基于詢問-勸說-轉(zhuǎn)介模式對(duì)腫瘤科護(hù)士開展預(yù)防住院患者自殺培訓(xùn)的研究

詢問、勸說和轉(zhuǎn)介（Question,Persuade,and Refer,QPR)是自殺預(yù)防“守門人”培訓(xùn)方式的一種，1995 年由美國學(xué)者Paul Quinnett 創(chuàng)建

，是一種和CPR 同等重要的、能增加危機(jī)中生存機(jī)會(huì)的緊急干預(yù)措施,被美國藥物濫用和心理健康服務(wù)管理局在線列出的15 個(gè)循證自殺預(yù)防計(jì)劃之一

。詢問、勸說和轉(zhuǎn)介模式培訓(xùn)持續(xù)時(shí)間約2～6 h

，培訓(xùn)內(nèi)容主要包含預(yù)防自殺的基本知識(shí)、自殺的流行病學(xué)現(xiàn)狀、自殺行為的常見原因、自殺的征兆、如何為處于危機(jī)中的人尋求幫助等

。 世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)報(bào)告，2016年全球標(biāo)準(zhǔn)化年齡自殺率為10.5/10 萬，在中國每年約有10 萬人死于自殺

，以及超過6 倍的人因自殺未遂而到醫(yī)院就診

。 在國內(nèi)，惡性腫瘤患者在綜合醫(yī)院住院患者自殺中排名第一

。 護(hù)士是與有自殺風(fēng)險(xiǎn)患者接觸時(shí)間最長的人，是預(yù)防患者自殺的“守門人”

。 護(hù)士對(duì)預(yù)防住院患者自殺的知識(shí)的培訓(xùn)需求較高

，亟需開展預(yù)防住院患者自殺培訓(xùn)相關(guān)研究。

1 對(duì)象

本研究用方便抽樣法， 抽取武漢市某三級(jí)綜合醫(yī)院腫瘤中心5 個(gè)臨床科室的護(hù)士和護(hù)士長共49名為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜合醫(yī)院腫瘤科注冊(cè)護(hù)士；（2）在臨床一線工作，每天的護(hù)理工作需要與住院患者接觸；（3）自愿參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)修生和實(shí)習(xí)護(hù)士；（2）不能完整參與2 次培訓(xùn)的臨床護(hù)士；（3） 接受過系統(tǒng)患者自殺預(yù)防培訓(xùn) （培訓(xùn)學(xué)時(shí)≥2 學(xué)時(shí)）的護(hù)士；（4）因經(jīng)歷患者自殺事件，心理創(chuàng)傷嚴(yán)重尚未完全恢復(fù)的護(hù)士。 在研究過程

，因2名研究對(duì)象中途退出（1 名家中突發(fā)意外事故，1 名臨時(shí)參與醫(yī)院其他活動(dòng)），最終納入研究對(duì)象47 名，一般資料見表1。

2 方法

2.1 研究工具

2.1.1 護(hù)士自信問卷 包含4 個(gè)問題， 每個(gè)問題采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從來沒有、很少會(huì)有、有時(shí)會(huì)有、經(jīng)常會(huì)有、總是會(huì)有分別賦值1～5 分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)士對(duì)預(yù)防患者自殺的自信心越高。 該問卷的預(yù)測(cè)、后測(cè)Cronbach α 系數(shù)分別是0.97 和0.96

，說明該問卷有較高的可靠性。

2.1.2 自殺評(píng)價(jià)問卷 George 研發(fā)的以測(cè)量正常個(gè)體對(duì)自殺態(tài)度為目的問卷

。Rogers 等

于1995年對(duì)其簡(jiǎn)化后進(jìn)行因子分析，最終保留52 個(gè)評(píng)價(jià)條目，囊括5 個(gè)主題，分別是：可接受性（自殺是被認(rèn)可的行為）、可感知的事實(shí)知識(shí)（自殺相關(guān)知識(shí)）、社會(huì)解體（與自殺相關(guān)的不良人際關(guān)系和社會(huì)關(guān)系）、個(gè)人缺陷（性格缺陷）和情緒波動(dòng)（與自殺相關(guān)的負(fù)性情緒）。52 條目的版本已經(jīng)在中國香港臨床護(hù)士預(yù)防和管理患者自殺培訓(xùn)中得到廣泛應(yīng)用

