決策輔助工具在炎癥性腸病患者中應(yīng)用的范圍綜述

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease, IBD）是一種病因未明的慢性腸道炎性反應(yīng)性疾病， 包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, UC） 和克羅恩病（crohn’s disease, CD）

。 炎癥性腸病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且遷延不愈，目前尚無治愈方法，患者需要接受長期治療以維持病情緩解。隨著以患者為中心的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，單純依靠臨床醫(yī)生的治療決策已無法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境的發(fā)展和炎癥性腸病患者的診治需要，患者決策參與越來越受到重視

。 研究顯示， 炎癥性腸病患者參與疾病管理和臨床決策的程度與其對治療的總體滿意度和依從性密切相關(guān)

。 然而，醫(yī)患雙方的信息不對等、溝通時間有限等因素往往會給治療方案的選擇帶來困難， 患者常面臨決策困境

。 患者決策輔助工具

（Patient decision aid, Pt DA）是一種幫助醫(yī)患共同決策的手段，通過提供基于循證的、與其疾病相關(guān)的知識，鼓勵患者在充分考慮個人價值觀和偏好的情況下積極參與臨床決策，能夠減少其決策沖突，提高決策質(zhì)量和決策滿意度

。目前患者決策輔助工具在糖尿病

、乳腺癌

等慢性病領(lǐng)域的關(guān)注度日益增加，而在炎癥性腸病范圍內(nèi)的工具類型、 功能及應(yīng)用效果尚缺乏系統(tǒng)的梳理。 范圍綜述是通過循證的方法探索一類研究的核心概念、證據(jù)類型和不足之處

。 因此，本研究根據(jù)范圍綜述方法框架

，對國內(nèi)外炎癥性腸病領(lǐng)域的患者決策輔助工具進(jìn)行系統(tǒng)的范圍審查及分析，以全面了解該領(lǐng)域中患者決策輔助工具類型、功能及應(yīng)用效果，指出研究的現(xiàn)存問題，明晰未來的研究方向。

1 資料和方法

1.1 確定研究問題 本研究明確范圍審查的問題：（1） 炎癥性腸病領(lǐng)域患者決策輔助工具的特征和功能有哪些；（2）患者決策輔助工具在炎癥性腸病領(lǐng)域的應(yīng)用效果如何。

社會生活實踐可以提升我們的知識運(yùn)用能力，可以幫助我們更好地體會語文知識的實用性。但作為中學(xué)生的我們，可以自由支配的時間少之又少，想要在社會實踐中提升語文素養(yǎng)似乎有些困難。

1.2 檢索策略 結(jié)合主題詞與自由詞進(jìn)行檢索，以中文檢索詞“炎癥性腸病、臨床決策、決策輔助”等檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫；以英文檢索詞“inflammatory bowel disease、crohn disease、ulcerative colitis、decision aid、shared decision-making” 等檢索PubMed、EMBase、Web of Science 核心合集、Cochrane Library、CINAHL 數(shù)據(jù)庫。 檢索時限均為建庫至2021 年7月。 以PubMed 為例，具體英文檢索策略如下：("Inflammatory Bowel Diseases"[Mesh]OR"Crohn Disease"[Mesh] OR "Colitis, Ulcerative"[Mesh]) AND ("Patient Participation"[Mesh] OR "Patient Preference"[Mesh]OR "Decision Making"[Mesh] OR "Clinical Decision-Making"[Mesh] OR "Decision Making, Shared"[Mesh] OR "Shared decision-making" OR SDM OR“Patient decision making” OR Empower* OR “Treatment preference” OR "Decision Support Techniques"[Mesh] OR "Decision Support Systems, Clinical"[Mesh]OR "Decision Support Systems, Management"[Mesh]OR “Decision aid*” OR “Decision tool*” OR “Decision model”)。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究對象是確診炎癥性腸病的患者；（2）研究設(shè)計包括隨機(jī)對照試驗、類實驗研究、隊列研究、橫斷面研究、病例對照研究及質(zhì)性研究；（3）研究主題是患者決策輔助工具在炎癥性腸病人群中的開發(fā)及應(yīng)用。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中英文文獻(xiàn)；（2）無法獲取全文的文獻(xiàn)；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

