ICU營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防干預(yù)研究

2020 年美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）將再喂養(yǎng)綜合征定義為： 長期饑餓或營養(yǎng)不良的患者，在再次喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)了磷、鉀和/或鎂的1 種或以上的水平降低， 或硫胺素缺乏的電解質(zhì)代謝和體液紊亂，以及由此產(chǎn)生的一系列呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等系統(tǒng)功能障礙甚至死亡的綜合征

。 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為在5 d 內(nèi)恢復(fù)或大幅增加能量供應(yīng)， 任何一種或以上血清磷、鉀和/或鎂水平降低（10%～20%輕度，21%～30%中度，＞30%重度）和/或器官功能障礙。再喂養(yǎng)綜合征是營養(yǎng)支持潛在的致命性癥候群， 危重癥患者在高應(yīng)激、高代謝狀態(tài)下更容易發(fā)生，并且與其不良預(yù)后、病死率增加密切相關(guān)。 研究顯示ICU 患者再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率為30%～59%

， 由于再喂養(yǎng)綜合征患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性

，易被危重病掩蓋，且醫(yī)護(hù)人員對(duì)其認(rèn)知與防治不足， 導(dǎo)致其影響因素的評(píng)估尚不完善。雖然近年來國內(nèi)外對(duì)再喂養(yǎng)綜合征研究逐漸深入，但如何規(guī)范化進(jìn)行再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。通過對(duì)有再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、建立營養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃和監(jiān)測(cè)可降低重癥患者與再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)的發(fā)病率和死亡率

。 因此亟需構(gòu)建再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防方案以降低再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生率，為臨床應(yīng)用提供借鑒。

知識(shí)轉(zhuǎn)化模型（Knowledge to Action Framework,KTA）由Graham 團(tuán)隊(duì)

在2006 年提出，包括知識(shí)產(chǎn)生和行動(dòng)2 個(gè)環(huán)節(jié)，旨在指導(dǎo)實(shí)踐者做什么、怎樣做以及在怎樣的場(chǎng)景下開展證據(jù)應(yīng)用。 知識(shí)轉(zhuǎn)化模型有助于加速循證護(hù)理的應(yīng)用， 也有利于本土化實(shí)用護(hù)理知識(shí)的生產(chǎn)與推廣， 幫助醫(yī)療資源的更合理應(yīng)用,其對(duì)于指導(dǎo)臨床循證證據(jù)的應(yīng)用有重要意義

。本研究成立再喂養(yǎng)綜合征管理研究團(tuán)隊(duì)， 以知識(shí)轉(zhuǎn)化模型為指導(dǎo)， 按照循證方法學(xué)過程對(duì)現(xiàn)有再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行檢索、評(píng)價(jià)、內(nèi)容提取及綜合論證， 同時(shí)結(jié)合我國醫(yī)療環(huán)境以及臨床的實(shí)際需求，構(gòu)建ICU 營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防方案并探討其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取便利抽樣，選取2020 年6 月—2021 年6 月上海市同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行營養(yǎng)支持的患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）ICU 入住時(shí)間＞48 h；（3）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）≥3 分；（4）開始營養(yǎng)支持并預(yù)計(jì)持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)間≥5 d；（5）患者和（或）家屬簽署知情同意書，愿意配合該研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）終末期惡性疾病；（2）糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)癥；（3）近期甲狀旁腺切除術(shù)或用磷酸鹽結(jié)合劑進(jìn)行腎臟替代治療的患者；（4）孕婦或哺乳期患者。 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性差，未能按規(guī)定實(shí)施方案者；（2）資料不全者；（3）研究過程中自行退出者。采用非同期對(duì)照試驗(yàn)，2021 年1—6 月收治的401 例重癥醫(yī)學(xué)科行營養(yǎng)支持的患者為試驗(yàn)組，2020 年7—12 月收治的478 例重癥醫(yī)學(xué)科行營養(yǎng)支持的患者為對(duì)照組。 干預(yù)期間無患者脫落或剔除?；颊咭话阗Y料比較具體見表1。 本研究通過上海市第十人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（2020-KN-82-01）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組參考重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識(shí)

及成人補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)中國專家共識(shí)

