血液腫瘤患者化療后較實(shí)體腫瘤化療后骨髓抑制更加常見,骨髓抑制是肛周感染發(fā)生的重要因素
, 血液腫瘤患者接受化療后造成的肛周感染發(fā)生率比其他癌癥患者都高。研究表明,在血液腫瘤患者化療后,肛周感染發(fā)生率高達(dá)27%
,復(fù)發(fā)率高達(dá)31%
,并且肛周感染常伴有劇烈疼痛、腫脹、便秘,對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響, 嚴(yán)重者發(fā)生敗血癥危及患者生命, 有肛周感染的血液腫瘤患者死亡風(fēng)險是無肛周感染患者的4 倍
。 因此有必要早期識別血液腫瘤化療患者肛周感染的危險因素, 以便預(yù)防其發(fā)生。 近年來關(guān)于血液腫瘤患者并發(fā)肛周感染的研究逐漸增多, 但研究內(nèi)容聚焦影像學(xué)診斷價值、治療方案的選擇等
,針對此類患者影響感染發(fā)生的護(hù)理方面研究較少。 本研究旨在調(diào)查血液腫瘤化療患者肛周感染的發(fā)生率, 分析發(fā)生肛周感染的危險因素, 為從護(hù)理角度早期預(yù)防肛周感染發(fā)生提供參考。
由于本研究中關(guān)注的暴露因素有多個, 計算樣本量以最想關(guān)注的暴露因素(痔瘡史)計算得到的樣本量為準(zhǔn)。 查閱文獻(xiàn)已知對照組中痔瘡史發(fā)生率為17.39%,估計OR=8,設(shè)立病例組與對照組1∶10 的比例
。 設(shè)定α=0.05,β=0.10。 計算病例組所需樣本量為25 例,對照組所需樣本量為250 例。
1.2 研究對象 對四川省某三級甲等醫(yī)院血液內(nèi)科2020 年12 月—2021 年5 月收治的348 例血液腫瘤化療患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 樣本量足夠。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合血液腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)
包括急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征;(2)年齡為18 歲以上;(3)化療前檢查無肛周感染;(4)入院行化學(xué)治療。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)行造血干細(xì)胞移植;(2)化療后1 周內(nèi)死亡或自動出院;(3)重要臨床資料缺失(如:病史資料不完整、每日大便登記有缺失);(4)并發(fā)其他肛周疾病,如:肛瘺、肛管息肉等。
1.3 研究工具 從臨床病例收集的資料包括性別、年齡、診斷、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、化療次數(shù)、血液腫瘤在本次化療后是否緩解(骨髓象原始細(xì)胞加早幼細(xì)胞<5%, 漿細(xì)胞<5%,CT 示淋巴結(jié)病灶直徑≤1.5 cm)、 本次住院前是否存在痔瘡史、肛裂史、糖尿病史、肛周感染史、化療期間是否便秘(≥3 d 未解大便或患者自訴大便干結(jié)、排便困難)、是否腹瀉(每天排便≥3 次且排便形態(tài)改變)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括化療后7 d 內(nèi)血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及白蛋白計數(shù),若有多次檢查結(jié)果取平均值。
2.2 血液腫瘤患者接受化療后肛周感染組與對照組單因素分析 感染組與未感染組在本次住院化療后血液腫瘤是否緩解、是否便秘、BMI、糖尿病史、血紅蛋白計數(shù)、血小板計數(shù)、白蛋白計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。感染組與未感染組在性別、年齡、診斷、化療次數(shù)、是否有痔瘡史、肛裂史、肛周感染史、是否腹瀉、 白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
1.4 資料收集方法 研究前對研究組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn), 熟悉掌握研究內(nèi)容, 保證資料收集的一致性。 由2 名血液內(nèi)科護(hù)士和研究者本人每月月底對本月出院患者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入病例,1 周內(nèi)進(jìn)行相關(guān)資料收集。 資料收集后1 周內(nèi)由2 名相同資質(zhì)的血液科護(hù)士分別對所收集的資料進(jìn)行核查和整理,對2 名護(hù)士最終的核查結(jié)果做一致性檢驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)資料不一致時與資料收集者進(jìn)行討論并核實(shí),2名資料核實(shí)者對核查結(jié)果有異議時, 請血液??漆t(yī)生參與裁定準(zhǔn)確的資料。 本研究所收集的資料一致性較高, 對于每一例病例是否發(fā)生肛周感染的一致性為100%。 最后核實(shí)無誤的資料由雙人錄入。 本研究獲得四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[2020 年審(1170)號]。
