護理人員接近失誤事件認知的質性研究

2021 年第74 屆世界衛(wèi)生大會 （World Health Assembly，WHA）通過的首個《全球患者安全行動計劃》將“制定政策消除衛(wèi)生保健中可避免的傷害”作為首要戰(zhàn)略目標

。 接近失誤事件是指可能會造成患者傷害， 由于偶然性或及時攔截最終未發(fā)生的事件，被視為傷害發(fā)生前的預警事件，可在短時間內為醫(yī)療系統(tǒng)提供相對多的安全信息

。 但接近失誤事件未導致實質性傷害易被忽視， 且臨床工作中不良事件和患者投訴往往會消耗醫(yī)療領域的風險管理資源， 限制了接近失誤事件的管理。 中國醫(yī)院協(xié)會（Chinese Hospital Association，CHA）在2018 年制定了明確的接近失誤事件管理規(guī)范并鼓勵主動報告，加強接近失誤事件的管理并從中進行學習， 已經成為患者安全領域的重要議題

。 護理人員是接近失誤事件經歷和報告的主要群體， 目前相關研究主要集中在護士給藥

、手術室

及重癥管理

等具體領域，護理人員接近失誤事件認知鮮有報道。本研究擬通過質性研究的方法， 了解護理人員對接近失誤事件的認知， 為管理者制定接近失誤事件管理策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020 年11 月—2021 年3 月，采用目的抽樣法選取武漢市某三級甲等醫(yī)院護士為訪談對象。 納入標準：（1）具備護士執(zhí)業(yè)資格；（2）從事臨床護理工作≥2 年；（3）有良好的語言及邏輯思維能力，能夠充分表達感受；（4）知情同意并自愿參加本研究。排除標準：（1）研究期間未在崗，如病假、產假、外出學習及出差等；（2）非本院在職護士。 樣本量以信息飽和為原則，最終納入19 名護士，研究對象一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用現(xiàn)象學方法，與研究對象進行面對面半結構式訪談。 研究者在研究目的基礎上通過查閱文獻和咨詢專家擬定訪談提綱， 預訪談2 名護士后確定正式訪談提綱：（1）您對接近失誤事件的了解情況？（2）您如何看待接近失誤事件？（3）您是否經歷過接近失誤事件（什么時間、什么地點、什么情境）？（4）您認為哪些因素會造成接近失誤事件？（5）您怎樣處理接近失誤事件？ （6）您怎樣看待目前的接近失誤事件管理？（7）您還有其他補充嗎？訪談過程采用錄音和筆記相結合的方式， 同時觀察受訪者的表情、 動作和情緒的變化，并適當追問，每次訪談時間20～40 min。

（5）課后服務的項目內容。1971年美國出臺《兒童全面發(fā)展法案》，規(guī)定政府應確保所有兒童享受高質量的看護服務；1998年推行“21世紀社區(qū)學習中心項目”；2007年日本實施“放學后兒童計劃”，將空余教室與區(qū)域資源相結合，為學生的學習和文娛活動提供便利；澳大利亞出臺《國家教育與保育服務法》，制定全國性評估與評價系統(tǒng)，使兒童看護項目有了統(tǒng)一的國家標準；歐盟2014年初發(fā)布《針對學齡兒童的托管服務：33個國家的比較研究》報告，第一次對27個歐盟成員國、3個歐洲經濟區(qū)的課后托管服務進行了分析。

2.1 護理人員普遍知曉接近失誤事件的重要性接近失誤事件及其管理對改進護理工作流程、 保障患者安全至關重要。17 名研究對象明確表示知曉接近失誤事件的重要性。 N4：“接近失誤事件是護理工作中潛在危險因素的映射，可以讓我有目標地去改善工作中不合理的操作或流程。 ”N9：“我們護士工作的首要目標是保障患者安全，接近失誤事件可以提供經驗，以后碰到類似情境，可以將錯誤扼殺在搖籃里。 ”N7：“雖然實現(xiàn)零傷害對于我們高風險醫(yī)療行業(yè)來說幾乎不可能實現(xiàn)，但大量接近失誤事件的發(fā)生確實提供了機會去防范差錯，也提醒我在工作的各個環(huán)節(jié)都需要保持高風險意識。 ”

1.2.3 資料分析 訪談結束24 h 內由2 名研究者將錄音資料逐字逐句轉錄為文字， 并進行初步分析以調整訪談策略，提高資料真實性和可靠性。訪談全部結束后采用Colaizzi 7 步分析法進行資料整理、識別有意義陳述、編碼、聚類主題、詳細描述主題、產生主題雛形、返回驗證

