Mini FAST技術(shù)治療大腦中動脈M3段急性閉塞腦梗死2例

王建兒 高宇海 周育苗 鄭超波 萬曙 吳炯

對于急性癥狀性腦動脈閉塞患者，應(yīng)盡快恢復(fù)血流。目前對于急性癥狀性大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）閉塞腦梗死患者，有較高等級的證據(jù)推薦采取機械取栓[1]；對于MCA M2段急性閉塞患者，也不應(yīng)被排除在機械取栓治療之外[2]；但對于MCA M3段急性閉塞患者，尚無充分的機械取栓證據(jù)。Nogueira等[3]使用Trevo支架對35例急性閉塞的遠端血管（與MCA M3段直徑相仿的顱內(nèi)動脈）行機械取栓，結(jié)果顯示其安全性和有效性與頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、MCA M1段相似。但是目前對于MCA M3段行抽吸取栓術(shù)，尤其是利用迷你強力動脈內(nèi)血栓抽吸（mini forced arterial suction thrombectomy，Mini FAST）技術(shù)行抽吸取栓術(shù)的報道較為罕見。浙江醫(yī)院近期采用Mini FAST技術(shù)治療2例優(yōu)勢半球致殘性MCA M3段急性閉塞腦梗死患者，并取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

例1 患者女性，53歲。因“頭暈、頭痛1 d”于2020年10月30日至浙江醫(yī)院就診。入院查體：神志清楚，對答切題，口齒尚清，伸舌居中；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏；四肢肌力Ⅴ級，腦膜刺激征（+），四肢腱反射無亢減，雙側(cè)巴氏征未引出；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分0分，蛛網(wǎng)膜下腔出血的Hunt-Hess分級1級。術(shù)前CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血，未見明顯梗死灶。腦血管造影檢查證實前交通動脈瘤，術(shù)中全身肝素化，因術(shù)中栓塞過程中考慮動脈瘤再次破裂出血，予患者魚精蛋白中和肝素，致密栓塞后造影檢查示MCA M3段閉塞（圖1a），與家屬溝通病情后要求行MCA M3段機械取栓術(shù)，手術(shù)過程如下：右側(cè)股動脈穿刺置入8Fr動脈鞘，8Fr導(dǎo)引導(dǎo)管（美國Cordis公司）、5Fr Navien導(dǎo)管（美國Medtronic公司）、Excelsior XT-27微導(dǎo)管（美國Stryker公司）和Synchro0.014英寸微導(dǎo)絲（美國Stryker公司）組成同軸取栓系統(tǒng)；XT-27用于微導(dǎo)管抽吸取栓；50 mL普通注射器作為抽吸裝置。XT-27微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的指引下，在遠端開口與血栓緊密接觸后（圖1b），使用50 mL注射器于XT-27微導(dǎo)管近端開口處手動負壓抽吸，關(guān)閉導(dǎo)引導(dǎo)管和中間導(dǎo)管滴注，適度旋緊中間導(dǎo)管末端“Y”形閥，使用30 mL注射器連接中間導(dǎo)管末端并保持微導(dǎo)管輕微負壓。然后將負壓狀態(tài)的XT-27微導(dǎo)管緩慢撤出體外，可見XT-27微導(dǎo)管近端頭端一長約5 mm的紅色血栓（圖1c），正側(cè)位造影檢查示M3段改良腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）3級（圖1d）。術(shù)后24 h CT檢查示MCA M3處楔形梗死灶（圖1e）。術(shù)后24 h查體：部分運動性失語，四肢肌力Ⅴ級；NIHSS評分2分。術(shù)后3個月神經(jīng)查體仍存在部分找詞困難，腦血管造影檢查示左側(cè)MCA M3段mTICI 3級，NIHSS評分1分，改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分1分。

圖1 例1患者影像學(xué)檢查所見[a：取栓術(shù)前顱內(nèi)動脈側(cè)位腦血管造影檢查示左側(cè)大腦中動脈M3段額前動脈閉塞（白色箭頭所示）；b：Excelsior XT-27微導(dǎo)管接觸血栓位置（白色箭頭所示）；c：Excelsior XT-27微導(dǎo)管及抽吸出的血栓；d：迷你強力動脈內(nèi)血栓抽吸技術(shù)抽吸后右側(cè)大腦中動脈M3段額前動脈改良腦梗死溶栓分級3級（白色箭頭所示）；e：術(shù)后24 h頭顱CT檢查示左側(cè)額葉楔形梗死灶]

