腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)同期實(shí)施對腦外傷患者療效及神經(jīng)功能缺損的影響

王兆斌 李龍 曹玉魁

腦外傷后往往伴隨著顱骨缺損、腦積水等情況[1]，患者可出現(xiàn)腦缺血、缺氧等繼發(fā)損傷，加重其神經(jīng)功能缺損，甚至危害其生命健康[2]。有研究表明，腦外傷后繼發(fā)腦積水多為交通性腦積水，可發(fā)病于任何年齡，對患者的神經(jīng)功能有嚴(yán)重影響[3]。腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)是臨床上治療顱骨缺損和腦積水的主要術(shù)式，其中顱骨修補(bǔ)術(shù)可對患者缺損的顱骨進(jìn)行有效修補(bǔ)，以消除顱骨缺損對顱內(nèi)平衡的影響；而腦室腹腔分流術(shù)可有效分流腦脊液，減輕患者腦水腫狀況[4]。傳統(tǒng)治療常先行腦室腹腔分流術(shù)，待腦積水清除后再擇期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，雖有一定的療效，但是兩次手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥也較多，甚至可能造成神經(jīng)功能障礙[5]。因此，本文就腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)同期實(shí)施對腦外傷患者療效及神經(jīng)功能缺損的影響作一觀察，以期為臨床決策提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年2月至2020年6月在濮陽市油田總醫(yī)院就診的84例腦外傷患者為研究對象，其中男45例，女39例；年齡26~68（47.44±9.24）歲；合并顱骨缺損52例，腦積水32例。按照腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)實(shí)施時機(jī)不同分為兩組，其中兩種術(shù)式同期實(shí)施44例，分期實(shí)施40例；兩組患者性別、年齡、格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）、致傷原因、損傷類型、顱內(nèi)壓、術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷為腦外傷合并顱骨缺損或腦積水；（2）年齡20~75歲；（3）顱骨缺損直徑＞3 cm，且有不同程度的腦膨出；（4）腦室周邊有間質(zhì)性水腫征象；（5）預(yù)計生存期≥3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦外傷手術(shù)史；（2）存在嚴(yán)重的內(nèi)科疾病；（3）存在其他腦部疾病；（4）腦外傷前患有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法（1）同期組：腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)同期進(jìn)行。（2）分期組：腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)分期進(jìn)行，先行腦室腹腔分流術(shù)，3個月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)：切開頭皮，暴露骨窗，分離皮肌瓣，修補(bǔ)硬腦膜損傷，修復(fù)顱骨，縫合頭皮。腦室腹腔分流術(shù)：于額角切開頭皮，顱骨鉆孔，側(cè)腦室前角穿刺，留置腦室分流管，切開腹壁并置入腹腔分流管，保持腦脊液分流。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后3個月療效及NIHSS評分。（1）圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費(fèi)用等。（2）術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口感染、硬膜下積液、硬膜下積血、腦脊液漏等。（3）療效評價標(biāo)準(zhǔn)：腦室明顯縮小，腦室周圍水腫消失為顯效；腦室有所縮小，腦室周圍水腫減輕為有效；腦室未縮小或擴(kuò)大，腦室周圍水腫未減輕或加重為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）NIHSS用于評估神經(jīng)功能缺損程度，該量表總分0~42分，評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與分期組比較，同期組患者手術(shù)時間、住院時間均明顯縮短，術(shù)中出血量、住院費(fèi)用均明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 同期組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%（2/44），明顯低于分期組的27.5%（11/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.3 兩組患者術(shù)后3個月療效比較 同期組患者術(shù)后3個月總有效率為95.5%（42/44），明顯高于分期組的75.0%（30/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后3個月療效比較（例）

2.4 兩組患者術(shù)后3個月NIHSS評分比較 同期組、分期組患者術(shù)后3個月NIHSS評分分別為（17.82±2.48）、（21.87±2.66）分，均較術(shù)前明顯降低（均P＜0.05）；其中同期組明顯低于分期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腦外傷主要是指人腦部受到外部高能量作用而出現(xiàn)的創(chuàng)傷，多伴隨顱骨缺損、腦積水，可導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴(yán)重受損[6-7]。手術(shù)是臨床上處理腦外傷的主要治療手段，其中顱骨修補(bǔ)術(shù)有利于恢復(fù)患者顱內(nèi)血液灌注和顱腔完整性[7-8]；而腦室腹腔分流術(shù)是通過將分流管置入腦室、腹腔來降低患者顱內(nèi)壓，對腦脊液進(jìn)行有效引流，從而解除對腦組織的壓迫，改善患者的神經(jīng)功能[9-10]。本研究觀察了上述兩種術(shù)式同期實(shí)施與分期實(shí)施對腦外傷患者的療效及神經(jīng)功能缺損的影響，結(jié)果顯示同期組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及住院費(fèi)用等圍術(shù)期指標(biāo)方面均優(yōu)于分期組；術(shù)后并發(fā)癥合計發(fā)生率也明顯低于分期組（4.5%比27.5%），這表明腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)同期實(shí)施有利于促進(jìn)腦外傷患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院費(fèi)用。筆者從機(jī)制上分析原因，認(rèn)為同期手術(shù)可發(fā)揮協(xié)調(diào)效應(yīng)，有利于維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，促進(jìn)腦正常生理功能的恢復(fù)，保證腦膨出組織回落至骨窗平面并處于持平狀態(tài)，還能保障營養(yǎng)的正常供應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境平衡[11-12]。此外，同期手術(shù)可有效避免兩次手術(shù)給患者帶來的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，有助于促進(jìn)顱腔恢復(fù)完整性，從而持續(xù)改善患者的預(yù)后。

顱骨缺損多為開放性顱腦損傷，而腦積水是其常見的并發(fā)癥之一，手術(shù)是目前唯一有效的治療方法[13-14]。分期手術(shù)可能對患者腦組織的醫(yī)源性刺激較大，總體療效可能不佳。筆者分析原因是兩次手術(shù)會增加腦室-腹腔分流管的暴露時間，進(jìn)而增加感染機(jī)會。本研究結(jié)果顯示，同期組患者術(shù)后3個月總有效率明顯高于分期組（95.5%比75.0%），而NIHSS評分明顯低于分期組。提示同期手術(shù)可早期恢復(fù)顱腔正常結(jié)構(gòu)，更利于促進(jìn)患者術(shù)后日?；顒幽芰蜕窠?jīng)功能的恢復(fù)[15-16]。但在同期實(shí)施上述兩種術(shù)式的過程中需注意以下3點(diǎn)：（1）術(shù)前評估患者手術(shù)耐受情況，以選擇合適的手術(shù)時機(jī)；（2）術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作，最大限度預(yù)防感染；（3）術(shù)前完善相關(guān)檢查，結(jié)合檢查結(jié)果做好術(shù)中準(zhǔn)備。

綜上所述，腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)同期實(shí)施能提高腦外傷患者的療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者神經(jīng)功能缺損程度。