。

2 結果

1.2.2 質量控制 為保證本研究的科學性和可信度，選取有代表性的研究對象，訪談時間避開忙碌工作段， 訪談對象在護士長辦公室或護士休息室接受單獨訪談，確保訪談環(huán)境不受打擾，受訪者可以完整表達內心感受。訪談前向研究對象說明研究目的、內容及意義，告知自愿性和保密性原則。

A：上海是近代中國印刷業(yè)的發(fā)祥地，可追溯至1843年，英國傳教士建立墨海書館。上世紀50年代后期，國家出臺政策，計劃推動印刷業(yè)的合理布局與發(fā)展，在此大背景下，印刷業(yè)相對發(fā)達的上海開始向全國輸出資源。當時上海有30多家以出版物印刷為主營業(yè)務的印刷企業(yè)，他們向全國22個省市輸出技術人才，援建內地印刷業(yè)。據(jù)不完全統(tǒng)計，輸出的這部分技術人員有2000多名。1978年，上海印刷業(yè)的銷售收入大概是5億元，到2017年底，銷售收入已經達971億元。數(shù)字的比對簡單、直觀，單從規(guī)模上講，這也是上海印刷業(yè)飛躍發(fā)展的一個表現(xiàn)。

通過研究地理條件、氣候條件、人文條件等方面對鄉(xiāng)村旅游養(yǎng)老目的地選擇的影響，我們闡述了無錫作為旅游養(yǎng)老目的地的有利之處，還提出了在旅游養(yǎng)老目的地建立之后，風景區(qū)的構建與發(fā)展策略，這些發(fā)展策略從實際出發(fā)，與當前旅游發(fā)展趨勢大體一致。

2.4 接近失誤事件管理制度和措施不完善 本研究中有12 名訪談對象認為目前醫(yī)療機構未對接近失誤事件進行有效管理。（1）缺乏規(guī)范性管理文件和報告系統(tǒng)。 N18：“醫(yī)院沒有關于接近失誤事件標準化定義和分類的正式文件， 也未明確接近失誤事件需要報告。 ”N1：“接近失誤事件發(fā)生數(shù)量較多，缺乏分級管理制度，事件報告范圍未規(guī)定。 ”N12：“據(jù)我所知，醫(yī)院并沒有專門的接近失誤事件報告系統(tǒng)。 ”（2）非懲罰制度不健全。 N19：“很多同事包括我發(fā)生接近失誤事件，也會有報告給護士長的，性質相對嚴重的護士長還是會進行批評和處罰。 ”N1：“管理文件雖規(guī)定鼓勵報告制度， 但報告錯誤受到批評也是常見的。”（3）缺乏積極報告氛圍。N4:“我們科室同事在發(fā)生接近失誤事件時，也很少報告的，久而久之科室中就形成一種默契和氛圍， 很多錯誤都沒有重視和報告。”（4）管理者負性管理及反饋。N15：“發(fā)生接近失誤事件時， 可能錯誤是操作儀器故障或流程不完善導致的， 但領導最后追究的往往是操作者。 ”N6：“報告后未基于事件對改進措施和效果進行反饋，感覺報告都是徒勞。 ”（5）缺乏支持和保護機制。N6:“報告后會對事件開展調查討論， 同事們都會知道，感覺面子上掛不住，怕同事們質疑自己的工作能力。 ”N13：“接近失誤事件被患者或家屬所發(fā)現(xiàn)，科室和醫(yī)院不會采取有力措施來保護我們。 ”

2.5.3 組織因素 組織因素主要包括藥物資源管理和護理人力資源管理兩類。（1）藥物資源管理。N15：“科室里的氯化鈉和葡萄糖液體在一個柜子放著， 經常會有拿錯的，容易配錯藥。 ”N4：“我們每天接觸的藥物太多了，經常有人把煙酰胺、乙酰谷酰胺這類相似的藥搞混，另外頭孢類的藥品種類和型號很多，外觀也差別不大，容易混淆?！保?）護理人力資源分配。N8：“科室患者數(shù)量多， 護士人力資源不足， 有休產假的有外出進修的， 尤其中午也是治療高峰， 只能排一個或兩個人上班，工作負荷蠻重，發(fā)生接近失誤事件的情況也多。 ”