。 該問卷的內(nèi)部一致性與重測(cè)信度分別為0.70 和0.65，說明該問卷具有較高的可靠性和穩(wěn)定性。 每個(gè)條目使用Likert 5 級(jí)評(píng)分法， 從強(qiáng)烈同意～強(qiáng)烈不同意分別賦值1～5 分，得分越高表示對(duì)自殺態(tài)度越積極。

繼續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)水務(wù)一體化。按照綜配改方案“建立城鄉(xiāng)一體化的水務(wù)管理體制，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)防洪、供水、排水、污水處理及回用，形成城鄉(xiāng)一體的涉水服務(wù)體系”要求，繼續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)水務(wù)一體化。

2.1.3 住院患者自殺護(hù)理管理核查表 來源于中國香港1 項(xiàng)關(guān)于臨床護(hù)士自殺預(yù)防培訓(xùn)研究，用來評(píng)估護(hù)士自殺預(yù)防和管理的護(hù)理能力，該核查表具有較高的表面效度

。 住院患者自殺護(hù)理管理核查表包含密切觀察（包含警覺狀態(tài)、床位分配）、心理支持（包含心理護(hù)理、家庭支持、醫(yī)療安排）、環(huán)境安全（包含危險(xiǎn)物品管理、藥物合理管理、身體約束、法律程序）3 個(gè)一級(jí)條目、9 個(gè)二級(jí)條目、23 個(gè)核查條目。每個(gè)條目均采用“是”“否”判斷，選擇“是”得1 分，選擇“否”得0 分，得分越高，說明護(hù)士自殺預(yù)防和管理的能力越強(qiáng)。

2.4 質(zhì)量控制

4.1 培訓(xùn)能提高腫瘤科護(hù)士預(yù)防患者自殺的信心

2.3 護(hù)士預(yù)防住院患者自殺培訓(xùn)方案制定與實(shí)施課題組根據(jù)詢問、 勸說和轉(zhuǎn)介培訓(xùn)模式的具體內(nèi)容， 構(gòu)建了護(hù)士預(yù)防住院患者自殺培訓(xùn)知識(shí)體系，共包含4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)

，其中詢問指根據(jù)自殺基礎(chǔ)知識(shí)，評(píng)估患者自殺風(fēng)險(xiǎn)，因此包含患者自殺基礎(chǔ)知識(shí)、患者自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估兩方面的內(nèi)容；勸導(dǎo)指根據(jù)患者自殺風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)， 預(yù)防患者自殺行為的發(fā)生，概括為患者自殺預(yù)防；轉(zhuǎn)介指患者自殺風(fēng)險(xiǎn)程度很高，超出了護(hù)理干預(yù)范圍，需要轉(zhuǎn)介給專業(yè)人員干預(yù)，概括為自殺高?；颊咿D(zhuǎn)介。 根據(jù)此培訓(xùn)知識(shí)體系，制定培訓(xùn)計(jì)劃，每次線下培訓(xùn)包含2 個(gè)一級(jí)指標(biāo)的內(nèi)容， 第1 次培訓(xùn)項(xiàng)目包括患者自殺基礎(chǔ)知識(shí)、患者自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；第2 次培訓(xùn)內(nèi)容包含患者自殺預(yù)防、自殺高?；颊咿D(zhuǎn)介，具體培訓(xùn)內(nèi)容見表2。 使用4 種培訓(xùn)方法，包括現(xiàn)場(chǎng)授課、發(fā)放學(xué)習(xí)資料、線上答疑、情景模擬。

