血液腫瘤患者化療后肛周感染危險因素病例對照研究

血液腫瘤患者化療后較實(shí)體腫瘤化療后骨髓抑制更加常見，骨髓抑制是肛周感染發(fā)生的重要因素

， 血液腫瘤患者接受化療后造成的肛周感染發(fā)生率比其他癌癥患者都高。研究表明，在血液腫瘤患者化療后，肛周感染發(fā)生率高達(dá)27%

，復(fù)發(fā)率高達(dá)31%

，并且肛周感染常伴有劇烈疼痛、腫脹、便秘，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響， 嚴(yán)重者發(fā)生敗血癥危及患者生命， 有肛周感染的血液腫瘤患者死亡風(fēng)險是無肛周感染患者的4 倍

。 因此有必要早期識別血液腫瘤化療患者肛周感染的危險因素， 以便預(yù)防其發(fā)生。 近年來關(guān)于血液腫瘤患者并發(fā)肛周感染的研究逐漸增多， 但研究內(nèi)容聚焦影像學(xué)診斷價值、治療方案的選擇等

，針對此類患者影響感染發(fā)生的護(hù)理方面研究較少。 本研究旨在調(diào)查血液腫瘤化療患者肛周感染的發(fā)生率， 分析發(fā)生肛周感染的危險因素， 為從護(hù)理角度早期預(yù)防肛周感染發(fā)生提供參考。

1 對象與方法

由于本研究中關(guān)注的暴露因素有多個， 計算樣本量以最想關(guān)注的暴露因素（痔瘡史）計算得到的樣本量為準(zhǔn)。 查閱文獻(xiàn)已知對照組中痔瘡史發(fā)生率為17.39%，估計OR=8，設(shè)立病例組與對照組1∶10 的比例

。 設(shè)定α=0.05，β=0.10。 計算病例組所需樣本量為25 例，對照組所需樣本量為250 例。

1.2 研究對象 對四川省某三級甲等醫(yī)院血液內(nèi)科2020 年12 月—2021 年5 月收治的348 例血液腫瘤化療患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 樣本量足夠。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合血液腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)

包括急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征；（2）年齡為18 歲以上；（3）化療前檢查無肛周感染；（4）入院行化學(xué)治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行造血干細(xì)胞移植；（2）化療后1 周內(nèi)死亡或自動出院；（3）重要臨床資料缺失（如：病史資料不完整、每日大便登記有缺失）；（4）并發(fā)其他肛周疾病，如：肛瘺、肛管息肉等。

1.3 研究工具 從臨床病例收集的資料包括性別、年齡、診斷、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、化療次數(shù)、血液腫瘤在本次化療后是否緩解（骨髓象原始細(xì)胞加早幼細(xì)胞＜5%， 漿細(xì)胞＜5%，CT 示淋巴結(jié)病灶直徑≤1.5 cm）、 本次住院前是否存在痔瘡史、肛裂史、糖尿病史、肛周感染史、化療期間是否便秘（≥3 d 未解大便或患者自訴大便干結(jié)、排便困難）、是否腹瀉（每天排便≥3 次且排便形態(tài)改變）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括化療后7 d 內(nèi)血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及白蛋白計數(shù)，若有多次檢查結(jié)果取平均值。

2.2 血液腫瘤患者接受化療后肛周感染組與對照組單因素分析 感染組與未感染組在本次住院化療后血液腫瘤是否緩解、是否便秘、BMI、糖尿病史、血紅蛋白計數(shù)、血小板計數(shù)、白蛋白計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。感染組與未感染組在性別、年齡、診斷、化療次數(shù)、是否有痔瘡史、肛裂史、肛周感染史、是否腹瀉、 白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

1.4 資料收集方法 研究前對研究組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)， 熟悉掌握研究內(nèi)容， 保證資料收集的一致性。 由2 名血液內(nèi)科護(hù)士和研究者本人每月月底對本月出院患者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入病例，1 周內(nèi)進(jìn)行相關(guān)資料收集。 資料收集后1 周內(nèi)由2 名相同資質(zhì)的血液科護(hù)士分別對所收集的資料進(jìn)行核查和整理，對2 名護(hù)士最終的核查結(jié)果做一致性檢驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)資料不一致時與資料收集者進(jìn)行討論并核實(shí)，2名資料核實(shí)者對核查結(jié)果有異議時， 請血液?？漆t(yī)生參與裁定準(zhǔn)確的資料。 本研究所收集的資料一致性較高， 對于每一例病例是否發(fā)生肛周感染的一致性為100%。 最后核實(shí)無誤的資料由雙人錄入。 本研究獲得四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[2020 年審（1170）號]。