2.5.2 環(huán)境因素 受訪者表示護士執(zhí)業(yè)場所環(huán)境會影響護理操作， 糟糕的環(huán)境會增加接近失誤事件發(fā)生的風險。 N19:“我們每天工作環(huán)境比較嘈雜，經常是在配藥或做操作間隙就有呼叫鈴響了， 有時候患者家屬會直接過來叫我，中斷事件常常發(fā)生。在這種情況下很容易分心，注意力不集中，免不了發(fā)生接近失誤事件。 ”N3：“上主班確實是考驗人，醫(yī)生和管床護士經常會來詢問一些事情， 處理醫(yī)囑時就會被打斷，經常會出現(xiàn)一些醫(yī)囑改了治療單還沒改，都是雙人再核對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)的。 ”

2.5.1 護士自身因素 護士是各項操作的直接執(zhí)行者， 護士自身因素是導致接近失誤事件發(fā)生的重要原因。（1）護士狀態(tài)不佳。N17：“一般發(fā)生這種（接近失誤事件）都是科室忙的像打仗一樣的時候，忙的時候人免不了慌亂出錯。 ”N11：“有一次我上小夜班早上配藥忘記配一個存放在冰箱里的藥， 那個藥也沒有顏色，第二天管組同事掛液體才發(fā)現(xiàn)沒有針眼，哎（嘆氣）， 倒夜班真是讓人很疲憊， 總有一些工作疏漏。 ”（2）經驗缺乏。 N3：“低年資同事發(fā)生接近失誤事件比較多，尤其是科室新職工，操作流程不熟悉，相關經驗不足，很容易發(fā)生錯誤。 ”N14：“我印象深刻的是我曾經帶的實習生將肌內注射的藥物加到靜脈輸液的藥里去， 然后我去操作時一般習慣先做小治療再輸液，結果發(fā)現(xiàn)藥沒了才發(fā)現(xiàn)這事，如果先輸液了后果不堪設想。 ”（3）不安全行為。 N1：“曾經有一次我給患者掛錯藥了， 那次也是自己疏忽大意，PDA 沒電就沒有使用，查對流于形式。 ”

2.2 接近失誤事件相關認知欠缺 訪談過程中，有9名受訪者表達了在清晰界定接近失誤事件定義、明確責任方面存在困難。N8:“這是我第一次聽說接近失誤事件這個術語，對概念不是很熟悉。 ”N14：“我認為接近失誤事件是查對過程中發(fā)現(xiàn)的，我也是遵循正常的查對步驟或者是偶然多看一眼，再查對一次，我不清楚是否屬于這類事件。”N10：“在工作過程中很多錯誤是由他人識別的，如果我去執(zhí)行前發(fā)現(xiàn)了錯誤，但錯誤是前面的某個環(huán)節(jié)或多個環(huán)節(jié)造成的，那責任人到底是誰和由誰進行報告都沒法確定。 ”

2.5 接近失誤事件發(fā)生的影響因素

2.3 對接近失誤事件敏感性不足 護理人員缺乏對接近失誤事件的敏感性, 一些錯誤會被認為是正常流程下的護理工作或者僅僅是偶爾的疏忽。 N6：“我工作時間不長，也就3 年，在實習和輪轉時期都有老師帶教，發(fā)生接近失誤事件時，并沒有被告知是有問題的或者需要報告，我現(xiàn)在可以獨立工作了，有些問題通常會習慣性忽略?！盢2:“接近失誤事件是工作中經常會出現(xiàn)的， 潛意識里沒有意識到這是發(fā)生了接近失誤事件?！盢15:“通常如果發(fā)生知識型錯誤，比如說對某個操作不熟悉或儀器使用規(guī)范不清晰造成的錯誤會更重視，但如果是偶爾疏忽了，基本都不會在意，臨床工作避免不了犯錯誤。 ”

3 討論

3.1 提高護理人員認知，促進接近失誤事件的主動報告 本研究結果表明， 護理人員對接近失誤事件的重要性有所知曉，但具體認知不足。當前護理管理系統(tǒng)效率和智能化有待提升， 尚不能自主發(fā)現(xiàn)和捕捉事件，管理極大依賴于護理人員自我感知。 Hewitt等

研究結果提示，醫(yī)療人員對接近失誤事件一般采取“修復和忘記”，而不是“修復和報告”，其中認知和關注不足是重要原因。 因此，護理管理者應對護理人員進行知識培訓，提升護士的危險感知意識和批判性思維。 Africa 等

研究表明低年資護理人員臨床經驗缺乏， 是接近失誤事件的高發(fā)人群，與本研究結果一致。護理管理者應針對不同層級護士開展培訓計劃，并借助網絡平臺和情景模擬訓練對低年資人員進行重點培訓。 此外，有學者

