基于時(shí)間序列模型的突發(fā)公共衛(wèi)生事件下臨床用血應(yīng)急管理研究

佟 麗 石曉霞 李俊海

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院 陜西咸陽(yáng) 712000

4R危機(jī)管理理論是由美國(guó)的羅伯特·希斯(Robrt Heath)將系統(tǒng)管理手段和階段性的操作步驟結(jié)合在一起，包括了危機(jī)的事前，事中和事后所有維度的管理，表現(xiàn)出持續(xù)、動(dòng)態(tài)和互動(dòng)的循環(huán)過程，其工作步驟為：縮減力，預(yù)備力，反應(yīng)力和恢復(fù)力[1]。臨床輸血治療是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)較高的診療活動(dòng)[2]，輸血安全有效是輸血治療關(guān)注的焦點(diǎn)，合理用血和最低劑量用血是臨床輸血發(fā)展追求的目標(biāo)[3]，隨著技術(shù)發(fā)展，傳統(tǒng)臨床輸血管理模式在工作效率和數(shù)據(jù)鏈完整性等方面存在漏洞[4]，因此，保障臨床用血的安全性、科學(xué)性、有效性是輸血管理的重要內(nèi)容，而2020年新型冠狀病毒肺炎疫情在全球范圍內(nèi)爆發(fā)[5]，增加了臨床用血存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，為此我院運(yùn)用4R管理模式，分析其風(fēng)險(xiǎn)因素，并利用時(shí)間序列(time series)模型，建立了一套臨床用血治療的應(yīng)對(duì)措施，不僅解決了疫情期間患者因“恐慌焦慮”而引起的血液庫(kù)存積壓?jiǎn)栴}，更降低了血液輸注的風(fēng)險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)血液最大限度的合理化使用，現(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019、2020及2021年1、2月份市中心血站獻(xiàn)血人次、獻(xiàn)血量(L)(其中機(jī)采血小板的量及人數(shù)不在收集數(shù)據(jù)之內(nèi))及我院2018年1月1日—2021年8月31日住院患者人數(shù)和紅細(xì)胞用量(U)等臨床資料，且將2019年作為空白組，2020年作為對(duì)照組，2021年作為觀察組，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 空白組 采取常規(guī)模式進(jìn)行采供血及臨床用血。

1.2.2 對(duì)照組 新冠肺炎疫情期間，采用《醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急用血預(yù)案》進(jìn)行采供血及臨床用血。

1.2.3 觀察組 采用4R危機(jī)管理模式進(jìn)行采供血及臨床用血，其中由輸血科主任，輸血醫(yī)師及研究人員成立4R危機(jī)管理團(tuán)隊(duì)，小組成員均接受4R危機(jī)管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。①縮減階段(reduclion)：該階段主要是減少突發(fā)事件發(fā)生時(shí)帶來的危害，尋找風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生的源頭，4R危機(jī)管理小組通過分析臨床用血可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，包括用血流程、結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)、環(huán)境等，并運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分析疫情期間臨床用血的安全隱患，針對(duì)存在的問題，從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、用血安全、應(yīng)急處理以及不良事件上報(bào)等方面入手，制定《新冠肺炎疫情期臨床用血管理規(guī)定及應(yīng)急處理流程》。②預(yù)備階段(readiness)：該階段主要是在突發(fā)事件發(fā)生前，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素所做的預(yù)備工作，以此來提高危機(jī)的應(yīng)對(duì)能力[6]，具體包括：a建立預(yù)警機(jī)制，包括臨床用血及供血兩方面，通過指標(biāo)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)前兆進(jìn)行評(píng)估，分析風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，做好風(fēng)險(xiǎn)處理準(zhǔn)備，做好風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。b將信息監(jiān)測(cè)與預(yù)警機(jī)制落到實(shí)處，確保預(yù)案的針對(duì)性，可操作性和科學(xué)性。c建立信息溝通平臺(tái)，包括血站、臨床科室、輸血科三位一體的有效溝通，全方位協(xié)調(diào)臨床用血的供需平衡。③反應(yīng)階段(response)：該階段主要是及時(shí)對(duì)出現(xiàn)的突發(fā)公共事件做出反應(yīng)，爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)阻止危險(xiǎn)因素的繼續(xù)發(fā)展，如新冠肺炎疫情期間，對(duì)“心理風(fēng)暴眼效應(yīng)”，采取心理醫(yī)生做客；對(duì)血液供不應(yīng)求情況，采取血液區(qū)域性聯(lián)合調(diào)配；對(duì)供血緊張，采取一對(duì)一專車接送等措施，將風(fēng)險(xiǎn)因素降到最低，確保患者安全。④恢復(fù)階段(recovery)：該階段主要是危機(jī)過后，管理者對(duì)事后恢復(fù)所做的安排及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，包括人員和系統(tǒng)兩方面，人員恢復(fù)是疫情過后盡量避免負(fù)面影響情緒的激化，使人員能盡快恢復(fù)至正常狀態(tài)；系統(tǒng)恢復(fù)是將應(yīng)急狀態(tài)恢復(fù)到疫情前的狀態(tài)，并將應(yīng)急狀態(tài)中暴露出來的問題針對(duì)性地調(diào)整優(yōu)化，進(jìn)一步改進(jìn)新冠肺炎期間臨床用血管理規(guī)范及應(yīng)急處理流程。⑤建立時(shí)間序列模型：時(shí)間序列是一種考慮對(duì)象本身歷史數(shù)據(jù)隨時(shí)間發(fā)展變化的規(guī)律，并利用以往資料建立系統(tǒng)模型，來推算未來值的預(yù)測(cè)方法，以時(shí)間作為變量替代各類影響因素[7]，從而探索和分析4R模式對(duì)疫情期臨床安全用血的意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用環(huán)比。

