ABVS聯(lián)合二維超聲在乳腺癌診斷中的應(yīng)用

周虹延，馬曉麗，馮麗麗，李玲玲

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院超聲診斷科，烏魯木齊 830011）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一[1]，在我國因癌癥死亡的女性中，乳腺癌位居第四位[2]，其發(fā)病呈逐步年輕化趨勢。二維超聲作為乳腺癌篩查重要的影像學(xué)方法，存在一定的局限性：使用二維超聲對乳腺疾病進行診斷時，超聲醫(yī)師易受儀器分辨率及個人專業(yè)水平差異等因素影響，可能會出現(xiàn)誤診或漏診。全自動乳腺容積檢查（ABVS）擁有獨特的冠狀面超聲視角，可以更加直觀地顯示病灶及周圍組織情況，不依賴超聲醫(yī)師個人操作水平[3]，對二維超聲是一個很好的補充診斷方法。本文將ABVS 冠狀面聲像圖特征進行分析，旨在評估不同的冠狀面圖像特征對乳腺惡性病灶的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取自2019年5月—2021年9月因乳腺腫物在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院超聲診斷科接受二維超聲和ABVS 檢查的患者100 例（110 個病灶），所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查，患者年齡18～86歲。根據(jù)冠狀面聲像圖特征將所有病灶分為4 型：I型，腫塊形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑整齊；II 型，腫塊呈大分葉狀，或邊緣呈片狀影；III 型，腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣成角或毛刺；IV 型，以腫塊為中心，周邊腺體出現(xiàn)匯聚征（圖1）。通過計算Youden 指數(shù)，將BI-RADS=4b、4c、5類歸為惡性，3、4a類歸為良性；ABVS 冠狀面圖像 I、II 型為良性，III、IV 型為惡性。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

圖1 ABVS冠狀面聲像圖特征

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）二維超聲檢查見乳腺結(jié)節(jié)及可疑結(jié)節(jié)的患者；（2）穿刺或手術(shù)前行ABVS 掃描；（3）有穿刺活檢或手術(shù)完整病理資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺囊性病灶者；（2）目標(biāo)病灶行ABVS檢查前半年內(nèi)已行穿刺術(shù)者；（3）已行乳腺疾病相關(guān)治療者（如化療、放療、手術(shù)等）；（4）病例資料不全者。

1.3 儀器與操作采用Siemens Acuson S2000 型彩色多普勒超聲診斷儀，ABVS機械臂配備14L5高頻線陣容積探頭，探頭頻率為5～14 MHz。二維超聲觀察病灶位置、大小、內(nèi)部回聲、邊緣、形態(tài)、有無鈣化、病灶內(nèi)部及周邊血流灌注[4]。二維超聲對乳腺病灶診斷依據(jù)美國放射學(xué)學(xué)會(ACR)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。腫瘤大小的評估采用最大直徑（cm）法。

經(jīng)二維超聲定位目標(biāo)結(jié)節(jié)位置，使用14L5BV 探頭，對該側(cè)乳腺行AVBS 掃描，獲取相應(yīng)的冠狀面、橫斷面、矢狀面圖像。圖像質(zhì)量初步質(zhì)控合格后，儲存并傳輸?shù)紸BVS 的workplace 影像處理系統(tǒng)。ABVS主要觀察冠狀面聲像圖特征。圖像觀察指標(biāo)包括：腫塊大?。╟m)、邊界是否清晰、有無毛刺或成角改變以及有無匯聚征。

本研究中所有患者二維超聲及ABVS 圖像診斷均由本院超聲診斷科同一名具有10年以上乳腺超聲診斷經(jīng)驗的醫(yī)師完成。對于不典型或無法明確診斷的圖像，由3名有經(jīng)驗的醫(yī)師共同評價并作出診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析二維超聲、ABVS 及ABVS 輔助檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比。對3種檢查方法診斷效能的比較使用Mann Whitney U檢驗。繪制ROC曲線并計算AUC值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果本研究納入100 例患者110 個乳腺病灶，經(jīng)病理確診：良性病灶57 個，惡性病灶53 個（浸潤性乳腺癌46 個，非浸潤性乳腺癌7 個）。良性病灶平均直徑為（1.4±0.2）cm，惡性病灶平均直徑為(2.5±0.2)cm。在本研究中，良性病灶中的ABVS 聲像圖特征主要以I、II 型為主，惡性病灶主要以IV 型為主（圖2），腫瘤周圍出現(xiàn)成角、毛刺改變的III 型圖像在良、惡性腫瘤中均可出現(xiàn)（圖3、圖4）。