3.2.1 工具角度 炎癥性腸病領(lǐng)域患者決策輔助工具的開發(fā)和應(yīng)用較少， 而現(xiàn)有工具大多處于臨床開發(fā)及初步檢驗階段。Siegel 等

的研究發(fā)現(xiàn)部分臨床醫(yī)生拒絕與炎癥性腸病患者共同決策的原因是缺乏相應(yīng)的患者決策輔助工具。 目前炎癥性腸病領(lǐng)域的患者決策輔助工具大多為國外學(xué)者開發(fā)且尚未漢化，不僅限制了國內(nèi)患者使用，且對于國內(nèi)環(huán)境的適用性尚不明確，詹昱新等

通過訪談了解護(hù)士對護(hù)患共同決策實踐的認(rèn)知， 結(jié)果表明護(hù)士對共同決策大多秉持肯定態(tài)度， 但目前決策輔助支持系統(tǒng)尚不完善，影響了共同決策的實施效率。 此外，炎癥性腸病領(lǐng)域的患者決策輔助工具大多未遵循IPDAS 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)， 且多采用患者自我報告形式進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和應(yīng)用效果評價，缺乏與客觀指標(biāo)的比較，工具的科學(xué)性及可靠性有待進(jìn)一步驗證。

3.1 患者決策輔助工具可為炎癥性腸病患者提供個性化的決策支持 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 炎癥性腸病的治療方案也在不斷完善。 患者決策輔助工具可在維護(hù)患者知情權(quán)和自主選擇權(quán)的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者選擇最佳的治療方案。 大部分基于網(wǎng)絡(luò)的患者決策輔助工具可在收集患者自我報告信息的基礎(chǔ)上，形成個性化的患者報告，并提供相應(yīng)的治療方案，成本更低，易于更新，適應(yīng)了現(xiàn)代人依賴互聯(lián)網(wǎng)獲取信息的需要

。交互式網(wǎng)站及移動應(yīng)用程序可用于醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下對炎癥性腸病患者進(jìn)行風(fēng)險評估及決策輔助；視頻形式通俗易懂，適用于受教育程度較低的患者群體， 而手冊形式更適用于一些無法上網(wǎng)或不會上網(wǎng)的偏遠(yuǎn)地區(qū)患者及老年患者。 使用患者決策輔助工具不僅可以預(yù)測炎癥性腸病相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險， 還可以幫助患者參與治療方案的選擇， 促進(jìn)患者對治療方案的認(rèn)識和理解，從而改善醫(yī)患溝通。 隨著醫(yī)療決策模式的發(fā)展

，炎癥性腸病患者參與臨床決策的意識日益增強(qiáng)， 患者決策輔助工具通過為患者提供個性化的決策支持， 有助于彌補(bǔ)患者對疾病及治療方案的認(rèn)知偏差，減少醫(yī)患間的決策沖突

，增強(qiáng)患者參與臨床決策的信心， 提高其自我管理能力和治療依從性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出4 937 篇文獻(xiàn)。 經(jīng)過去重、篩選后最終納入11 篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.4 炎癥性腸病領(lǐng)域患者決策輔助工具應(yīng)用效果評價

3.2.2 醫(yī)患角度 醫(yī)護(hù)人員作為臨床決策的主體之一， 在一定程度上決定了患者決策輔助工具的臨床應(yīng)用。 部分醫(yī)護(hù)人員對于使用患者決策輔助工具仍持保留態(tài)度， 他們認(rèn)為患者決策輔助工具的使用可能會給炎癥性腸病患者提供過多的決策自主權(quán)，易產(chǎn)生決策分歧，從而影響醫(yī)患關(guān)系

。 此外，繁忙的臨床工作也會對患者決策輔助工具的使用產(chǎn)生制約，導(dǎo)致患者決策輔助工具的利用度、保真度較低

。有研究指出并非所有炎癥性腸病患者都能從患者決策輔助工具的使用中獲益， 有些患者更偏好在決策中扮演被動角色， 認(rèn)為獲取的信息和選擇越多越容易增加焦慮

，應(yīng)用患者決策輔助工具反而會加重他們的心理負(fù)擔(dān)； 而年輕和受教育程度較高的炎癥性腸病患者往往更易于接受醫(yī)患共同決策的理念和患者決策輔助工具的使用