1.3.2 建立時(shí)間序列模型，對(duì)2018年1月1日—2021年8月31日每月紅細(xì)胞用量構(gòu)建模型，運(yùn)用自相關(guān)檢驗(yàn)進(jìn)行時(shí)間序列平穩(wěn)性檢驗(yàn)，平穩(wěn)化處理后進(jìn)行模型的構(gòu)建,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床用血評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

對(duì)照組與空白組同比，獻(xiàn)血人次與獻(xiàn)血量分別下降了26.57%和25.55%，臨床紅細(xì)胞用血量與輸血人數(shù)分別下降15.04%和22.45%，而觀察組與對(duì)比組同比，獻(xiàn)血人次與獻(xiàn)血量分別增長(zhǎng)了58.14%和52.53%，臨床紅細(xì)胞用量與輸血人數(shù)分別增長(zhǎng)了28.92%和35.97%，見表1。

表1 各組臨床用血評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2.2 時(shí)間序列進(jìn)行自相關(guān)與偏相關(guān)分析

定義時(shí)間序列紅細(xì)胞變量采用時(shí)間序列模型對(duì)時(shí)間序列進(jìn)行擬合，為保證模型的可靠性，首先進(jìn)行自相關(guān)分析，然后根據(jù)自相關(guān)函數(shù)和偏相關(guān)函數(shù)分析觀察值的相關(guān)程度(見圖1和圖2)，最后利用序列圖分析周期性波動(dòng)，從圖中可見，序列總體呈上升趨勢(shì)，但由于疫情在2020年1月—2020年2月表現(xiàn)出明顯的上下波動(dòng)趨勢(shì),并出現(xiàn)明顯的“低谷期”，見圖3。

圖1 臨床紅細(xì)胞用量的自相關(guān)分析

圖2 臨床紅細(xì)胞用量的偏相關(guān)分析

圖3 臨床紅細(xì)胞用量的序列圖

2.3 序列譜分析

為進(jìn)一步分析時(shí)間序列的周期行為，利用譜分析可以發(fā)現(xiàn)在周期圖中有很多的連續(xù)峰值，而在小于0.1(也就是周期12對(duì)應(yīng)的頻數(shù)1/12(0.083))處并無明顯最高峰值，可以判斷此數(shù)據(jù)不包含年度周期(見圖4)，這與消除背景后的譜密度圖結(jié)果一致(見圖5)。

圖4 臨床紅細(xì)胞用量的頻率周期圖

圖5 臨床紅細(xì)胞用量的頻率譜密度

2.4 確定模型

根據(jù)序列的特征和分析要求建模(見表1)，利用4R危機(jī)管理對(duì)臨床紅細(xì)胞用血量進(jìn)行預(yù)測(cè)，繪制擬合值，預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值擬合對(duì)比(見圖6)，擬合值與實(shí)際值趨勢(shì)基本相同，且擬合值均在95%，相對(duì)誤差較小，同時(shí)在模型適合度中，平穩(wěn)R平方值0.570大于0，說明4R危機(jī)管理的模型優(yōu)于基準(zhǔn)模型(見表2)。

