腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中地佐辛復(fù)合不同麻醉藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果及應(yīng)激反應(yīng)觀察

宋鶯春，徐 飛

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，河北 承德 067000）

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但作為侵入性操作仍會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，且術(shù)中二氧化碳?xì)飧沟慕⒓笆中g(shù)操作的牽拉性刺激可加重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[1-2]。近年來(lái)預(yù)防性鎮(zhèn)痛的概念被提出且在臨床外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，其理念是在傷害性刺激作用于機(jī)體前采取相關(guān)止痛措施，抑制中樞或外周神經(jīng)敏化，減輕傷害性疼痛，提高患者的舒適度[3-4]。目前臨床可選擇的麻醉藥物種類繁多，且聯(lián)合用藥方案多樣，藥物在發(fā)揮更好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，對(duì)患者生命體征影響小且不良反應(yīng)輕是首要考慮原則。地佐辛作為阿片類受體激動(dòng)劑，對(duì)手術(shù)牽拉臟器引起的疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用，是外科手術(shù)中常見(jiàn)的聯(lián)合用藥[5]。右美托咪定及異丙酚分別為α2腎上腺素受體激動(dòng)劑及烷基酸類短效鎮(zhèn)痛藥物，二者在臨床麻醉中的優(yōu)勢(shì)已被認(rèn)可，但在腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防性鎮(zhèn)痛中的作用仍需進(jìn)一步探討。本研究以腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者為例，探討地佐辛復(fù)合不同麻醉藥物的預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)影響，以期為臨床麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2021年1月在本院實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征；②年齡≥18歲且≤65歲；③符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓及心、腦、肺、肝和腎等器官功能障礙者；②伴有精神疾病、長(zhǎng)期慢性疼痛及語(yǔ)言溝通障礙者；③伴有惡性腫瘤患者。利用隨機(jī)數(shù)字表將90 例患者分為A組和 B 組，各 45 例。A 組中男性 20 例，女性 25 例；年齡18～65歲，平均年齡（38.65±7.50）歲；膽囊炎18 例，膽囊結(jié)石15例，膽囊息肉12例。B組中男性22例，女性23 例；年齡20～65歲，平均年齡（38.14±8.01）歲；膽囊炎17 例，膽囊結(jié)石18 例，膽囊息肉10 例。兩組患者性別、年齡和病因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法兩組術(shù)前0.5 h 以阿托品0.5 mg 肌注，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖、腦電雙頻指數(shù)等指標(biāo)，開(kāi)放外周靜脈。A組術(shù)前以右美托咪定1 μg/kg靜脈滴注，后以 0.2～0.6 μg/kg 維持，術(shù)畢前 30 min 以地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329）0.1 mg/kg 靜滴；B 組以異丙酚（恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138）1.5 mg/kg 術(shù)前10 min 靜脈滴注，術(shù)中 4～6 mg/kg，術(shù)畢前 30 min 以地佐辛0.1 mg/kg靜滴。

1.3 觀察指標(biāo)（1）拔管不同時(shí)間意識(shí)狀態(tài)，包括拔管時(shí)、離開(kāi)手術(shù)室及拔管后1 h，以警覺(jué)-鎮(zhèn)靜量表（Observer assessment of sedation，OAAS）評(píng)分評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)，OAAS 評(píng)分范圍為 1～5 分，評(píng)分與警覺(jué)性呈正比[6]。（2）認(rèn)知狀態(tài)，包括術(shù)前、術(shù)后12 h 和24 h，以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental state examination，MMSE）評(píng)價(jià)精神狀態(tài)，MMSE 量表包括定向力、語(yǔ)言功能、時(shí)間定向力等共7 個(gè)項(xiàng)目，滿分30 分，分?jǐn)?shù)越低為認(rèn)知狀態(tài)越差，≥27 分為正常[7]。（3）疼痛情況，包括術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h，以視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scores，VAS）評(píng)價(jià)疼痛，VAS 評(píng)分范圍 0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比[8]。（4）應(yīng)激指標(biāo)，分別于術(shù)前、術(shù)后12 h、24 h抽取患者外周空腹靜脈血5 mL，離心分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）水平，試劑盒購(gòu)于上海生工生物工程股份有限公司。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)兩組的藥物不良反應(yīng)，包括呼吸抑制、低血壓、胃腸道反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析研究數(shù)據(jù)使用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組意識(shí)與認(rèn)知狀態(tài)比較兩組離開(kāi)手術(shù)室與拔管后1 h的OAAS 評(píng)分高于拔管時(shí)，且拔管后1 h高于離開(kāi)手術(shù)室（P＜0.05）；A 組拔管時(shí)與離開(kāi)手術(shù)室的OAAS 評(píng)分均高于 B 組（P＜0.05）。兩組術(shù)后 12 h MMES 評(píng)分均低于術(shù)前，術(shù)后 24 h 高于術(shù)后 12 h（P＜0.05），術(shù)后24 h 與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間術(shù)前、術(shù)后12 h、24 h的MMES評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間的OAAS與MMES評(píng)分比較（，分）

表1 兩組不同時(shí)間的OAAS與MMES評(píng)分比較（，分）

注：與拔管時(shí)比較，aP＜0.05；與離開(kāi)手術(shù)室比較，bP＜0.05；與術(shù)前比較，cP＜0.05；與術(shù)后12 h比較，dP＜0.05。

組別A組B組MMES評(píng)分n OAAS評(píng)分術(shù)后24 h 29.21±0.54d 29.05±0.30d 1.737 0.086 45 45 t P拔管時(shí)3.55±0.50 2.84±0.45 7.08＜0.001離開(kāi)手術(shù)室4.05±0.67a 3.60±0.60a 3.356 0.001拔管后1 h 4.40±0.78ab 4.21±0.60ab 1.295 0.199術(shù)前29.22±0.65 29.08±0.80 0.911 0.365術(shù)后12 h 24.52±2.33c 24.01±2.04c 1.105 0.272