例2 患者女性，45歲。因“突發(fā)左上肢無力7 h余”于2021年3月23日至浙江醫(yī)院就診。查體：神清，對答切題，言語清晰，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居左；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏；左上肢肌力Ⅱ級，下肢肌力Ⅴ級，其余肢體肌力正常，雙側(cè)深淺感覺對稱存在，右側(cè)巴氏征（-）、左側(cè)巴氏征（+）；NIHSS評分4分。頭顱CT檢查未見出血；CT血管造影檢查示右側(cè)MCA M3段閉塞。入院1 h后患者左上肢肌力加重至0級，NIHSS評分6分，核磁彌散加權(quán)成像檢查未見供血區(qū)明顯梗死灶（圖2a），考慮癥狀與腦梗死體積不匹配，遂與家屬溝通病情后要求行機械取栓術(shù)，手術(shù)過程如下：右側(cè)股動脈穿刺置入8Fr動脈鞘，8Fr導(dǎo)引導(dǎo)管（美國Cordis公司）、6Fr CATALYST中間導(dǎo)管導(dǎo)管（美國Medtronic公司）、Exlsior XT-27微導(dǎo)管（美國Stryker公司）和Synchro 0.014英寸微導(dǎo)絲（美國Stryker公司）組成同軸取栓系統(tǒng)；腦血管造影檢查示左側(cè)MCA M3段中央前動脈閉塞（圖2b），取栓過程同例1患者，取出長約1 mm的血栓，術(shù)后mTICI 3級（圖2c）。術(shù)后24 h查體：左側(cè)鼻唇溝對稱，左上肢肌力Ⅴ-級，NIHSS評分1分。術(shù)后彌散加權(quán)成像檢查示中央前回片狀梗死灶（圖1d），高分辨磁共振血管壁成像檢查示血管壁無異常（圖1e）。電話隨訪3個月mRS評分0分。

圖2 例2患者影像學(xué)檢查所見[a：取栓術(shù)前彌散加權(quán)成像檢查示右側(cè)大腦中動脈M3段中央前動脈供血區(qū)未見大片梗死灶；b：術(shù)前造影檢查示右側(cè)大腦中動脈M3段中央前動脈閉塞，遠端動脈未見顯影（白色箭頭所示）；c：迷你強力動脈內(nèi)血栓抽吸技術(shù)抽吸取栓后M3段中央前動脈改良腦梗死溶栓分級3級（白色箭頭所示）；d：術(shù)后彌散加權(quán)成像檢查示右側(cè)M3段供血區(qū)少量片狀梗死灶；e：術(shù)后高分辨磁共振血管壁成像檢查未見血管壁損傷（白色箭頭所示）]

討論 本文例1為動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期患者，例2為超溶栓時間窗患者，這2例患者溶栓藥物應(yīng)用均受限，因此機械取栓是其最好的恢復(fù)血流方法。例1患者動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血且動脈瘤術(shù)中再次破裂，并繼發(fā)MCA M3段血栓，對于此類患者，發(fā)現(xiàn)MCA M3段急性閉塞后不行神經(jīng)功能及影像學(xué)評估而直接行機械取栓是最優(yōu)方案。例2患者因發(fā)病時間超過6 h，筆者發(fā)現(xiàn)閉塞血管及核心梗死體積與癥狀不匹配，故認為機械取栓是其最優(yōu)治療方案。

Mini FAST技術(shù)相對簡單，血栓卡在微導(dǎo)管的頭端，強力拉動注射器活塞從而形成負壓，然后在負壓的作用下回撤微導(dǎo)管至體外。該技術(shù)有許多優(yōu)點：（1）Mini FAST技術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)Penumbra系統(tǒng)技術(shù)的簡化，僅需要50 mL注射器作為抽吸裝置：（2）與支架取栓及Penumbra技術(shù)比較，Mini FAST技術(shù)更為快捷；（3）如果Mini FAST技術(shù)實施失敗，可立即轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)的Penumbra技術(shù)或支架取栓術(shù)。2011年某研究連續(xù)招募22例顱內(nèi)大動脈閉塞患者（MCA閉塞14例，頸內(nèi)動脈閉塞4例，基底動脈閉塞4例）實施該技術(shù)，結(jié)果顯示81.9%的患者成功實現(xiàn)mTICI 2b或3級再通；3個月時功能良好率為45.5%[4]。本文例1患者術(shù)后3個月除部分找詞困難外，其余言語功能基本完全恢復(fù)；例2患者術(shù)后24 h肌力恢復(fù)至Ⅴ-級，表明MCA M3段血管內(nèi)治療可改善患者預(yù)后。研究表明，支架取栓會損傷血管內(nèi)膜[5]，甚至造成重度狹窄[6]，筆者對例2患者進行術(shù)后高分辨磁共振血管壁成像檢查，結(jié)果顯示未見血管壁損傷，這表明利用Mini FAST技術(shù)實施MCA M3段血栓抽吸安全、有效。