2.2 研究設(shè)計(jì) 本研究采用類實(shí)驗(yàn)研究中的自身前后對(duì)照研究。 將2020 年11 月定為培訓(xùn)月，在這1個(gè)月內(nèi)完成2 次線下培訓(xùn)，每次150 min；每天在線上發(fā)放學(xué)習(xí)補(bǔ)充資料、 在線上對(duì)患者自殺預(yù)防實(shí)踐工作中存在的問題進(jìn)行解答和討論。 在培訓(xùn)前后用護(hù)士自信問卷、 自殺評(píng)價(jià)問卷和住院患者自殺預(yù)防護(hù)理管理核查表對(duì)參與者進(jìn)行測(cè)評(píng)，比較培訓(xùn)前后，參與者在預(yù)防住院患者自殺工作中的信心、 態(tài)度和預(yù)防措施落實(shí)情況。

培訓(xùn)前后效果比較： 本組護(hù)士的護(hù)士自信問卷各條目得分、培訓(xùn)前后自殺評(píng)價(jià)問卷各維度得分、住院患者自殺護(hù)理管理核查表各維度得分， 培訓(xùn)前后經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3-表5。

2.4.2 問卷調(diào)查的質(zhì)量控制 培訓(xùn)前后問卷調(diào)查均用問卷星完成，每一個(gè)條目均設(shè)置成必填項(xiàng)，防止問卷信息不全。在培訓(xùn)前填寫時(shí)，對(duì)全體參與者進(jìn)行培訓(xùn)，如有疑問和理解不同的條目當(dāng)場(chǎng)提出，由研究者進(jìn)行統(tǒng)一說明。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究的計(jì)數(shù)資料采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，用頻數(shù)、構(gòu)成比表示；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 比較培訓(xùn)前后3 種問卷的得分差異用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。

2.4.1 培訓(xùn)質(zhì)量控制 在組織培訓(xùn)前， 在小組內(nèi)開展預(yù)試驗(yàn)， 邀請(qǐng)實(shí)驗(yàn)對(duì)象外的人員和在讀研究生參與培訓(xùn)。每場(chǎng)培訓(xùn)后參與者對(duì)本講內(nèi)容進(jìn)行反饋，提出存在的缺點(diǎn)和改進(jìn)方式， 如預(yù)實(shí)驗(yàn)中參與者提出要根據(jù)臨床案例講解理論內(nèi)容。在正式培訓(xùn)前，授課者深入腫瘤科病房，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和觀察，在培訓(xùn)過程中進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享和交流。

2.4.3 研究對(duì)象脫落管理 為減少研究對(duì)象脫落，研究者提前做好培訓(xùn)方案， 獲得參與科室護(hù)士長支持，而且2 次培訓(xùn)時(shí)間都安排在18：00-20：30，確保研究對(duì)象2 次培訓(xùn)都能參與。

三個(gè)階段、六個(gè)環(huán)節(jié)僅僅是通過問題串帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)技能的大致方式，并不存在過于嚴(yán)格的具體界限，教師可以根據(jù)教學(xué)要求進(jìn)行靈活的調(diào)整。如展示點(diǎn)評(píng)可分散、可集中、可提前，鞏固提升環(huán)節(jié)也可以插入必要的小組合作學(xué)習(xí)，教師在運(yùn)用時(shí)要?jiǎng)?wù)實(shí)、要靈活、要?jiǎng)?chuàng)新。

3 結(jié)果

反應(yīng)SiO2(s)+2C(s)==Si(s)+2CO(g)的 ΔH=____kJ·mol-1(用含a、b的代數(shù)式表示)。SiO是反應(yīng)過程中的中間產(chǎn)物。隔絕空氣時(shí),SiO與NaOH溶液反應(yīng)(產(chǎn)物中硅顯最高價(jià))的化學(xué)方程式是____。