指出，醫(yī)療單位需結合組織文化制定接近失誤事件的相關規(guī)定。建立“無懲罰”報告制度和堅持支持性領導方式等可以促進醫(yī)院安全文化建設，構建良好的差錯管理氛圍，提高護士接近失誤事件認知和促進報告行為

。在良好的組織氛圍下，護理人員才能形成共同的價值觀和信仰，對接近失誤事件有相同認知。

那是我最后一次看到萬姐，背著一個比她身體還要大的包袱。老公要下樓幫她攔輛出租車，卻被她攔住了，一個人搖搖欲墜地向樓下走去。我這才發(fā)現(xiàn)，原來她住在我家時，竟然做了那么多的衣服。

經手術治療對兩組臨床指標變化進行對比,手術時間對照組193.02±30.85min,治療組92.59±31.20;術中出血量對照組295.30±35.38ml,治療組110.59±35.98ml;肛門排氣時間對照組2.3±0.53天,治療組1.59±0.68天;下床活動時間,對照組3.56±0.75天,治療組2.55±0.75天;住院天數(shù)對照組16.25±0.56天,治療組10.5±1.2天。治療組臨床指標變化明顯優(yōu)于對照組,兩組差異顯著具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后對照組發(fā)生并發(fā)癥,臟器損傷2例,感染3例,淋巴囊腫2例;治療組發(fā)生臟器損傷1例,感染2例,淋巴囊腫1例。

3.2 制定接近失誤事件管理制度，促進標準化報告實踐 本次訪談結果表明目前接近失誤事件管理制度不完善，構建適合醫(yī)療機構的管理制度，成為護理管理者亟待考慮的問題。世界衛(wèi)生組織借鑒工業(yè)、航空業(yè)等高風險行業(yè)提出接近失誤事件管理應包含識別、上報、處理并傳達信息、原因分析、提出改進措施并實施、跟蹤改進措施及時反饋、分享學習

。 醫(yī)療機構應實行不良事件和接近失誤事件報告雙軌化管理，將無傷害事件納入報告系統(tǒng)，促進醫(yī)療保健流程的彈性監(jiān)測

。 面對數(shù)量龐大的接近失誤事件，護理管理者需對接近失誤事件報告系統(tǒng)進行開發(fā)與完善，借助數(shù)據(jù)挖掘手段和“互聯(lián)網+”等技術手段進行事件信息的整理和分析

。 除此之外，管理部門還應根據(jù)醫(yī)院具體實際建立科學化、精細化的護理安全質控平臺，促進護理質量持續(xù)改進

。 同時對接近失誤事件進行及時處理并給予積極反饋，提出整改措施并持續(xù)跟進，明確接近失誤事件報告目的是找出護理工作流程中的缺陷，改進優(yōu)化流程，不在于追究個人責任。 Jeffs 等

研究表明多數(shù)護理工作者在接近失誤事件報告后未進行組織層面的學習。 護理管理者應在組織中建立雙環(huán)學習模式，即從中吸取教訓并消除導致錯誤的因素，并不僅限于個人層面學習。 有效的組織學習不僅可以樹立正確的規(guī)范并從中攫獲改進工作的信息，更重要的是建立自上而下的學習系統(tǒng)，提高組織糾錯和風險預判的能力，有效提高組織競爭力

。

3.3 消除不安全因素，減少護理人員接近失誤事件發(fā)生 臨床實踐中不安全因素存在會增加接近失誤事件發(fā)生的風險。 首先，各科室應保持風險意識，定期對潛在危險因素進行排查。 根據(jù)?？朴盟幥闆r對易混淆藥品進行規(guī)范管理， 通過改進核查表和信息化系統(tǒng)，有效降低患者身份識別錯誤的發(fā)生率。有研究表明， 護理人員在操作過程中頻繁被打斷， 平均22 次/h

，而中斷事件所造成的護理接近失誤事件發(fā)生率為11.39/‰

。 科室可以合理規(guī)劃固定區(qū)域為中斷區(qū)，幫助護理人員減少外界干擾，并詳細了解中斷事件原因，從環(huán)境、系統(tǒng)及個人因素方面采取全面措施，從源頭減少中斷事件。另外，護士人力資源配置與患者安全結局息息相關，合理安排人力資源是保障患者安全的重要管理環(huán)節(jié)。Hong 等

研究表明三班制較白班制護士疲勞程度和接近失誤事件發(fā)生率更高。本研究結果也顯示護理人力配置和個人崗位勝任力不足對患者安全存在影響，其原因主要是護理人力不足及缺乏有效的人力調配方案。各科室應根據(jù)?？谱o理特點，招納足夠的護理人員，遵循能級對應合理排班，進行科學合理的動態(tài)人力資源調整。

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