進(jìn)行患者常規(guī)的營養(yǎng)支持護(hù)理。 再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防措施包括患者入科時(shí)由床位護(hù)士采用NRS2002對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； 評(píng)分≥3 分予以營養(yǎng)干預(yù)，由醫(yī)護(hù)聯(lián)合按照專家共識(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)流程化管理，在營養(yǎng)支持過程中每日進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能性評(píng)估，根據(jù)患者腸道功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估腸道功能，啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持；在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間，由護(hù)士每4 h 采用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)估表進(jìn)行耐受性評(píng)估及并發(fā)癥的預(yù)防管理；當(dāng)目標(biāo)熱卡不能滿足患者機(jī)體60%需要時(shí)，予以補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)支持，補(bǔ)充患者所需的熱卡、糖、脂肪、蛋白質(zhì)、微量元素等，腸內(nèi)營養(yǎng)供給熱卡達(dá)到60%時(shí)，停止腸外營養(yǎng)。 再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及干預(yù)措施包括臨床醫(yī)生根據(jù)患者電解質(zhì)水平及臨床癥狀評(píng)估并識(shí)別患者是否存在發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)生判定患者存在再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)時(shí)或已發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，開具相關(guān)醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑予以患者補(bǔ)充電解質(zhì)鉀、磷、硫胺素、維生素以及鐵劑，同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者目標(biāo)熱卡及體液進(jìn)行管理。

貴州畢節(jié)四名留守兒童喝農(nóng)藥自殺事件令人心碎，這個(gè)事件雖然極端卻非個(gè)例。悲劇過后，人們應(yīng)該追問六千萬留守兒童問題是如何造成的？就是因?yàn)樗麄儚男【捅蛔约旱母改噶粼诹嗽诩亦l(xiāng)，失去了親情和愛。

“我們一連是兵的種，是將的魂，好樣的！”馬國平順著隊(duì)列，一一拍打著站出來的戰(zhàn)士，“我們這次要采用強(qiáng)攻，冒著槍林彈雨向躲在寺廟的日軍發(fā)動(dòng)最后的沖擊，打垮他們，你們敢嗎？”

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 組建多學(xué)科ICU 營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)由12 人組成，由重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長任組長， 主要負(fù)責(zé)制訂小組內(nèi)各成員職責(zé)、小組管理及組員之間的溝通協(xié)調(diào)；選取重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師2 名， 營養(yǎng)?？谱o(hù)士5 名， 營養(yǎng)科醫(yī)師1名，科研小組骨干1 名及護(hù)理研究生2 名作為組員，全部具有本科及以上學(xué)歷且在相關(guān)領(lǐng)域工作3 年及以上，營養(yǎng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)營養(yǎng)評(píng)估與干預(yù)，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)質(zhì)量管理的監(jiān)控及督查， 營養(yǎng)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)參與本研究實(shí)施的人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核， 科研小組骨干和護(hù)理研究生負(fù)責(zé)收集相關(guān)資料與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.2.2.2 制訂ICU 營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防方案

1.2.2.4 培訓(xùn)落實(shí)與質(zhì)量控制 實(shí)施前對(duì)實(shí)施者進(jìn)行選拔、培訓(xùn)與考核。選取重癥醫(yī)學(xué)科具有本科及以上學(xué)歷、護(hù)師及以上職稱、工作年限≥3 年、具備良好溝通能力的責(zé)任護(hù)士作為預(yù)備實(shí)施者， 通過案例教學(xué)法、系統(tǒng)化評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判培訓(xùn)、臨床考核等多種方法開展相關(guān)培訓(xùn)， 培訓(xùn)內(nèi)容包括再喂養(yǎng)綜合征疾病相關(guān)知識(shí)、評(píng)估方法、營養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)等，經(jīng)理論與操作考核通過者作為本研究的實(shí)施者。 在研究期間，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員每周進(jìn)行疑難危重病例討論，并對(duì)實(shí)施者進(jìn)行跟蹤，不定期開展考核和評(píng)價(jià)，及時(shí)總結(jié)、 反饋實(shí)施過程中存在的問題并進(jìn)一步優(yōu)化整改、強(qiáng)化落實(shí)與效果評(píng)價(jià)。

1.2.2.2.1 基于循證證據(jù)總結(jié) 采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問題開發(fā)工具

形成ICU 再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防管理的初始問題， 按照證據(jù)金字塔“6 S”證據(jù)模型