3.1 血液腫瘤患者化療后肛周感染發(fā)生率較高
3.2.1 肛周基礎(chǔ)疾病 本研究結(jié)果顯示,有痔瘡史、肛周感染史是血液腫瘤患者化療后肛周感染的危險因素,有痔瘡史、肛周感染史的患者感染風(fēng)險分別是無痔瘡史、肛周感染史患者的7.733 倍和14.981 倍。分析原因是,化療期間液體多,化療后乏力,患者臥床休息時間延長,排便習(xí)慣改變,化療藥物引起的胃腸道反應(yīng),止吐制酸藥的應(yīng)用,飲食結(jié)構(gòu)的改變等因素
,造成患者排便困難、腹壓增加,使原有的痔瘡破裂出血,為細(xì)菌入侵提供機(jī)會。發(fā)生過肛周感染的患者,雖然治愈,但病灶局部可能存在耐藥菌,化療后中性粒細(xì)胞減少期肛周感染極有可能復(fù)發(fā)。 研究結(jié)果提示: 護(hù)理上應(yīng)高度重視對化療患者肛周基礎(chǔ)疾病的控制,盡早采取預(yù)防措施。有痔瘡史的患者宜飲食清淡有營養(yǎng),搭配合理,多食新鮮果蔬,必要時使用開塞露納肛及外用馬應(yīng)龍痔瘡膏, 保證大便通暢,避免痔性炎癥、肛裂等,預(yù)防肛周感染發(fā)生
;肛周感染史的患者化療期應(yīng)每次便后及早晚進(jìn)行肛周清潔,還可以使用聚維酮碘稀釋液、甲硝唑加鹽水等進(jìn)行坐浴
,避免骨髓抑制期感染灶復(fù)發(fā)。
依據(jù)肛周感染診斷標(biāo)準(zhǔn),348 例血液腫瘤化療患者發(fā)生肛周感染35 例, 肛周感染發(fā)生率為10.1%。在發(fā)生肛周感染的35 例患者中,本次化療前曾發(fā)生過肛周感染15 例。
烤煙是我國重要的經(jīng)濟(jì)作物之一,其品質(zhì)和產(chǎn)量主要受遺傳(品種)、生態(tài)環(huán)境(氣候因子和土壤養(yǎng)分)及栽培管理措施等三方面因素的影響。其中,土壤養(yǎng)分豐度狀況及供應(yīng)能力與烤煙正常生長發(fā)育、產(chǎn)量提升及風(fēng)格特征形成密切相關(guān)[1-2]。對植煙土壤養(yǎng)分狀況分析及肥力評價能有效獲取土壤質(zhì)量狀況,是土地合理開發(fā)利用中的一項(xiàng)重要基礎(chǔ)工作,為植煙土壤改良和土壤規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)[3-5]。
依據(jù)本次住院化療后出院診斷是否發(fā)生肛周感染分為病例組和對照組。 肛周感染程度判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷:Ⅰ度 紅腫熱痛局限;Ⅱ度 紅腫熱痛明顯,膿腫形成,病灶頂部有感波動;Ⅲ度皮膚潰爛,壞死合并感染、出血,竇道或創(chuàng)面形成
。
2.3 血液腫瘤患者接受化療后肛周感染的多因素分析 以是否發(fā)生肛周感染為因變量, 以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(性別、年齡、診斷、化療次數(shù)、痔瘡史、肛裂史、肛周感染史、是否便秘、是否腹瀉、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù))為自變量,建立二元Logistic 回歸方程。 化療次數(shù)原值進(jìn)入,其他因素賦值方式見表2。 Logistic 回歸分析顯示,年齡<60 歲、痔瘡史、肛周感染史、化療后腹瀉、化療后1 周內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)<1×10
/L 是發(fā)生肛周感染的獨(dú)立危險因素(P<0.05),見表3。 其中肛周感染史的OR值最高,其次是年齡<60 歲、痔瘡史。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R-3.6.6 進(jìn)行統(tǒng)計分析,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或者中位數(shù)及四分位數(shù)對計量資料進(jìn)行描述,用例數(shù)和百分比對計數(shù)資料進(jìn)行描述。 采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、Wilcoxon Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)對計量資料進(jìn)行差異性分析, 采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法對計數(shù)資料進(jìn)行差異性分析。 對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量, 納入回歸方程進(jìn)一步進(jìn)行Logistic 回歸分析。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