。

3.2 炎癥性腸病患者患者決策輔助工具的應(yīng)用有限，有待進(jìn)一步探索推廣策略

2.3 炎癥性腸病領(lǐng)域患者決策輔助工具特征及功能 在納入的研究中，共涉及11 種適用于炎癥性腸病患者的患者決策輔助工具， 形式包括基于網(wǎng)絡(luò)的患者決策輔助工具（如交互式網(wǎng)站、移動應(yīng)用程序、視頻）及決策輔助手冊。 患者決策輔助工具以指南、文獻(xiàn)和專家經(jīng)驗為基礎(chǔ)，內(nèi)容涉及治療方案、用藥方式及手術(shù)方案的選擇等方面， 不同的工具針對炎癥性腸病患者住院及門診隨訪的不同階段， 以滿足患者各階段的不同需求。 基于網(wǎng)絡(luò)的工具通過對患者手動輸入的信息或遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備中獲得的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行自動分析， 生成個性化的患者報告反饋及風(fēng)險評估結(jié)果等輔助醫(yī)患共同決策。 而決策輔助手冊的形式更為簡潔，普適性和可及性較好，易于攜帶，主要為炎癥性腸病患者提供疾病及藥物相關(guān)的知識信息，輔助醫(yī)患共同決策。 雖然患者決策輔助工具 在形式上有所不同， 但其功能都是將炎癥性腸病治療和用藥的相關(guān)利弊信息有效地傳遞給患者， 提高疾病相關(guān)知識，明確益處及潛在危害，促進(jìn)醫(yī)患共同決策進(jìn)程。 此外，2006 年國際患者決策輔助工具標(biāo)準(zhǔn)協(xié)作組織制定了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)框架 (The international patient decision aids standards,IPDAS)

，用于規(guī)范患者決策輔助工具的開發(fā)流程， 但現(xiàn)有炎癥性腸病領(lǐng)域中的患者決策輔助工具大多未提及是否遵循這一標(biāo)準(zhǔn)，工具質(zhì)量有待進(jìn)一步檢驗。

趙天亮醒了,他身上蓋著麻袋,仰面躺在草簾子上——倉庫里所有的知青,都是這么睡了一夜。趙天亮把頭向左扭去,只見徐進(jìn)步、孫敬文以及周邊的幾個男知青全都趴著,雙手托腮,蹺著腳丫子,興致高漲地向草簾子對面張望;他右邊的王凱、沈力、楊一凡三名北京知青也同樣,一心一意地向?qū)γ嫔熘X袋觀看什么。

2.2 納入研究的基本信息 納入的11 篇研究分別在美國（n=4）

、澳大利亞（n=3）

、英國（n=1）

、西班牙（n=1）

、韓國（n=1）

及中國（n=1）

進(jìn)行，其中6 篇研究評價了患者決策輔助工具的臨床應(yīng)用效果。 納入文獻(xiàn)基本信息見表1。

2.4.1 工具的實用性與有效性 2 項研究評價了患者決策輔助工具的實用性。 其中，Jackson 等

用滿分95 分的問卷調(diào)查UC 患者對患者決策輔助工具的實用性評價， 結(jié)果顯示問卷中位數(shù)得分為92 分，表明工具的實用性較好。Kim 等

通過收集UC 患者和臨床醫(yī)生的使用反饋，發(fā)現(xiàn)大部分患者認(rèn)為myAID可幫助他們獲得與疾病和治療相關(guān)的新知識， 從而更好地與臨床醫(yī)生溝通，醫(yī)生們則表示使用myAID不僅可以提高患者的就診效率，改善醫(yī)患溝通，還可促進(jìn)更多患者參與治療決策， 進(jìn)而提高患者的治療依從性。 此外，2 項研究評價了炎癥性腸病患者患者決策輔助工具的有效性。 Jackson 等

發(fā)現(xiàn)使用患者決策輔助工具后的50 例炎癥性腸病患者決策沖突得分較前明顯下降， 患者參與決策的能力和信心得到提高。Cohan 等

發(fā)現(xiàn)使用患者決策輔助工具后的UC 患者疾病知識水平較使用前有明顯提升。

2.4.2 患者與醫(yī)生對患者決策輔助工具的接受度與滿意度 3 項研究調(diào)查了炎癥性腸病患者與醫(yī)生對患者決策輔助工具的接受度。Jackson 等