圖2 ABVS聲像圖IV（匯聚征）與病理結(jié)果對照

圖3 ABVS聲像圖III與病理結(jié)果（惡性）對照

圖4 ABVS聲像圖III與病理結(jié)果（良性）對照

2.2 乳腺病灶檢出率的比較在I、II 型圖像中，病理為惡性的病灶各1例（均為導(dǎo)管內(nèi)原位癌），III型圖像中，病理為良性的病灶3 個（纖維腺瘤伴腺病2 個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1 個)；IV 型圖像中，病理診斷為良性的病灶2 個（肉芽腫性炎2 個）。單獨使用二維超聲對乳腺良、惡性病灶診斷的檢出率分別為78.95%（45/57）、71.70%（38/53），診斷準(zhǔn)確度為74.45%(83/110)；單獨使用ABVS對乳腺良、惡性病灶的檢出率分別為 96.49%(55/57)、84.91%(45/53)，診斷準(zhǔn) 確度為90.90%（100/110）。ABVS 輔助二維超聲 BI-RADS 分類對良、惡性病灶的檢出率分別為92.98%（53/57）、94.34%（50/53），診斷準(zhǔn)確度為93.64%(103/110)(表1)。ABVS 及ABVS 輔助二維超聲BI-RADS 分類檢查的檢出率均明顯高于二維超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 二維超聲、ABVS及ABVS輔助二維超聲BI-RADS分類診斷檢出率的比較

2.3 診斷效能比較以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，ABVS、ABVS 聯(lián)合二維超聲BI-RADS 分類對乳腺良、惡性病灶的診斷效能均高于二維超聲檢查（表2）。對3種檢查方法的診斷效能進行兩兩比較后結(jié)果顯示，ABVS、ABVS 聯(lián)合二維超聲BI-RADS 分類與單獨使用二維超聲診斷效能差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而ABVS與ABVS 輔助二維超聲BI-RADS 分類的診斷效能基本一致（P＞0.05）。

表2 不同檢查方法的診斷效能比較

2.4 ROC 曲線分析二維超聲、ABVS 及ABVS 聯(lián)合二維超聲BI-RADS 分類的AUC值分別為0.791（95%CI:0.703～0.879）、0.866（95%CI:0.793～0.940）、0.884（95%CI:0.815～0.953）。ABVS 與 ABVS 聯(lián)合二維超聲BI-RADS 分類之間的AUC差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且ABVS 和 ABVS 聯(lián)合二維超聲 BI-RADS分類診斷乳腺惡性腫瘤的AUC均高于二維超聲（P＜0.05），見圖5。

圖5 3種方法診斷乳腺病灶的ROC曲線

3 討論

匯聚征是ABVS 乳腺冠狀面聲像圖上的一種表現(xiàn)[5]，在惡性腫瘤中發(fā)生率較高[6]，它表現(xiàn)為病灶周圍組織呈現(xiàn)以瘤體為中心的放射狀改變[7]。既往研究認(rèn)為乳腺惡性腫瘤在ABVS 冠狀面出現(xiàn)匯聚征是由于癌細(xì)胞生長較慢，在向周圍組織浸潤過程中引起纖維增生導(dǎo)致結(jié)締組織縮回現(xiàn)象[8-9]，因此研究者們認(rèn)為ABVS 對診斷乳腺惡性腫瘤有良好的臨床應(yīng)用前景。Wang 等[6]對218 例乳腺病灶進行分析，發(fā)現(xiàn)ABVS 對乳腺病灶的檢出率為100%，診斷乳腺癌的靈敏度為94.01%，特異度為96.03%，準(zhǔn)確度為94.95%；Zhang等[10]通過對9項涉及ABVS與二維超聲研究進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)ABVS對乳腺癌診斷的綜合敏感度、特異度分別為93%、86%，這與本研究結(jié)果基本一致，提示匯聚征的出現(xiàn)對乳腺惡性腫瘤的診斷價值很高。

然而，ABVS 的掃描參數(shù)需要在開始掃描前設(shè)定好，掃描過程中無法對深度進行調(diào)節(jié)，并且無法顯示血流信號、血流頻譜等信息[3]。Hellgren 等[11]和Suzuki等[12]在進行乳腺病灶篩查時發(fā)現(xiàn)：相較于二維超聲，手術(shù)瘢痕或探頭與皮膚接觸不良可能會導(dǎo)致ABVS在乳腺癌篩查中出現(xiàn)更高的假陽性率。因此建議在使用ABVS 檢查后，仍需要使用二維超聲對病灶進行評判。