本研究結(jié)果顯示,348 例血液腫瘤患者接受化療后肛周感染的發(fā)生率為10.1%。 肛周感染作為血液腫瘤患者化療后常見的并發(fā)癥, 居于化療后感染的第3 位,一旦發(fā)生,90%的患者會感到肛周疼痛,30%的患者出現(xiàn)肛周局部腫脹,25%的患者需要進(jìn)行肛周膿腫引流術(shù)
。 對患者排便、睡眠、坐臥等日常生活帶來極大困擾,同時延長住院時間,增加住院費(fèi)用,降低患者生活質(zhì)量。 由于肛周特殊的位置及解剖結(jié)構(gòu), 感染存在隱匿性, 一旦發(fā)生極易延伸至鄰近組織,最終進(jìn)展為廣泛的全身性感染和敗血癥
,嚴(yán)重影響患者的治療和預(yù)后,甚至危及患者生命。
觀察組在對照組基礎(chǔ)上,進(jìn)行感恩拓延-建構(gòu)理論療法,包括:①勵志講座:出院之前請專家對患者召開講座,使患者保持良好的精神狀態(tài);②培養(yǎng)廣泛興趣:鼓勵患者通過聽音樂等方式來分散注意力,減輕焦慮情緒;③正向回憶:鼓勵患者回憶以往的生活情景,在生活中保持良好的心態(tài);④感恩表達(dá):培養(yǎng)患者的感恩之心和表達(dá)之情,節(jié)假日給朋友、家人等寫祝福語表達(dá)祝福之情;⑤生活雜記:指導(dǎo)患者采用記日記的方式記錄身邊的事情及對以后的期望等。
中央政府和地方政府具有不同的政策偏好,這源于中央和地方在政策目標(biāo)和利益取向上的不同,一項(xiàng)科技創(chuàng)新政策在不同層級的政府眼中所發(fā)揮的作用是不盡相同的。牛忠志認(rèn)為由于地方政府的科技創(chuàng)新政策能夠直接作用于當(dāng)?shù)氐钠髽I(yè),目標(biāo)比較明確,反映更加迅速,手段也更加直接,從而在推動科技發(fā)展方面與中央科技創(chuàng)新政策相比能夠取得更加有效的效果。也有學(xué)者持完全相反的觀點(diǎn),李建民、陳敏認(rèn)為地方政府在政績考核的壓力下,往往會以GDP總量為主要追求目標(biāo),而在此背景下,地方政府對科技投入的熱情并不高,這就造成了科技創(chuàng)新政策在地方的實(shí)施效果大打折扣,在科技創(chuàng)新政策的制定上也遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于中央政府。
3.2 血液腫瘤患者化療后肛周感染的危險因素
2.1 血液腫瘤患者接受化療后肛周感染發(fā)生情況
將采集的葉片保存于濕潤的封口袋中帶回實(shí)驗(yàn)室,一部分直接稱量葉片鮮質(zhì)量,然后在 75 ℃烘箱中烘48 h,稱量,計算每個葉片含水量;另一部分用超純水洗凈并自然晾干,于80 ℃下烘干48 h至恒重,而后在過量O2中完全燃燒并收集CO2,然后用氣體質(zhì)譜儀Delta Plus測定試樣中的δ13C含量,測量精度小于 0.1‰(Craig,1957)。計算公式如下:
3.2.2 年齡<60 歲 本研究結(jié)果顯示, 年齡<60 歲是肛周感染的危險因素, 年齡<60 歲肛周感染發(fā)生率(11.0%)高于年齡≥60 歲肛周感染的發(fā)生率(6.7%)。分析可能的原因是, 本研究中納入的中青年患者較老年患者接受了更高強(qiáng)度的化療, 化療后骨髓抑制更嚴(yán)重、時間更長,增加了感染風(fēng)險。 本研究中年齡<60 歲的患者化療后1 周內(nèi)中性粒細(xì)胞計數(shù)平均值低于年齡≥60 歲患者的檢查結(jié)果 (3.26×10
/L vs 3.68×10
/L)。由于肛周部位隱匿,中青年患者更不愿意向醫(yī)護(hù)人員提及肛周問題,減少了對肛周的觀察,錯過了最佳的干預(yù)時期, 增加了肛周感染發(fā)生的危險
。 應(yīng)加強(qiáng)對化療期中青年患者的健康宣教,詳細(xì)講解預(yù)防感染的重要性,引起患者的高度重視,提高其參與預(yù)防感染的積極性,做好肛周清潔,護(hù)理人員每日詢問患者肛周情況, 及時采取干預(yù)措施預(yù)防或控制感染的發(fā)生與發(fā)展。
3.2.3 化療后1 周內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)<1×10
/L 本研究發(fā)現(xiàn)化療后1 周內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)<1×10