3.1 血液腫瘤患者化療后肛周感染發(fā)生率較高

2 結(jié)果

3.2.1 肛周基礎(chǔ)疾病 本研究結(jié)果顯示，有痔瘡史、肛周感染史是血液腫瘤患者化療后肛周感染的危險因素，有痔瘡史、肛周感染史的患者感染風(fēng)險分別是無痔瘡史、肛周感染史患者的7.733 倍和14.981 倍。分析原因是，化療期間液體多，化療后乏力，患者臥床休息時間延長，排便習(xí)慣改變，化療藥物引起的胃腸道反應(yīng)，止吐制酸藥的應(yīng)用，飲食結(jié)構(gòu)的改變等因素

，造成患者排便困難、腹壓增加，使原有的痔瘡破裂出血，為細(xì)菌入侵提供機(jī)會。發(fā)生過肛周感染的患者，雖然治愈，但病灶局部可能存在耐藥菌，化療后中性粒細(xì)胞減少期肛周感染極有可能復(fù)發(fā)。 研究結(jié)果提示： 護(hù)理上應(yīng)高度重視對化療患者肛周基礎(chǔ)疾病的控制，盡早采取預(yù)防措施。有痔瘡史的患者宜飲食清淡有營養(yǎng)，搭配合理，多食新鮮果蔬，必要時使用開塞露納肛及外用馬應(yīng)龍痔瘡膏， 保證大便通暢，避免痔性炎癥、肛裂等，預(yù)防肛周感染發(fā)生

；肛周感染史的患者化療期應(yīng)每次便后及早晚進(jìn)行肛周清潔，還可以使用聚維酮碘稀釋液、甲硝唑加鹽水等進(jìn)行坐浴

，避免骨髓抑制期感染灶復(fù)發(fā)。

依據(jù)肛周感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，348 例血液腫瘤化療患者發(fā)生肛周感染35 例， 肛周感染發(fā)生率為10.1%。在發(fā)生肛周感染的35 例患者中，本次化療前曾發(fā)生過肛周感染15 例。

烤煙是我國重要的經(jīng)濟(jì)作物之一，其品質(zhì)和產(chǎn)量主要受遺傳(品種)、生態(tài)環(huán)境(氣候因子和土壤養(yǎng)分)及栽培管理措施等三方面因素的影響。其中，土壤養(yǎng)分豐度狀況及供應(yīng)能力與烤煙正常生長發(fā)育、產(chǎn)量提升及風(fēng)格特征形成密切相關(guān)[1-2]。對植煙土壤養(yǎng)分狀況分析及肥力評價能有效獲取土壤質(zhì)量狀況，是土地合理開發(fā)利用中的一項(xiàng)重要基礎(chǔ)工作，為植煙土壤改良和土壤規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)[3-5]。

依據(jù)本次住院化療后出院診斷是否發(fā)生肛周感染分為病例組和對照組。 肛周感染程度判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷：Ⅰ度 紅腫熱痛局限；Ⅱ度 紅腫熱痛明顯，膿腫形成，病灶頂部有感波動；Ⅲ度皮膚潰爛，壞死合并感染、出血，竇道或創(chuàng)面形成

。

2.3 血液腫瘤患者接受化療后肛周感染的多因素分析 以是否發(fā)生肛周感染為因變量， 以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（性別、年齡、診斷、化療次數(shù)、痔瘡史、肛裂史、肛周感染史、是否便秘、是否腹瀉、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)）為自變量，建立二元Logistic 回歸方程。 化療次數(shù)原值進(jìn)入，其他因素賦值方式見表2。 Logistic 回歸分析顯示，年齡＜60 歲、痔瘡史、肛周感染史、化療后腹瀉、化療后1 周內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)＜1×10

/L 是發(fā)生肛周感染的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），見表3。 其中肛周感染史的OR值最高，其次是年齡＜60 歲、痔瘡史。

3 討論

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R-3.6.6 進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或者中位數(shù)及四分位數(shù)對計量資料進(jìn)行描述，用例數(shù)和百分比對計數(shù)資料進(jìn)行描述。 采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、Wilcoxon Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)對計量資料進(jìn)行差異性分析， 采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法對計數(shù)資料進(jìn)行差異性分析。 對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量， 納入回歸方程進(jìn)一步進(jìn)行Logistic 回歸分析。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，348 例血液腫瘤患者接受化療后肛周感染的發(fā)生率為10.1%。 肛周感染作為血液腫瘤患者化療后常見的并發(fā)癥， 居于化療后感染的第3 位，一旦發(fā)生，90%的患者會感到肛周疼痛，30%的患者出現(xiàn)肛周局部腫脹，25%的患者需要進(jìn)行肛周膿腫引流術(shù)