4 討論

我們可以看到，描寫語體使用的多為有標(biāo)記的句型，如名詞性謂語句，形容詞性謂語句，主謂謂語句，而敘事語體則多使用最常見的動(dòng)詞謂語句，但是并不是所有的動(dòng)詞謂語句都是完成敘事功能的句子，其中還得關(guān)注這類句子中的施事和受事的語義特征，敘事語體的主位在語義上生命度較高，敘事性程度根據(jù)施事成分與施事的基本特征的符合程度相關(guān)，陳平(1994)曾經(jīng)對(duì)原型施事特征進(jìn)行了概括，其主要特征包括：1)自主性，2)感知性，3)使動(dòng)性，4)位移性，5)自立性等五項(xiàng)，看來對(duì)敘事句型還必須結(jié)合句法成分和語義結(jié)構(gòu)進(jìn)行深入細(xì)致的分析。

經(jīng)過培訓(xùn)后， 護(hù)士預(yù)防患者自殺的信心得分由培 訓(xùn) 前 的（12.02±3.27）分 提 高 到（16.49±0.35）分（P＜0.05），培訓(xùn)前得分最低的條目“我有信心有能力詢問患者對(duì)死亡的感覺或想法”和“我有信心和能力向患者詢問自我傷害的感覺或想法” 在培訓(xùn)后得分均超過4.00。 這與學(xué)者M(jìn)anister

的研究結(jié)果一致，培訓(xùn)能提高護(hù)士預(yù)防住院患者自殺的信心。 學(xué)者許苛

研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)自身在患者自殺預(yù)防中所能發(fā)揮的作用信心不足。 原因可能是護(hù)士缺乏預(yù)防住院患者自殺相關(guān)的理論知識(shí)、 缺乏與有自殺傾向患者的溝通技巧，導(dǎo)致護(hù)士在工作中出現(xiàn)“想干預(yù)但不知如何干預(yù)”的局面。 研究發(fā)現(xiàn)，開展自殺預(yù)防培訓(xùn)是預(yù)防自殺最有效的方法之一

。 本研究的培訓(xùn)內(nèi)容以詢問、勸導(dǎo)和轉(zhuǎn)介模式為框架，根據(jù)臨床護(hù)士的需求制定，并采用情景模擬的方式，讓臨床疑難情景再現(xiàn)， 運(yùn)用理論知識(shí)分析患者出現(xiàn)自殺意念的原因，幫助護(hù)士識(shí)別患者的負(fù)性情緒和心理需求，更容易與患者產(chǎn)生共情。 通過系統(tǒng)的理論知識(shí)學(xué)習(xí)和演練，激發(fā)了護(hù)士預(yù)防患者自殺的欲望，不斷探索與自殺傾向患者溝通方式， 從而提高了護(hù)士預(yù)防患者自殺的信心。

4.2 培訓(xùn)能提高了腫瘤科護(hù)士預(yù)防患者自殺的認(rèn)知水平 學(xué)者熊宇等

發(fā)現(xiàn)：綜合醫(yī)院護(hù)士預(yù)防住院患者自殺認(rèn)知水平尚不理想。 學(xué)者曾桂珍等

發(fā)現(xiàn)，急診科護(hù)士對(duì)患者自殺存在較強(qiáng)的負(fù)性情緒。 國外研究中對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展自殺預(yù)防培訓(xùn)能有效提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防住院患者自殺的認(rèn)知水平和信心

。本研究培訓(xùn)前后自殺評(píng)價(jià)問卷從培訓(xùn)前的（161.28±15.63）分增加至（194.74±24.71）分（P＜0.05），該結(jié)果明顯高于香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院陳偉基教授的評(píng)估結(jié)果

