營養(yǎng)配方飲食結(jié)合心臟康復(fù)治療對老年慢性心力衰竭患者心功能的影響

高 英，郭 璇，史 超，劉志強(qiáng)

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1心血管病中心綜合心臟內(nèi)科，2護(hù)理部，烏魯木齊 830054）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重及炎癥等多種因素造成的心室泵血或充盈功能障礙，是心臟疾病發(fā)展至終末階段的綜合癥候群，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、運(yùn)動耐力下降、水腫等，對患者生活質(zhì)量造成極大影響[1-2]。目前臨床對于CHF 的治療主要以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及心臟康復(fù)鍛煉等方式為主，能在短期維持血流穩(wěn)定，提高心肌耐力，但無法逆轉(zhuǎn)損傷的心臟功能[3]。CHF 作為一種慢性消耗性疾病，患者大多病程較長、營養(yǎng)狀態(tài)不佳、體能較差，此類疾病患者需低鹽、清淡飲食，忌過飽，多數(shù)患者自制力差，無法滿足病情控制需求，可加重心功能代謝障礙，形成惡性循環(huán)，影響患者預(yù)后[4-5]。因此，在CHF 患者治療中進(jìn)行合理有效的飲食干預(yù)具有重要意義。營養(yǎng)配方飲食是根據(jù)患者的疾病及身體狀態(tài)進(jìn)行飲食規(guī)劃，以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的一種干預(yù)方法，被證實(shí)可改善慢性疾病患者的體能狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[6]。本研究將探討對老年CHF 患者實(shí)施營養(yǎng)配方飲食干預(yù)結(jié)合心臟康復(fù)治療對其心肺功能及臨床轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病中心綜合心臟內(nèi)科2020年1月—2021年1月收治的120 例CHF 患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組，其中對照組 60 例，男性 31 例，女性 29 例，年齡 62～85歲，平均年齡（68.42±6.20）歲；研究組男性33 例，女性27例，年齡60～86歲，平均年齡（69.21±5.46）歲。本研究通過新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）60歲以上；（2）符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》對CHF 的標(biāo)準(zhǔn)[7]；（3）無原發(fā)性消化道疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在循環(huán)功能不穩(wěn)定且預(yù)計(jì)生存期＜6 個(gè)月者；（2）不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死及先天性心臟病者；（3）嚴(yán)重肝腎功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 心臟康復(fù)治療方法 兩組患者入院后予以心內(nèi)科基礎(chǔ)治療，待病情穩(wěn)定后由心內(nèi)科醫(yī)師與康復(fù)治療師共同制定心臟康復(fù)療法，使用德國Cortex 運(yùn)動心肺功能測試系統(tǒng)，根據(jù)峰值耗氧量（peak oxygen consumption，peak VO2）設(shè)定運(yùn)動強(qiáng)度，初起時(shí)強(qiáng)度以50%～60% peak VO2，運(yùn)動 30 min，包括 5 min 熱身運(yùn)動和 5 min修整期，運(yùn)動頻率為每周5 d，連續(xù)運(yùn)動12周。

1.3.2 飲食干預(yù) 對照組在心臟康復(fù)治療基礎(chǔ)上實(shí)施常規(guī)飲食指導(dǎo)，包括叮囑患者堅(jiān)持少食多餐，保持營養(yǎng)的多樣化和豐富性，多攝取富含維生素及纖維素的食材，注意低鈉飲食，避免食用生冷刺激性及油膩食物，強(qiáng)心苷治療期間（洋地黃類藥物）保持低鈣飲食。研究組在心臟康復(fù)治療基礎(chǔ)上實(shí)施營養(yǎng)配方飲食，由主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和1 名營養(yǎng)師組成專病一體化飲食指導(dǎo)小組，為患者制定餐食搭配，具體原則如下：（1）適當(dāng)?shù)哪芰繑z入，能量需求取決于干重（無水腫）狀態(tài)下的活動受限程度及心衰程度，理想攝入量為25～30 kcal/kg，超重患者應(yīng)以低能量平衡飲食（100～1 200 kcal/d）減輕心臟負(fù)荷。（2）注意水、電解質(zhì)平衡，美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級≥Ⅲ級者每日鹽分?jǐn)z入應(yīng)控制為1 g 左右，＜Ⅲ級者應(yīng)控制在2.5～5 g，服用利尿劑且尿多者可不限鹽；注意控制飲水量。（3）低脂膳食，攝入ω-3 多不飽和脂肪酸，優(yōu)化脂肪酸結(jié)構(gòu)。（4）充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，每日蛋白質(zhì)攝入量＞1.0 g/kg，重度營養(yǎng)不良患者可增加至1.2～1.5 g/kg。（5）適當(dāng)補(bǔ)充B 族維生素，少食多餐，戒煙酒。（6）膳食處方的制定：通過半定量食物頻率問卷了解患者飲食模式，并調(diào)查活動情況制定膳食處方，超重患者可按照3～5 kg體重遞減，體重較輕患者則遞增，逐漸至標(biāo)準(zhǔn)體重。攝入能量根據(jù)食物交換法粗略計(jì)算每日各類食物攝入量。（7）膳食指導(dǎo)：對患者實(shí)施營養(yǎng)教育。