。 對患者排便、睡眠、坐臥等日常生活帶來極大困擾，同時延長住院時間，增加住院費(fèi)用，降低患者生活質(zhì)量。 由于肛周特殊的位置及解剖結(jié)構(gòu)， 感染存在隱匿性， 一旦發(fā)生極易延伸至鄰近組織，最終進(jìn)展為廣泛的全身性感染和敗血癥

，嚴(yán)重影響患者的治療和預(yù)后，甚至危及患者生命。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上，進(jìn)行感恩拓延-建構(gòu)理論療法，包括：①勵志講座：出院之前請專家對患者召開講座，使患者保持良好的精神狀態(tài)；②培養(yǎng)廣泛興趣：鼓勵患者通過聽音樂等方式來分散注意力，減輕焦慮情緒；③正向回憶：鼓勵患者回憶以往的生活情景，在生活中保持良好的心態(tài)；④感恩表達(dá)：培養(yǎng)患者的感恩之心和表達(dá)之情，節(jié)假日給朋友、家人等寫祝福語表達(dá)祝福之情；⑤生活雜記：指導(dǎo)患者采用記日記的方式記錄身邊的事情及對以后的期望等。

中央政府和地方政府具有不同的政策偏好，這源于中央和地方在政策目標(biāo)和利益取向上的不同，一項(xiàng)科技創(chuàng)新政策在不同層級的政府眼中所發(fā)揮的作用是不盡相同的。牛忠志認(rèn)為由于地方政府的科技創(chuàng)新政策能夠直接作用于當(dāng)?shù)氐钠髽I(yè)，目標(biāo)比較明確，反映更加迅速，手段也更加直接，從而在推動科技發(fā)展方面與中央科技創(chuàng)新政策相比能夠取得更加有效的效果。也有學(xué)者持完全相反的觀點(diǎn)，李建民、陳敏認(rèn)為地方政府在政績考核的壓力下，往往會以GDP總量為主要追求目標(biāo)，而在此背景下，地方政府對科技投入的熱情并不高，這就造成了科技創(chuàng)新政策在地方的實(shí)施效果大打折扣，在科技創(chuàng)新政策的制定上也遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于中央政府。

3.2 血液腫瘤患者化療后肛周感染的危險因素

2.1 血液腫瘤患者接受化療后肛周感染發(fā)生情況

將采集的葉片保存于濕潤的封口袋中帶回實(shí)驗(yàn)室，一部分直接稱量葉片鮮質(zhì)量，然后在 75 ℃烘箱中烘48 h，稱量，計算每個葉片含水量；另一部分用超純水洗凈并自然晾干，于80 ℃下烘干48 h至恒重，而后在過量O2中完全燃燒并收集CO2，然后用氣體質(zhì)譜儀Delta Plus測定試樣中的δ13C含量，測量精度小于 0.1‰（Craig，1957）。計算公式如下：

3.2.2 年齡＜60 歲 本研究結(jié)果顯示， 年齡＜60 歲是肛周感染的危險因素， 年齡＜60 歲肛周感染發(fā)生率（11.0%）高于年齡≥60 歲肛周感染的發(fā)生率（6.7%）。分析可能的原因是， 本研究中納入的中青年患者較老年患者接受了更高強(qiáng)度的化療， 化療后骨髓抑制更嚴(yán)重、時間更長，增加了感染風(fēng)險。 本研究中年齡＜60 歲的患者化療后1 周內(nèi)中性粒細(xì)胞計數(shù)平均值低于年齡≥60 歲患者的檢查結(jié)果 （3.26×10

/L vs 3.68×10

/L）。由于肛周部位隱匿，中青年患者更不愿意向醫(yī)護(hù)人員提及肛周問題，減少了對肛周的觀察，錯過了最佳的干預(yù)時期， 增加了肛周感染發(fā)生的危險

。 應(yīng)加強(qiáng)對化療期中青年患者的健康宣教，詳細(xì)講解預(yù)防感染的重要性，引起患者的高度重視，提高其參與預(yù)防感染的積極性，做好肛周清潔，護(hù)理人員每日詢問患者肛周情況， 及時采取干預(yù)措施預(yù)防或控制感染的發(fā)生與發(fā)展。

3.2.3 化療后1 周內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)＜1×10

/L 本研究發(fā)現(xiàn)化療后1 周內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)＜1×10

/L 是肛周感染的危險因素。 由于絕大部分化療藥物有骨髓抑制作用，血液腫瘤患者在化療后1～2 周進(jìn)入低細(xì)胞期，越早時間出現(xiàn)白細(xì)胞更低，表示骨髓抑制更嚴(yán)重，導(dǎo)致患者免疫力低下，化療后容易發(fā)生感染，與畢竟優(yōu)等學(xué)者