的研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)炎癥性腸病患者對患者決策輔助工具的接受度良好， 該研究中90%以上的UC 患者愿意使用患者決策輔助工具進(jìn)行門診隨訪和疾病管理。Bennett 等

調(diào)查了62 例UC 患者與78 名醫(yī)生對使用決策輔助手冊的看法，其中分別有53 例患者和73 名醫(yī)生明確表示愿意使用該工具進(jìn)行疾病的共同管理。 Kim 等

通過訪談了解UC 患者與醫(yī)生對myAID 的接受度， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分患者表示myAID 的使用更方便他們參與治療決策， 而大多數(shù)臨床醫(yī)生則更認(rèn)可myAID 用作疾病知識的補(bǔ)充工具，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行患者教育。 此外，Cohan 等

、Kednnedy 等

和劉元

的研究均表明使用患者決策輔助工具后的患者滿意度有所提高。

3 討論

1.4 目標(biāo)文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 將檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入Endnote X9 去重，由2 名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)， 對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步查閱全文以確定是否納入。在篩選目標(biāo)文獻(xiàn)過程中如有分歧，則進(jìn)行討論或咨詢第3 名研究者以達(dá)成共識。 使用標(biāo)準(zhǔn)化表格進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的提取和整理。提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時間、國家、研究類型、研究對象、樣本量、工具功能、決策依據(jù)、結(jié)局指標(biāo)等。

結(jié)果如圖2所示，Rh2-S誘導(dǎo)24 h后，K562細(xì)胞G0/G1期細(xì)胞比例為（53.94±2.12）% [對照組為（39.85±1.28）%]，KG1a細(xì)胞G0/G1期細(xì)胞比例為（49.42±1.13）% [對照組為（33.30±2.08）%]，與對照組比較顯著升高（P＜0.01），說明Rh2-S可將K562和KG1a細(xì)胞周期阻滯在G0/G1期。

在如今的音樂教學(xué)中有不少的教師對民族文化的傳承和教育不夠重視，一些教師在教學(xué)中受傳統(tǒng)教學(xué)思維影響，不重視對學(xué)生的音樂教育，不愿意進(jìn)行對學(xué)生的深入教育，沒有進(jìn)行有效的教學(xué)方式改革，使得教學(xué)效率不高，還有些教師即使是進(jìn)行音樂教育，也過于重視教學(xué)技巧，而忽視了對學(xué)生的情感教育，使得學(xué)生不能有效進(jìn)行對音樂文化的學(xué)習(xí)和欣賞，不利于音樂教育目標(biāo)的實現(xiàn)。

3.大面積改造成魚養(yǎng)殖池塘為魚種塘，利用湖北漁民魚種養(yǎng)殖經(jīng)驗豐富的優(yōu)勢，改常規(guī)成魚養(yǎng)殖為常規(guī)魚種養(yǎng)殖，減少養(yǎng)殖飼料投放和水域污染，減少漁民生產(chǎn)資金投入和占用，降低漁民生產(chǎn)成本，增加漁民純收入；2018-2020年湖北省利用國家政策性支持資金每年升級改造池塘5000畝，推廣擴(kuò)大水產(chǎn)苗種養(yǎng)殖面積5000畝。

3.3 對未來炎癥性腸病領(lǐng)域患者決策輔助工具研究的展望

(3)防護(hù)結(jié)構(gòu)工程的識驗。包括熟悉設(shè)計文件，知道防護(hù)區(qū)和非防護(hù)區(qū)；弄清各口部的結(jié)構(gòu)布置情況，防護(hù)門如何開啟，底板、墻板、頂板上各個孔洞的位置、尺寸、標(biāo)高；穿過防護(hù)墻的防護(hù)密閉措施等；熟悉人防各類墻體，如間隔墻、臨空墻、防護(hù)外墻、門框墻等。

3.3.1 規(guī)范開發(fā)流程， 提高患者決策輔助工具質(zhì)量近年來，IPDAS 不斷被改進(jìn)和更新，現(xiàn)已形成中文版引入我國