圖6 臨床紅細(xì)胞用量模型

表2 臨床紅細(xì)胞用量模型統(tǒng)計(jì)資料

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和輸血治療學(xué)的發(fā)展，輸血策略逐漸由經(jīng)驗(yàn)型轉(zhuǎn)為限制性、精準(zhǔn)型，但偏型性或季節(jié)性的血液緊缺現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[8]，特別是新冠疫情的全球性蔓延，不僅加劇了臨床用血的風(fēng)險(xiǎn)因素，更是從結(jié)構(gòu)、季節(jié)、區(qū)域上發(fā)生了明顯變化。疫情期間，由于人員流動(dòng)的制約、血液供需信息的不對(duì)等性及恐慌呈現(xiàn)的“心理臺(tái)風(fēng)眼效應(yīng)”[9]，都使得臨床用血呈現(xiàn)出供需的不確定性，信息的時(shí)效性和血液的不可替代性，這些因素不僅加劇了臨床用血風(fēng)險(xiǎn)，更使得臨床用血陷入一度的低迷期，因此，探索臨床安全用血的管理方案，保障血液的輸注安全，有著重要的意義。

4R危機(jī)管理理論是美國(guó)專家羅伯特·希斯提出的，該模型內(nèi)容包括縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)四個(gè)部分[10]。危機(jī)縮減管理是危機(jī)管理的核心內(nèi)容[11]，屬于事前控制，貫穿整個(gè)過程，其含義是降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及反應(yīng)程度；預(yù)備主要是為了增強(qiáng)應(yīng)對(duì)機(jī)制的能力，做好風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，主要內(nèi)容包括預(yù)警、培訓(xùn)及演練等；反應(yīng)，主要是風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)施行的決策水平；當(dāng)危機(jī)事件得到基本控制和解決后，醫(yī)院應(yīng)盡快回到日常醫(yī)療工作[12]，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)過后進(jìn)行總結(jié)及完善，4R危機(jī)管理對(duì)于不確定的潛在負(fù)面影響進(jìn)行系統(tǒng)化管理，以減少負(fù)面事件導(dǎo)致的不良結(jié)果[13]。有研究證明提高醫(yī)院危機(jī)管理能力的主要途徑是建立科學(xué)規(guī)范的危機(jī)管理系統(tǒng)[14]，因此，本研究利用時(shí)間序列模型進(jìn)一步分析，4R危機(jī)管理模式能有效地減少疫情期間臨床用血的風(fēng)險(xiǎn)因素，提高臨床安全輸血的有效性，具體包括幾個(gè)方面：

①調(diào)節(jié)血液供應(yīng)緊缺問題。綜合醫(yī)院是應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控的主要抓手和重要環(huán)節(jié)[15]，因此，我院結(jié)合歷年處理重大公共事件的經(jīng)驗(yàn)，利用互聯(lián)網(wǎng)及時(shí)通報(bào)庫(kù)存血液，提高術(shù)中自體血回收技術(shù)，開展“錯(cuò)峰”輸血治療，如周內(nèi)重點(diǎn)處理?yè)尵?、急診手術(shù)患者的用血，周末按輸血指征處理一般患者的血液調(diào)配，通過開源節(jié)流，嚴(yán)控輸血指征，后期輸血治療受疫情影響不明顯，并且及時(shí)解決了供需之間的矛盾。

②減少疫情“心理臺(tái)風(fēng)眼效應(yīng)”。在疫情期間，曾因?yàn)樾睦砜只?，?dǎo)致患者對(duì)用血安全產(chǎn)生了質(zhì)疑，臨床用血跌到低谷，大量血液出現(xiàn)了庫(kù)存堆積，為此我院利用心理醫(yī)生做客自媒體的形式，進(jìn)行心理干預(yù)、疏導(dǎo)，增強(qiáng)臨床輸血治療的信心，后期在住院患者平穩(wěn)的狀態(tài)下，臨床用血已從膠著狀態(tài)回升，并逐漸升高。

③疫情期開展《區(qū)域性聯(lián)合緊急用血預(yù)案》。應(yīng)急預(yù)案是有力、有序、有效應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的工作方案，應(yīng)急預(yù)案的針對(duì)性、有效性直接影響我們應(yīng)對(duì)處置突發(fā)事件的成效[16]，因此我們實(shí)行了智能化管理，實(shí)現(xiàn)了血液信息共享，在全市三甲醫(yī)院開展“先進(jìn)先出”的大調(diào)配原則，并通過網(wǎng)絡(luò)日?qǐng)?bào)住院人數(shù)、用血學(xué)科、血液庫(kù)存等信息，分析日用血，從而調(diào)節(jié)血液供需的不平衡。

綜上所述，在非常規(guī)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，利用4R管理的縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)的管理模式，不僅提高了臨床用血的安全水平，更從根本上降低了臨床用血風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)生，全面優(yōu)化了臨床用血的路徑。

(利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突)