2.2 兩組疼痛情況比較術(shù)后2 ～24 h，兩組VAS 評(píng)分逐漸降低（P＜0.05）。A 組術(shù)后2 h 與術(shù)后 6 h 的VAS評(píng)分低于B 組（P＜0.05）；兩組術(shù)后12 h與術(shù)后24 h的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（，分）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（，分）

注：與術(shù)后2 h 比較，aP＜0.05；與術(shù)后6 h 比較，bP＜0.05；與術(shù)后12 h比較，cP＜0.05。

術(shù)后24 h 2.01±0.35abc 2.12±0.40abc 1.388 0.168組別A組B組n 45 45 t P術(shù)后2 h 3.81±0.70 4.40±0.87 3.544 0.001術(shù)后6 h 3.55±0.55a 3.89±0.60a 2.802 0.006術(shù)后12 h 2.43±0.45ab 2.55±0.50ab 1.197 0.235

2.3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較兩組內(nèi)術(shù)后12 h與術(shù)后24 h血清Cor、NE 水平均高于術(shù)前，術(shù)后24 h 均低于術(shù)后12 h（P＜0.05），且A 組均低于B組（P＜0.05）；兩組間術(shù)前血清Cor 與NE 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間血清Cor與NE水平比較（）

表3 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間血清Cor與NE水平比較（）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后12 h比較，bP＜0.05。

組別A組B組Cor/(ng/mL）NE/(ng/L）n術(shù)后24 h 171.03±14.20ab 189.50±15.67ab 5.859＜0.001 45 45 t P術(shù)前75.41±8.56 76.30±8.74 0.488 0.627術(shù)后12 h 100.23±12.33a 122.56±13.20a 8.293＜0.001術(shù)后24 h 85.32±9.10ab 98.63±10.74ab 6.343＜0.001術(shù)前145.20±12.21 144.32±15.20 0.303 0.763術(shù)后12 h 200.21±16.78a 245.25±20.12a 11.532＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較A 組出現(xiàn)4 例不良反應(yīng)，包括1 例呼吸抑制、1 例胃腸道反應(yīng)，1 例低血壓和1 例嗜睡，并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%；B 組出現(xiàn)5 例不良反應(yīng)，分別為呼吸抑制3 例，胃腸道反應(yīng)1 例，低血壓1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.123，P=0.725）。

3 討論

地佐辛屬于μ 受體激動(dòng)/拮抗劑及κ 受體拮抗劑，通過(guò)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再吸收，降低μ阿片受體完全激動(dòng)劑的不良反應(yīng)，是國(guó)內(nèi)圍術(shù)期輔助鎮(zhèn)痛常用藥物。高謙等[9]證實(shí)地佐辛超前鎮(zhèn)痛在超聲引導(dǎo)下行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療2 型復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征效果優(yōu)于物理鎮(zhèn)痛；孫盈盈等[10]也發(fā)現(xiàn)地佐辛超前鎮(zhèn)痛能有效減輕術(shù)后疼痛應(yīng)激引起的相關(guān)不良反應(yīng)。以上研究證實(shí)了地佐辛應(yīng)用于外科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛輔助用藥的可行性。

右美托咪定能激活中樞性α2腎上腺素受體，對(duì)外周及中樞交感神經(jīng)產(chǎn)生抑制，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定循環(huán)的作用[11-12]。異丙酚是烷基酸類短效靜脈麻醉藥物，可抑制突觸前膜多種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，增加突觸間隙內(nèi)抑制性遞質(zhì)的水平，參與中樞抑制效應(yīng)，有起效快、時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)[13]。本研究結(jié)果顯示，A 組拔管時(shí)、離開(kāi)手術(shù)室的OAAS評(píng)分均高于B組，A組術(shù)后2 h、術(shù)后6 h VAS 評(píng)分均低于B 組，說(shuō)明地佐辛復(fù)合右美托咪定預(yù)防性鎮(zhèn)痛較異丙酚有更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。研究發(fā)現(xiàn)[14]，右美托咪定作為α2受體激動(dòng)劑，其α2/α1受體活性比為1 620∶1，與丙泊酚（異丙酚）比較，無(wú)注射痛及呼吸抑制，鎮(zhèn)痛效果良好。本研究顯示，兩組術(shù)前、術(shù)后12 h 及術(shù)后24 h 的MMSE評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與談大海等[15]結(jié)論相似，說(shuō)明兩種藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響相當(dāng)。

NE、Cor 能較為敏感地反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，A 組12 h與術(shù)后24 h的水平均低于B 組，說(shuō)明地佐辛復(fù)合右美托咪定預(yù)防性鎮(zhèn)痛的方案較地佐辛復(fù)合異丙酚更利于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。分析原因?yàn)橛颐劳羞涠ㄅc異丙酚復(fù)合地佐辛?xí)r雖具有協(xié)同減輕應(yīng)激作用，但右美托咪定通過(guò)阻滯交感神經(jīng)，抑制兒茶酚胺的釋放，下調(diào)促炎介質(zhì)等多種途徑發(fā)揮作用，而異丙酚的作用較為單一，對(duì)炎癥性應(yīng)激刺激抑制作用更小[18]。此外兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案的安全性相當(dāng)。

綜上所述，地佐辛復(fù)合右美托咪定預(yù)防性鎮(zhèn)痛應(yīng)用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中，較地佐辛復(fù)合異丙酚在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抑制應(yīng)激反應(yīng)方面效果更優(yōu)，兩種方案對(duì)認(rèn)知功能的影響及藥物安全性相當(dāng)。