在本研究中，ABVS 冠狀面圖像I、II 型的惡性病灶被誤認(rèn)為是良性，原因可能是瘤體較?。ㄖ睆椒謩e為0.5、0.4 cm）、原位癌未突破基底膜，病變局限無浸潤[13]，因此冠狀面無典型匯聚征表現(xiàn)。病理結(jié)果為良性的病灶在冠狀面上表現(xiàn)出III型的原因可能與該病灶的形狀不規(guī)則，且周邊細(xì)小腺管回聲與瘤體回聲重疊有關(guān)，導(dǎo)致診斷醫(yī)師誤認(rèn)為是腫瘤的成角及毛刺改變。腺病合并纖維腺瘤時，可能由于病灶周圍腺體回聲紊亂，因此造成ABVS 圖像上病灶邊界不清，使診斷醫(yī)生給出較高的BI-RADS 分類?；谙偕掀碓吹娜橄倮w維腺瘤仍然存在惡變的風(fēng)險[14]，因此本研究認(rèn)為對于ABVS圖像為III型的腫瘤，依然應(yīng)考慮進行診斷性活檢。本研究中，良性病灶中出現(xiàn)IV型的病灶中2個為炎性病灶，原因可能與炎癥引起病灶周圍間質(zhì)增生、纖維化有關(guān)[15-16]，因此病灶周圍腺體組織呈現(xiàn)放射狀，致使超聲醫(yī)師給出BI-RADS=5 的分類。由于本次研究納入該類型病灶少，今后仍需擴大樣本量，對該病理類型的乳腺病灶進行進一步研究。

ABVS 對整個乳腺的完整成像能顯著提高病灶的檢出率。臨床工作中常遇到同側(cè)乳腺多個病灶的情況，并且惡性腫瘤與良性腫瘤同時發(fā)生的情況并不罕見[17]，使用ABVS 能夠發(fā)現(xiàn)二維超聲未能及時檢出的病灶，同時幫助超聲醫(yī)師進一步對病灶的BIRADS分類進行判斷。

傳統(tǒng)二維超聲對于一些瘤體小而惡性程度高的病灶缺乏診斷依據(jù)，因此，使用ABVS 輔助二維超聲BI-RADS 進行分類對于評價腫瘤的良、惡性至關(guān)重要。本研究對ABVS 輔助二維超聲BI-RADS 分類有以下幾點建議：（1）二維超聲圖像上回聲較低、邊緣不清且直徑較小的腫瘤，當(dāng)ABVS 冠狀面上病灶周圍出現(xiàn)匯聚征時，可以將病灶 BI-RADS 評為 5類。（2）對于二維超聲顯示腫瘤形態(tài)不規(guī)整，縱橫比＜1，無其他惡性征象時，ABVS 冠狀面圖像III 型的病灶，可以將病灶 BI-RADS 評為 4a類或 4b類。（3）對于二維超聲顯示腫瘤形態(tài)不規(guī)整，縱橫比≥1 或具備其他惡性征象，但ABVS 冠狀面圖像III 型的病灶，可以將病灶BI-RADS 評為4c類。（4）對于二維超聲顯示腫瘤形態(tài)不規(guī)則，有成角或毛刺，但ABVS 冠狀面圖像為I型的病灶，本研究建議將病灶BI-RADS評為3型。

本研究認(rèn)為，對于二維超聲BI-RADS≥4類的腫瘤，更應(yīng)仔細(xì)觀察ABVS 冠狀面聲像圖特征，警惕冠狀面腫瘤無匯聚征但出現(xiàn)成角或毛刺改變。二維超聲結(jié)合ABVS 檢查，在提高病灶檢出率的同時，可觀察腫瘤的形態(tài)學(xué)變化，不僅能幫助超聲診斷醫(yī)師作出更加準(zhǔn)確的判斷，也為臨床醫(yī)師制定治療方案提供參考依據(jù)。ABVS 是診斷乳腺惡性腫瘤有效、簡便且無副作用的影像學(xué)檢查方法，其冠狀面聲像圖能完整顯示瘤體與其周圍組織情況，如腫瘤周圍腺體情況、同側(cè)乳腺病灶數(shù)量等，彌補了二維超聲無法顯示冠狀面的缺憾，降低漏診率。且匯聚征作為ABVS聲像圖中診斷乳腺惡性腫瘤的特征性表現(xiàn)[18]，對于診斷乳腺癌具有較高的診斷價值，二維超聲結(jié)合ABVS能提高對乳腺良惡性疾病的診斷效能。