進(jìn)行證據(jù)檢索，對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)證據(jù)的提取， 并采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究、類試驗(yàn)研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、描述性研究、專家共識(shí)等進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用AGREE II

對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。 證據(jù)等級(jí)分為1～5 級(jí)。 根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、嚴(yán)謹(jǐn)性，劃分為A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)推薦（弱推薦）。 對(duì)所提取的證據(jù)進(jìn)行合并、歸納，形成ICU 營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防管理的最佳證據(jù)總結(jié)。

1.2.2.2.3 方案的制定、完善與修訂 選取5 例重癥患者實(shí)施方案初稿，檢驗(yàn)方案的可行性，根據(jù)患者反饋和實(shí)施者意見對(duì)初始方案進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整與完善，并通過2 輪專家會(huì)議對(duì)方案進(jìn)行修訂，形成最終再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防方案， 方案具體包括2 部分即再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及識(shí)別； 再喂養(yǎng)綜合征的預(yù)防管理措施。 具體內(nèi)容見表2。

1.2.2.2.2 證據(jù)的臨床適用性評(píng)價(jià) 采用量性問卷和半結(jié)構(gòu)訪談的研究方法向研究所在醫(yī)院試點(diǎn)科室的醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師開展證據(jù)的臨床適用性評(píng)價(jià)調(diào)查，明確初始方案臨床實(shí)施的促進(jìn)、阻礙因素。 研究工具依據(jù)證據(jù)在臨床的可行性、適宜性、臨床意義、有效性及KTA 模型中證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)、阻礙因素制定，分為量性問卷和訪談提綱。 針對(duì)每條證據(jù)總結(jié)進(jìn)行一對(duì)一深入調(diào)查，由此得到適宜在臨床開展的推薦意見，作為構(gòu)建循證實(shí)踐方案的證據(jù)基礎(chǔ)；同時(shí)評(píng)估試點(diǎn)科室再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防團(tuán)隊(duì)在人力、物力、資源、組織架構(gòu)方面對(duì)引入證據(jù)的準(zhǔn)備度，以明確組織環(huán)境是否有利于證據(jù)轉(zhuǎn)化，由此形成ICU 營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防方案初稿。

1) 適當(dāng)放大選擇港口的中轉(zhuǎn)時(shí)間差閾值條件后，由于港口選擇范圍的擴(kuò)大使得港口群內(nèi)某些核心樞紐港的泊位資源壓力得到緩解，非核心樞紐港的泊位資源得到進(jìn)一步利用。

1.2.3.1 ICU 營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生例數(shù)采用2020 年美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)

界定的再喂養(yǎng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重癥患者是否發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的判斷，即（1）任何一種或以上血清磷、鉀和/或鎂水平降低（10%～20%輕度再喂養(yǎng)綜合征，21%～30%中度再喂養(yǎng)綜合征，＞30%重度再喂養(yǎng)綜合征）和/或器官功能障礙。 （2）在重新啟動(dòng)或大幅增加能源供應(yīng)的5 d 內(nèi)發(fā)生。 在方案實(shí)施第5 天由團(tuán)隊(duì)內(nèi)醫(yī)生根據(jù)患者血清電解質(zhì)情況結(jié)合患者自身情況進(jìn)行綜合評(píng)估，最終確定患者是否發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征。

偏置電路中的電容C2、C3和C6均為電源濾波電容，濾除電源線上的雜波，防止其對(duì)電路性能產(chǎn)生影響，但是這3個(gè)電容也會(huì)對(duì)電路之間匹配性能造成一定的影響，需要根據(jù)實(shí)際的濾波效果和匹配性能的需求，經(jīng)過多次的仿真，取合適值。

一般只要把蛋白質(zhì)的攝入量穩(wěn)定住，再把脂肪的量控制住，剩下的就全是碳水化合物提供能量了。在蛋白質(zhì)和脂肪攝入固定的前提下，碳水化合物的多少就可以影響體重的變化了，碳水化合物多了就會(huì)使體重增重，反之則減重。所以孕婦要逐漸找到適合自己的碳水化合物的量，以保證體重適宜地增加。