，未來工具開發(fā)應(yīng)嚴(yán)格遵循IPDAS 標(biāo)準(zhǔn)，借鑒國外炎癥性腸病領(lǐng)域研制患者決策輔助工具的理論成果和發(fā)展經(jīng)驗。與國外相比，我國炎癥性腸病患者的決策輔助研究尚處于起步階段， 應(yīng)在了解和評估國外工具的基礎(chǔ)上，積極探索基于本國國情、文化及醫(yī)療背景的患者決策輔助工具漢化及開發(fā)，選擇可信有效的證據(jù)來源， 并做到?jīng)Q策輔助內(nèi)容的及時更新，保證其時效性

。 在確保工具質(zhì)量的基礎(chǔ)上促進(jìn)開展患者決策輔助工具的應(yīng)用性研究， 在臨床實踐中定期評估，進(jìn)一步檢驗其應(yīng)用效果。

3.3.2 正確評估炎癥性腸病患者的決策需求， 增強(qiáng)患者決策輔助工具的科學(xué)性和實用性 應(yīng)嘗試醫(yī)患共同參與患者決策輔助工具的設(shè)計和開發(fā)，立足于醫(yī)患的需求與偏好， 提高醫(yī)護(hù)人員與患者對使用工具的認(rèn)同感和滿意度。 正確評估患者的決策需求、 為不同炎癥性腸病患者提供不同形式的決策支持，并對有決策需要的患者群進(jìn)行分層，開發(fā)可為不同患者群提供個性化信息支持的患者決策輔助工具，使決策更具個性化和針對性，實現(xiàn)應(yīng)用價值最大化。 應(yīng)選擇合適的指標(biāo)全面評估應(yīng)用效果，在評價工具的應(yīng)用效果時需考慮客觀指標(biāo)的納入，如內(nèi)鏡結(jié)果、炎性標(biāo)志物及影像學(xué)資料等，未來還可考慮將過程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)相結(jié)合，對工具的應(yīng)用效果進(jìn)行長期隨訪和分階段評價。 此外，需進(jìn)一步考慮時間、人力和成本效益，對患者決策輔助工具的應(yīng)用進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，為實現(xiàn)患者決策輔助工具在炎癥性腸病領(lǐng)域的推廣提供依據(jù)。

3.3.3 理清患者決策輔助工具臨床應(yīng)用的障礙因素，提高醫(yī)患雙方對決策輔助的認(rèn)識 需提高醫(yī)患雙方對患者決策輔助工具及共同決策的益處認(rèn)知，進(jìn)一步深入探究患者決策輔助工具在臨床應(yīng)用的障礙因素并采取針對性的改進(jìn)措施，鼓勵醫(yī)護(hù)人員在臨床實踐中加大患者決策輔助工具的應(yīng)用和推廣。針對不同特征的炎癥性腸病患者進(jìn)行患者決策輔助工具應(yīng)用效果的差異性分析，進(jìn)一步探究不同炎癥性腸病患者的決策需求，實施個性化的決策輔助策略。 同時應(yīng)促進(jìn)電子病歷系統(tǒng)的有效應(yīng)用，合理利用醫(yī)療資源，開發(fā)基于網(wǎng)絡(luò)的智能化患者決策輔助工具，實現(xiàn)醫(yī)患的實時互動，為患者的治療決策提供個性化指導(dǎo)。醫(yī)院及相關(guān)衛(wèi)生保健部門需加大支持力度， 如提供相關(guān)的政策支持及經(jīng)費資助，使決策輔助早日成為患者日常照護(hù)的一部分。

4 結(jié)論

本文應(yīng)用范圍綜述方法框架對炎癥性腸病領(lǐng)域患者決策輔助工具的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析， 總結(jié)了患者決策輔助工具的類型、功能及應(yīng)用現(xiàn)狀。炎癥性腸病 領(lǐng)域涉及的患者決策輔助工具研究大部分來自國外， 提示決策輔助在國內(nèi)的相關(guān)研究處于起步階段。 未來應(yīng)關(guān)注炎癥性腸病領(lǐng)域患者決策輔助工具的開發(fā)與應(yīng)用效果評價， 以促進(jìn)炎癥性腸病患者參與決策，降低決策沖突，提高患者滿意度，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。

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