。原因是陳偉基教授的研究于2009 年開展，處于中國開展患者自殺預(yù)防研究的起步階段。經(jīng)過10 余年的研究積累， 護(hù)士對(duì)住院患者自殺預(yù)防已經(jīng)有一定的認(rèn)識(shí)， 但缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)將碎片化的知識(shí)和技能串聯(lián)起來。 本次培訓(xùn)把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密聯(lián)合起來，讓護(hù)士預(yù)防住院患者自殺工作有據(jù)可依、有理可循。 在培訓(xùn)期間，還開展線上討論，邀請(qǐng)護(hù)士在微信群分享在臨床工作中評(píng)估住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和難題，研究對(duì)象可以共同參與解決，課題組成員給予指導(dǎo)和支持，并分享課堂拓展理論知識(shí)，供護(hù)士學(xué)習(xí)。 此種培訓(xùn)方式激發(fā)了護(hù)士學(xué)習(xí)的熱情和主動(dòng)性，提升了護(hù)士預(yù)防患者自殺的認(rèn)知水平。

4.3 培訓(xùn)促進(jìn)了腫瘤科護(hù)士預(yù)防住院患者自殺措施的落實(shí) 培訓(xùn)前后護(hù)士在心理護(hù)理、家庭支持、藥物管理方面有較大的提升幅度， 住院患者自殺護(hù)理管理核查表總分由培訓(xùn)前的（17.19±4.98）分提高到培訓(xùn)后的（22.26±1.75）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。學(xué)者望運(yùn)丹等

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院公共環(huán)境存在安全隱患、科室危險(xiǎn)物品管理不到位、護(hù)理人員缺乏心理學(xué)知識(shí)是患者發(fā)生自殺的重要外在原因。 本研究培訓(xùn)內(nèi)容包含醫(yī)院環(huán)境管理、心理學(xué)相關(guān)知識(shí)。從制度和流程中規(guī)范醫(yī)院物理環(huán)境管理，明確病區(qū)危險(xiǎn)品管理規(guī)范，減少患者自殺工具的易得性，從而保障患者的安全；在實(shí)踐中提高護(hù)理人員心理學(xué)知識(shí)水平：護(hù)士學(xué)習(xí)心理健康基礎(chǔ)知識(shí)后，可以及時(shí)判斷患者的心理狀況及情緒體驗(yàn)， 及時(shí)判斷到患者的心理需求，運(yùn)用漸進(jìn)式肌肉放松術(shù)、音樂療法、繪畫療法等專業(yè)手段實(shí)施心理護(hù)理。 不良的家庭支持是住院患者發(fā)生自殺的危險(xiǎn)因素

，因此在對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理時(shí)，護(hù)士充分利用患者身邊的資源，給予患者更多的家庭支持與關(guān)愛， 才可能幫助患者擺脫困境。藥物管理屬于病區(qū)環(huán)境安全管理的一部分，認(rèn)識(shí)到環(huán)境的不安全性會(huì)增加住院患者自殺的可能性

，因此護(hù)士會(huì)規(guī)范病區(qū)藥物管理，防止造成意外傷害。

取腹腔巨噬細(xì)胞吞噬雞紅細(xì)胞實(shí)驗(yàn)小鼠，剖取脾臟和胸腺，用濾紙吸干臟器表面血污，稱質(zhì)量，按下列公式計(jì)算脾（胸腺）指數(shù)。

5 結(jié)論

腫瘤科護(hù)士有意愿參與住院患者自殺工作，但缺乏理論和專業(yè)技術(shù)支持。詢問、勸說和轉(zhuǎn)介培訓(xùn)模式能有效提高腫瘤科護(hù)士預(yù)防患者自殺的信心、認(rèn)知水平、有效促進(jìn)住院患者自殺措施的落實(shí)。但本研究培訓(xùn)后觀察時(shí)間短，暫時(shí)未形成長效培訓(xùn)機(jī)制，評(píng)價(jià)長期培訓(xùn)效果，有待繼續(xù)深入研究。

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