/L 是肛周感染的危險因素。 由于絕大部分化療藥物有骨髓抑制作用,血液腫瘤患者在化療后1~2 周進(jìn)入低細(xì)胞期,越早時間出現(xiàn)白細(xì)胞更低,表示骨髓抑制更嚴(yán)重,導(dǎo)致患者免疫力低下,化療后容易發(fā)生感染,與畢竟優(yōu)等學(xué)者
觀點(diǎn)一致。 血液腫瘤患者骨髓造血功能受損,化療后正常細(xì)胞受到損傷,當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)<1×10
/L,淋巴細(xì)胞計數(shù)下降甚至無法正常計數(shù), 機(jī)體免疫功能紊亂,感染風(fēng)險增加?;熎诎准?xì)胞較低的患者應(yīng)該注意手衛(wèi)生,加強(qiáng)個人皮膚清潔,有條件者可入住單人病人或者無菌層流病房,以減少感染的發(fā)生。
3.2.4 化療后腹瀉 本研究還發(fā)現(xiàn)化療后腹瀉是肛周感染的危險因素,便秘不是肛周感染的危險因素。既往研究結(jié)果顯示: 便秘或者腹瀉均是肛周感染的影響因素
,原因是便秘時大便干結(jié),干硬大便與肛周粘膜接觸,易使肛周粘膜受到機(jī)械性損傷,局部肛裂,是肛周感染的重要原因之一;大便長期堆積,肛周靜脈回流受阻,影響肛周局部血液循環(huán),容易引起肛周撕裂、腫脹、疼痛。本研究納入的研究對象、血液疾病類型與既往研究不一致, 以及臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥不同、地域不同、醫(yī)療條件等原因,導(dǎo)致研究結(jié)果不一致。本研究中便秘患者雖多,可能便秘嚴(yán)重程度不及既往研究中患者高,便秘的患者104 例,肛裂患者僅20 例,肛周局部損傷較少,細(xì)菌入侵的機(jī)會降低,感染發(fā)生率降低。
在模型GM(1,1)中,參數(shù)-a為發(fā)展系數(shù),b為灰色作用量;-a反映了及的發(fā)展態(tài)勢。一般情況下,系統(tǒng)作用量應(yīng)是外生的或前定的,而GM(1,1)是單序列建模,只用到系統(tǒng)的行為序列(或稱輸出序列、背景值),而無外作用序列(或稱輸入序列、驅(qū)動量)。GM(1,1)模型中的灰色作用量是從背景值中挖掘出來的數(shù)據(jù),反映數(shù)據(jù)變化的關(guān)系,其確切內(nèi)涵是灰的?;疑饔昧渴莾?nèi)涵外延化的具體體現(xiàn),其存在是區(qū)別灰色建模與一般輸入輸出建模(黑箱建模)的分水嶺,也是區(qū)別灰色系統(tǒng)觀點(diǎn)與灰箱觀點(diǎn)的重要標(biāo)志[16]。
正常的大便為中性、弱酸性或弱堿性,腹瀉時大便呈強(qiáng)酸性或強(qiáng)堿性,大便持續(xù)污染與刺激,肛周潮濕,反復(fù)肛周擦拭,更容易引起肛周皮膚破損、糜爛,增加了感染發(fā)生率
。 所以化療期患者應(yīng)高度重視環(huán)境衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生,勤洗手,避免不清潔飲食引起的腹瀉
,密切關(guān)注大便情況,發(fā)現(xiàn)大便次數(shù)增多或性狀改變,及時告知醫(yī)生,積極用藥控制;解便后使用嬰幼兒專用的柔軟紙巾,用棉布蘸溫水清洗肛周,必要時使用吹風(fēng)吹干肛周皮膚,保持干燥;若局部出現(xiàn)炎癥,可使用潤膚霜、皮膚保護(hù)膜、皮膚保護(hù)粉等,有效隔離糞便,保護(hù)皮膚,促進(jìn)愈合
。
泄漏曲線的測定:稱取5 g預(yù)處理的樹脂,濕法裝柱,用一定濃度的花色苷溶液進(jìn)行吸附,流出液用接收器接收,每10 mL收集一次流份,測定其濃度,當(dāng)流出液的濃度達(dá)到上樣液濃度的 1/10時認(rèn)為已經(jīng)有花色苷類物質(zhì)透過,停止上樣,繪制泄漏曲線。
3.3 本研究的局限性及進(jìn)一步研究方向 本研究僅對1 家三級醫(yī)院血液腫瘤患者進(jìn)行研究, 研究結(jié)果代表性不明確。 未納入化療方案、化療強(qiáng)度、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等作為影響因素。在今后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量, 控制這些混雜因素進(jìn)行進(jìn)一步分析, 以更加深刻的了解導(dǎo)致肛周感染的因素以及相關(guān)因素之間的內(nèi)在聯(lián)系,并進(jìn)行多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。
[致謝] 感謝四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床研究管理部康德英老師對本論文統(tǒng)計學(xué)方法的指導(dǎo)和審核。
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