觀點(diǎn)一致。 血液腫瘤患者骨髓造血功能受損，化療后正常細(xì)胞受到損傷，當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)＜1×10

/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)下降甚至無法正常計數(shù)， 機(jī)體免疫功能紊亂，感染風(fēng)險增加?；熎诎准?xì)胞較低的患者應(yīng)該注意手衛(wèi)生，加強(qiáng)個人皮膚清潔，有條件者可入住單人病人或者無菌層流病房，以減少感染的發(fā)生。

3.2.4 化療后腹瀉 本研究還發(fā)現(xiàn)化療后腹瀉是肛周感染的危險因素，便秘不是肛周感染的危險因素。既往研究結(jié)果顯示： 便秘或者腹瀉均是肛周感染的影響因素

，原因是便秘時大便干結(jié)，干硬大便與肛周粘膜接觸，易使肛周粘膜受到機(jī)械性損傷，局部肛裂，是肛周感染的重要原因之一；大便長期堆積，肛周靜脈回流受阻，影響肛周局部血液循環(huán)，容易引起肛周撕裂、腫脹、疼痛。本研究納入的研究對象、血液疾病類型與既往研究不一致， 以及臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥不同、地域不同、醫(yī)療條件等原因，導(dǎo)致研究結(jié)果不一致。本研究中便秘患者雖多，可能便秘嚴(yán)重程度不及既往研究中患者高，便秘的患者104 例，肛裂患者僅20 例，肛周局部損傷較少，細(xì)菌入侵的機(jī)會降低，感染發(fā)生率降低。

在模型GM(1,1)中，參數(shù)-a為發(fā)展系數(shù),b為灰色作用量；-a反映了及的發(fā)展態(tài)勢。一般情況下,系統(tǒng)作用量應(yīng)是外生的或前定的,而GM(1,1)是單序列建模,只用到系統(tǒng)的行為序列(或稱輸出序列、背景值),而無外作用序列(或稱輸入序列、驅(qū)動量)。GM(1,1)模型中的灰色作用量是從背景值中挖掘出來的數(shù)據(jù),反映數(shù)據(jù)變化的關(guān)系,其確切內(nèi)涵是灰的?；疑饔昧渴莾?nèi)涵外延化的具體體現(xiàn),其存在是區(qū)別灰色建模與一般輸入輸出建模(黑箱建模)的分水嶺,也是區(qū)別灰色系統(tǒng)觀點(diǎn)與灰箱觀點(diǎn)的重要標(biāo)志[16]。

正常的大便為中性、弱酸性或弱堿性，腹瀉時大便呈強(qiáng)酸性或強(qiáng)堿性，大便持續(xù)污染與刺激，肛周潮濕，反復(fù)肛周擦拭，更容易引起肛周皮膚破損、糜爛，增加了感染發(fā)生率

。 所以化療期患者應(yīng)高度重視環(huán)境衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，勤洗手，避免不清潔飲食引起的腹瀉

，密切關(guān)注大便情況，發(fā)現(xiàn)大便次數(shù)增多或性狀改變，及時告知醫(yī)生，積極用藥控制；解便后使用嬰幼兒專用的柔軟紙巾，用棉布蘸溫水清洗肛周，必要時使用吹風(fēng)吹干肛周皮膚，保持干燥；若局部出現(xiàn)炎癥，可使用潤膚霜、皮膚保護(hù)膜、皮膚保護(hù)粉等，有效隔離糞便，保護(hù)皮膚，促進(jìn)愈合

。

泄漏曲線的測定：稱取5 g預(yù)處理的樹脂，濕法裝柱，用一定濃度的花色苷溶液進(jìn)行吸附，流出液用接收器接收，每10 mL收集一次流份，測定其濃度，當(dāng)流出液的濃度達(dá)到上樣液濃度的 1/10時認(rèn)為已經(jīng)有花色苷類物質(zhì)透過，停止上樣，繪制泄漏曲線。

3.3 本研究的局限性及進(jìn)一步研究方向 本研究僅對1 家三級醫(yī)院血液腫瘤患者進(jìn)行研究， 研究結(jié)果代表性不明確。 未納入化療方案、化療強(qiáng)度、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等作為影響因素。在今后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量， 控制這些混雜因素進(jìn)行進(jìn)一步分析， 以更加深刻的了解導(dǎo)致肛周感染的因素以及相關(guān)因素之間的內(nèi)在聯(lián)系，并進(jìn)行多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

[致謝] 感謝四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床研究管理部康德英老師對本論文統(tǒng)計學(xué)方法的指導(dǎo)和審核。

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