1.2.2.3 實(shí)施ICU 營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防方案 （1）由團(tuán)隊(duì)成員聯(lián)合床位醫(yī)生在第1 天、第4 天、第7 天、第10 天進(jìn)行，評(píng)估內(nèi)容包括再喂養(yǎng)綜合征危險(xiǎn)因素識(shí)別，危險(xiǎn)人群識(shí)別，異常癥狀及體征識(shí)別，電解質(zhì)評(píng)估；（2）在團(tuán)隊(duì)成員指導(dǎo)下床位護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定ICU 營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及電解質(zhì)水平， 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)包括無風(fēng)險(xiǎn)；低風(fēng)險(xiǎn)（包涵1 個(gè)次要危險(xiǎn)因素）；高風(fēng)險(xiǎn)（包涵1 個(gè)主要因素或2 個(gè)次要因素）； 極高風(fēng)險(xiǎn)（BMI＜14 kg/m

； 體質(zhì)量丟失＞20%；饑餓＞15 d）；（3）床位護(hù)士及床位醫(yī)生在團(tuán)隊(duì)成員指導(dǎo)下根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及患者電解質(zhì)情況進(jìn)行患者電解質(zhì)磷、鉀、鎂的管理；不同風(fēng)險(xiǎn)人群熱量攝入、體液、鈉、硫胺素、鐵劑、維生素的管理；每日監(jiān)測(cè)患者的水和狀態(tài)；針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)及極高風(fēng)險(xiǎn)的ICU 營養(yǎng)支持患者每日心電圖監(jiān)測(cè)。 2 組患者再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施比較見表3。

1.2.3.2 ICU 營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)生化指標(biāo) 在喂養(yǎng)前及喂養(yǎng)第5 天

檢查患者血清電解質(zhì)（磷、鉀、鎂）、血清白蛋白及血清前白蛋白并記錄。

1.2.3.3 急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(Acute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ) 由Knaus 等于1981 年提出并于1985 年進(jìn)行修改，是目前ICU 內(nèi)最具權(quán)威性的用于評(píng)估重癥患者病情及預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分系統(tǒng)由3 部分組成，分別為急性生理評(píng)分、 年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分，其最終得分為3 項(xiàng)評(píng)分總和，分值越高代表病情越嚴(yán)重，其理論最高分為71 分。APACHEⅡ因其使用簡單，結(jié)果可靠，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員定制和修正診療計(jì)劃而在ICU 內(nèi)廣泛用于危重患者的預(yù)后評(píng)估

。收集ICU 營養(yǎng)支持患者入ICU 時(shí)及轉(zhuǎn)出ICU 時(shí)的APACHEⅡ。

1.2.4 數(shù)據(jù)收集方法 本研究由2 名護(hù)理研究生進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)收集， 收集數(shù)據(jù)包括患者的一般資料、 患者開始營養(yǎng)支持前最近點(diǎn)測(cè)得的血清電解質(zhì)（磷、鉀和鎂）和血清白蛋白、血清前蛋白數(shù)據(jù)及營養(yǎng)支持第5 天的數(shù)據(jù)， 并收集患者的急性生理與慢性健康狀況評(píng)分資料。 由1 名科研骨干進(jìn)行數(shù)據(jù)的核對(duì)； 在評(píng)分錄入階段， 研究者再次核實(shí)評(píng)估內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和遺漏的項(xiàng)目及時(shí)填補(bǔ)，以保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)， 均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，2 組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2 結(jié)果

2.1 2 組ICU 營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率、血清電解質(zhì)、血清白蛋白、前白蛋白、APACHEⅡ評(píng)分比較 方案實(shí)施后，試驗(yàn)組發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征17例，其中輕度11 例、中度6 例；對(duì)照組發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征89 例，其中輕度45 例、中度24 例、重度20 例；2 組再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

試驗(yàn)組患者喂養(yǎng)5 d 后的血清磷、血清鉀、血清鎂與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；試驗(yàn)組喂養(yǎng)后患者血清白蛋白水平、血清前白蛋白水平與對(duì)照組比較明顯升高（P＜0.001）；試驗(yàn)組轉(zhuǎn)出ICU 時(shí)APACHEⅡ評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表4。

（2）制定相應(yīng)的優(yōu)惠政策。如高速公路服務(wù)區(qū)旅游廁所建設(shè)減免收投資許可證、行政事業(yè)單位免收公廁拆遷建設(shè)管理費(fèi)用等。