1.4 指標(biāo)的測定

1.4.1 營養(yǎng)指標(biāo)的測定 包括上臂肌圍（Arm muscle circumference，AMC）、上臂肱三頭肌皮褶厚度（Triceps skinfold，TSF）、體重（Body weight，BW）；AMC 測量方法：以軟皮尺測量上臂中點(diǎn)自然維度，AMC=上臂維度-（3.4×TSF）；TSF 測量方法：自然垂肩情況下，以手提起患者背部左側(cè)肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)上方2 cm 處，測量皮褶厚度，干預(yù)前及干預(yù)后3 個(gè)月測定。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)的測定 干預(yù)前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，使用邁瑞B(yǎng)S280 全自動生化分析儀檢測血清白蛋白（Albumin，ALB）、前白蛋白（Prealbumin，PAB）、高密度脂蛋白（High-density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（Low-density lipoprotein，LDL）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）。

1.4.3 心肺功能的測定 干預(yù)前后使用德國Cortex 運(yùn)動心肺功能測試儀檢測：峰值攝氧量（peak VO2）、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（Ventilatory equivalent for carbon dioxide，VE/VCO2，slope）、無氧閾氧耗量（Oxygen consumption ant anaerobic threshold，VO2AT）。

1.4.4 臨床轉(zhuǎn)歸指標(biāo)的測定 干預(yù)前后抽取患者空腹靜脈血，生化分析儀檢測B 型鈉尿肽前體（pro-brainnatriureticpeptide，pro-BNP）水平，邁瑞 DC-N3S 彩色多普勒超聲檢測計(jì)算患者左心射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fractions，LVEF）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較干預(yù)過程中，對照組中途退出2 例、失聯(lián)1 例，研究組退出1 例，共記錄116例患者資料。兩組患者性別、年齡、NYHA 分級和病因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料的比較

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較干預(yù)后，與對照組比較，研究組AMC、TSF 升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組營養(yǎng)狀況的比較（）

表2 兩組營養(yǎng)狀況的比較（）

注：與對照組干預(yù)3個(gè)月后比較，*P＜0.05。

組別AMC/mm干預(yù)前BW/kg干預(yù)前TSF/mm干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月研究組（n=59）對照組（n=57）20.12±3.01 20.45±2.57干預(yù)3個(gè)月24.33±4.21*干預(yù)3個(gè)月9.32±2.11*22.32±3.54 7.01±1.34 6.98±1.508.54±1.85 64.52±4.21 64.25±4.50 67.52±5.01 66.12±4.33 t P 0.114 0.910 0.634 0.527 2.778 0.006 2.114 0.037 0.334 0.739 1.608 0.111

2.3 兩組患者生化指標(biāo)比較干預(yù)后，與對照組比較，研究組ALB、PAB 升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表3。與干預(yù)前比較，干預(yù)后，兩組患者的ALB、PAB、HDL 均提高，LDL、TC 均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者ALB與PAB的比較（）

表3 兩組患者ALB與PAB的比較（）

注：與對照組干預(yù)3個(gè)月后比較，*P＜0.05。

ALB/（g/L）PAB/（mg/L）組別研究組（n=59）對照組（n=57）干預(yù)前31.20±4.50 30.25±4.63干預(yù)3個(gè)月38.64±5.30*35.33±4.87干預(yù)前192.36±15.63 190.52±16.31干預(yù)3個(gè)月220.36±20.01*202.21±18.55 t P 1.121 0.265 3.499 0.001 0.620 0.536 5.062＜0.001

表4 兩組患者血脂指標(biāo)的比較（）

表4 兩組患者血脂指標(biāo)的比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

HDL/（mmol/L）LDL/（mmol/L）TG/（mmol/L）TC/（mmol/L）研究組（n=59）對照組（n=57）組別t P干預(yù)3個(gè)月4.75±1.12*5.01±1.11*1.207 0.230干預(yù)前1.01±0.13 1.05±0.15 1.536 0.127干預(yù)3個(gè)月1.23±0.20*1.30±0.18*1.979 0.050干預(yù)前4.01±0.65 3.92±0.50 0.834 0.406干預(yù)3個(gè)月3.35±0.51*3.46±0.50*1.173 0.243干預(yù)前1.66±0.51 1.60±0.55 0.604 0.547干預(yù)3個(gè)月1.80±0.56 1.81±0.65 0.088 0.930干預(yù)前5.33±0.85 5.40±0.90 0.431 0.667

2.4 兩組患者心肺功能比較干預(yù)后，與對照組比較，研究組 peak VO2、VO2AT 升高，VE/VCO2slope 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者心肺功能的比較（）

