型倒置金屬絲嵌于床沿，根據(jù)引流袋與引流切口距離合理選擇引流袋位置；對(duì)一次性人工肛門造口袋作一豁口進(jìn)行改良，以滿足腹腔引流管包繞，并有效敷貼于切口周緣皮膚，有利于滲液收集，憑借透明狀、有刻度特性，可了解滲液量及性狀，有助于引流及清潔[9]；（6）階段六，規(guī)劃（plan，P）。通過護(hù)士長(zhǎng)制定風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程，并報(bào)送至護(hù)理部，經(jīng)審查通過后對(duì)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)并進(jìn)行考核，并向患者宣貫風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程并解釋，告知流程實(shí)施注意事項(xiàng)。（7）階段七，行動(dòng)（do，D）。風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)持續(xù)改進(jìn)流程經(jīng)由風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)小組成員實(shí)施，嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)督、質(zhì)控機(jī)制，統(tǒng)計(jì)實(shí)施過程中暴露問題。（8）階段八，檢查（check，C）。收集PICC 置管時(shí)間及非計(jì)劃拔管率、PICC 置管并發(fā)癥及護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)并進(jìn)行比對(duì)，分析FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)應(yīng)用價(jià)值。（9）階段九，執(zhí)行（act，A）?？偨Y(jié)分析該護(hù)理模式具有優(yōu)勢(shì)及存在不足，不斷修正、完善，最終形成一套可靠、有效風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)策略。

兩組護(hù)理時(shí)間均為150 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組PICC 置管時(shí)間及非計(jì)劃拔管率、PICC相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理質(zhì)量。①PICC 相關(guān)并發(fā)癥：包括感染、血栓、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管阻塞及機(jī)械性靜脈炎癥。②護(hù)理質(zhì)量：采用自行擬定護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷，合置管操作（5 條目）、溝通能力（4 條目）、書寫規(guī)范（2 條目）、責(zé)任心（3 條目）、并發(fā)癥處置（3 條目）、服務(wù)態(tài)度（3 條目）6 維度計(jì)20 條目，每條目以Likert 5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，評(píng)分越高，提示護(hù)理質(zhì)量越好[10]。本調(diào)查問卷經(jīng)信效度檢驗(yàn)，Cronbach's α 系數(shù)為0.893，具有較好信度，問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管時(shí)間及非計(jì)劃拔管率的比較

觀察組置管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組置管時(shí)間及非計(jì)劃拔管率比較

2.2 兩組患者PICC 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組PICC 相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組PICC 相關(guān)并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量的比較

護(hù)理質(zhì)量中，觀察組的置管操作、溝通能力、書寫規(guī)范、責(zé)任心、并發(fā)癥處置及服務(wù)態(tài)度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量的比較（分，±s）

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量的比較（分，±s）

組別例數(shù)置管操作溝通能力書寫規(guī)范責(zé)任心并發(fā)癥處置服務(wù)態(tài)度觀察組對(duì)照組t 值P 值43 43 20.15±3.32 13.25±4.16 8.501＜0.001 16.21±2.61 12.45±3.22 5.948＜0.001 8.31±1.12 5.34±1.68 9.646＜0.001 12.47±1.82 9.36±2.63 6.376＜0.001 12.63±2.01 9.37±2.83 6.159＜0.001 13.02±1.33 9.64±2.46 7.926＜0.001

3 討論

PICC 置管是將中心靜脈導(dǎo)管置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈處，因該區(qū)域靜脈較粗，血流量大，可避免腫瘤患者穿刺反復(fù)，且高濃度化療藥物吸收對(duì)外周血管刺激較輕，靜脈炎癥發(fā)生年率有所降低[11]。但因PICC置管屬侵入性操作，于長(zhǎng)期留置過程中受諸如管道清潔、維護(hù)等護(hù)理操作、醫(yī)院環(huán)境、患者自身等多因素作用，伴發(fā)諸如感染、血栓、導(dǎo)管脫落或阻塞等感染風(fēng)險(xiǎn)隱患較高[12]。由此，為延長(zhǎng)PICC 置管時(shí)間，降低非計(jì)劃拔管率，并減少PICC 置管相關(guān)并發(fā)癥，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)是必要的。而FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)聚焦于PICC 置管護(hù)理存在風(fēng)險(xiǎn)，分析原因并制定相應(yīng)對(duì)策，且于風(fēng)險(xiǎn)控制實(shí)施后措施改進(jìn)后評(píng)估改進(jìn)效果，有助于風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)進(jìn)一步完善[13]。

本研究對(duì)本院收治腫瘤行PICC 置管患者應(yīng)用FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)旨在評(píng)估該風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)應(yīng)用效果?？紤]到PICC 材質(zhì)可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成干擾，統(tǒng)一采用聚亞氨酯材質(zhì)質(zhì)三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管。本研究結(jié)果顯示，觀察組PICC 置管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)有助于延長(zhǎng)PICC 置管時(shí)間，且降低非計(jì)劃拔管率。經(jīng)PICC 相關(guān)并發(fā)癥分析結(jié)果顯示，觀察組PICC 相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見PICC 相關(guān)并發(fā)癥亦獲有明顯降低。這與馬燕等[14]研究通過120 例老年腫瘤患者應(yīng)用PDCA 管理，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間增加，PICC 相關(guān)感染或意外時(shí)間降低呈一定相似性。具體分析原因在于：FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)兼顧醫(yī)護(hù)人員護(hù)理措施實(shí)施、患者疾病認(rèn)知及護(hù)理配合、醫(yī)療環(huán)境、藥物使用及注意事項(xiàng)等方面風(fēng)險(xiǎn)，利用聚焦、改進(jìn)兩層次作持續(xù)質(zhì)量深化改進(jìn)，且于實(shí)施中不斷修正完善，風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)措施得以強(qiáng)化[15-16]。在PICC 置管期間，針對(duì)患者自我管理能力不足給予有效健康教育，使患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，積極溝通，普及治療目的及注意事項(xiàng)，有助于患者配合度提升，且規(guī)范置管操作，合理進(jìn)行清洗、引流及維護(hù)措施，可避免PICC 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，并延長(zhǎng)導(dǎo)管使用年限，重復(fù)更換次數(shù)減少，非計(jì)劃拔管率亦有所降低[17]。護(hù)理質(zhì)量結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理質(zhì)量中置管操作、溝通能力、書寫規(guī)范、責(zé)任心、并發(fā)癥處置及服務(wù)態(tài)度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果表明FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)深化改進(jìn)，有助于提升護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，基于FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)應(yīng)用于腫瘤患者PICC 置管護(hù)理中，PICC 置管時(shí)間延長(zhǎng)，非計(jì)劃拔管率降低，相關(guān)并發(fā)癥減少，且可提高護(hù)理質(zhì)量，具有較高應(yīng)用價(jià)值。