3 討論

3.1 ICU 營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防方案可降低再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生率 加強(qiáng)ICU營養(yǎng)支持患者的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和喂養(yǎng)護(hù)理對(duì)于降低再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率尤為重要，合理的再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防及管理方案可以有效預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生，規(guī)避再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

。 本研究結(jié)果顯示，方案應(yīng)用后，試驗(yàn)組再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生率低于對(duì)照組（P=0.001），表明ICU 營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防方案可以有效降低ICU 營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生率。再喂養(yǎng)綜合征是一種復(fù)雜的疾病， 其特征是低磷血癥，但其他生化異常如低鉀血癥、低鎂血癥、硫胺素缺乏以及鈉和體液平衡失調(diào)也很常見

。 現(xiàn)有研究表明，再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生危險(xiǎn)因素可歸因于患者營養(yǎng)狀態(tài)

、疾病因素

、藥物治療因素

、營養(yǎng)治療因素

及高齡、酗酒等其他因素

。通過組建再喂養(yǎng)綜合征質(zhì)量控制小組、完善電解質(zhì)管理、加強(qiáng)患者營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、制訂科學(xué)的喂養(yǎng)策略、加強(qiáng)喂養(yǎng)護(hù)理管理、提高ICU 醫(yī)務(wù)人員對(duì)再喂養(yǎng)綜合征的防范意識(shí)和識(shí)別能力

對(duì)降低再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率尤為重要。本研究實(shí)施的方案內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理人員的選擇、危險(xiǎn)因素的識(shí)別、危險(xiǎn)人群的預(yù)防管理措施，涵蓋了預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生的大部分危險(xiǎn)因素，因此，可以有效的預(yù)防重癥患者再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。

Brown 等

指出，較高水平的前白蛋白是低磷血癥的保護(hù)因素， 可以作為再喂養(yǎng)綜合征的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。 本研究顯示試驗(yàn)組喂養(yǎng)后患者血清白蛋白、血清前白蛋白與對(duì)照組比較明顯升高 （P＜0.001）。低磷的嚴(yán)重危險(xiǎn)因素是喂養(yǎng)前前白蛋白水平的降低，而低磷是再喂養(yǎng)綜合征的重要臨床表現(xiàn)，盡管危重患者的蛋白水平受多種因素影響， 但兩者仍能較好的反映患者的營養(yǎng)狀況， 通過方案的實(shí)施可以將患者的蛋白水平維持在較高的水平狀態(tài)， 從而預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。

2) 在光合特性方面,外源壓力處理對(duì)砂土中Pn，T和Gn的影響與黏土一致,即在每個(gè)生育期,Pn在T2處理中高于T3,這與外源壓力處理下砂土中甘薯生物量的變化趨勢(shì)一致．生育期、外源壓力和土壤類型對(duì)Pn/T的影響并不一致,其中外源壓力與Pn/T之間沒有顯著關(guān)系,而生育期和土壤類型對(duì)Pn/T具有顯著影響．

3.2 ICU 營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防方案能否改善重癥患者疾病結(jié)局仍需進(jìn)一步研究 APACHEⅡ是發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的重要影響因素之一

，本研究將APACHEⅡ評(píng)分作為研究評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)， 結(jié)果顯示2 組患者在轉(zhuǎn)出ICU 時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。倪軍喜等

的研究指出發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征與未發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征患者比較，2 組患者的APACHEⅡ評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；目前針對(duì)再喂養(yǎng)綜合征與患者疾病結(jié)局的相關(guān)性研究缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，因此，APACHEⅡ評(píng)分是否是再喂養(yǎng)綜合征的重要影響因素，是否可以作為再喂養(yǎng)綜合征患者結(jié)局指標(biāo)的預(yù)測(cè)因素，仍待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論及本研究不足之處

ICU 營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防方案的實(shí)施可以有效的規(guī)避再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)因素， 便于醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確及時(shí)的識(shí)別再喂養(yǎng)綜合征高危險(xiǎn)人群，進(jìn)而做到及時(shí)干預(yù)，有效預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。本研究的不足之處在于，未進(jìn)行再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生后該方案的效果研究，同時(shí)未進(jìn)行方案多中心實(shí)施的效果研究，有待于今后進(jìn)一步深入探討。

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