表5 兩組患者心肺功能的比較（）

注：與對照組干預(yù)3個(gè)月后比較，*P＜0.05。

peak VO2/(mL·kg-1·min-1)VO2 AT/(mL·kg-1·min-1)組別研究組（n=59）對照組（n=57）t P干預(yù)前16.89±1.95 17.05±2.01 0.435干預(yù)3個(gè)月20.03±2.30*18.58±2.24 3.438干預(yù)前9.35±1.02 9.40±1.10 0.254干預(yù)3個(gè)月12.01±1.55*10.77±1.45 4.446 VE/VCO2 slope干預(yù)前35.21±3.01 34.80±3.45 0.683干預(yù)3個(gè)月30.32±4.01*32.10±3.75 2.467 0.015 0.6640.0010.800＜0.0010.496

2.5 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比較干預(yù)后，與對照組比較，研究組pro-BNP 降低，LVEF 升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸指標(biāo)的比較（）

表6 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸指標(biāo)的比較（）

注：與對照組干預(yù)3個(gè)月后比較，*P＜0.05。

組別LVEF/%研究組（n=59）對照組（n=57）pro-BNP/（ng/L）干預(yù)前7 456.32±301.25 7 542.87±351.54干預(yù)3個(gè)月2 556.32±202.12*3 152.02±212.38干預(yù)前46.33±4.34 47.68±5.01干預(yù)3個(gè)月53.63±6.14*51.40±5.50 t P 2.058 0.042 1.425 0.157 15.478＜0.001 1.553 0.123

3 討論

CHF 患者受病情影響存在不同程度的食欲下降及營養(yǎng)攝入吸收障礙，且交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活使患者的熱量損耗增加，多處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)[8-9]。長期的營養(yǎng)不良可導(dǎo)致心臟代謝障礙加重，另外因患者的飲食控制不佳，可加重對病情的影響，增加病死、病殘率，極大增加了臨床醫(yī)療負(fù)擔(dān)和家庭社會負(fù)擔(dān)，因此在CHF 治療過程中加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)十分必要[10]。

本研究結(jié)果中研究組干預(yù)后的peak VO2、VO2AT高于對照組，VE/VCO2slope 低于對照組，提示對CHF患者實(shí)施心臟康復(fù)治療聯(lián)合營養(yǎng)配方飲食，有利于改善營養(yǎng)狀態(tài)及心肺功能恢復(fù)。CHF 患者的心臟康復(fù)治療雖可提高心肌耐受力但也會增加患者熱量的耗損，因此輔以必要的營養(yǎng)干預(yù)具有重要作用。營養(yǎng)配方飲食干預(yù)是由多職能的專業(yè)人員組成飲食指導(dǎo)小組，開展的原則是既要保證適當(dāng)?shù)哪芰繑z入，滿足患者的營養(yǎng)需求，又要控制體重增長，避免增加心臟負(fù)擔(dān)，通過飲食配合藥物治療，改善其營養(yǎng)狀況，為心肌代謝提供更多的能量[11-12]。孫璐等[12]對CHF患者實(shí)施個(gè)性化飲食干預(yù)，結(jié)果患者的臨床總有效率高于常規(guī)治療的患者，且營養(yǎng)狀態(tài)評估較常規(guī)治療患者有明顯改善，表明營養(yǎng)配方飲食對改善CHF患者心肌功能有積極作用。

本研究還顯示研究組干預(yù)后的pro-BNP 低于對照組，LVEF 高于對照組，提示營養(yǎng)配方飲食干預(yù)結(jié)合心臟康復(fù)治療有利于改善老年CHF 患者病情。中華重癥醫(yī)學(xué)會分會營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見中指出，重癥CHF 患者應(yīng)及早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，以恢復(fù)腸道正常生理功能，滿足腸道黏膜營養(yǎng)需求，能減少胃腸功能紊亂造成的代謝障礙，減少CHF相關(guān)危險(xiǎn)因素[13]。研究證實(shí)，高脂、蛋白質(zhì)攝入不足、微量元素失衡可增加CHF 患者心臟末期舒張壓和收縮壓，降低LVEF，此外CHF 患者盲目的限制鈉鹽的攝入可破壞鈉平衡，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌及電解紊亂，使病情惡化[14]。營養(yǎng)配方飲食干預(yù)不是盲目的限制鈉鹽的攝入，破壞鈉平衡，而是有針對性的控制，大大減少了影響病情的相關(guān)危險(xiǎn)因素，減緩患者的病理變化，為身體機(jī)能的恢復(fù)提供了更好的條件。Sanches 等[15]認(rèn)為地中海式飲食或阻止高血壓飲食方法能防止CHF 的發(fā)生，證實(shí)了飲食干預(yù)對機(jī)體健康的重要性。常興[16]研究中認(rèn)為，對老年CHF 患者實(shí)施自制營養(yǎng)膳食處方能促進(jìn)其病情的恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，與本研究觀點(diǎn)一致，證實(shí)了營養(yǎng)配方飲食干預(yù)對于促進(jìn)患者的臨床轉(zhuǎn)歸有積極意義。

綜上所述，在老年CHF 患者中基礎(chǔ)治療時(shí)實(shí)施營養(yǎng)配方飲食干預(yù)結(jié)合心臟康復(fù)治療，能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和心肺功能，利于促進(jìn)臨床轉(zhuǎn)歸，在今后CHF 患者的治療中可將營養(yǎng)配方飲食干預(yù)納入治療方案。