急性顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死抗栓治療后的側(cè)支循環(huán)建立及預(yù)后評(píng)估

桂小紅 魏博 章燕幸 吳承龍 王華 孔建國(guó)

側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)主要供血?jiǎng)用}阻塞或狹窄時(shí)，為阻塞動(dòng)脈供血區(qū)域提供血流的生理性旁路途徑，可保護(hù)組織免于缺血損傷。研究表明，側(cè)支循環(huán)的建立可減少出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)、增加腦灌注狀態(tài)、減少腦梗死面積，從而改善患者預(yù)后[1]。影響側(cè)支循環(huán)的因素主要有年齡、動(dòng)脈粥樣硬化、高血糖、高血壓、環(huán)境因素、血管狹窄發(fā)展程度及速度等[2]。研究表明，側(cè)支循環(huán)是腦梗死核心擴(kuò)大的主要決定因素[3]。在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)不同大動(dòng)脈粥樣硬化（large artery atherosclerosis，LAA）亞型的急性非心源性腦梗死患者經(jīng)抗栓治療后近期復(fù)發(fā)及神經(jīng)功能結(jié)局存在較大的差異，這提示不同發(fā)病機(jī)制的急性非心源性腦梗死患者經(jīng)抗栓治療的預(yù)后不盡相同。因此，本研究對(duì)不同發(fā)病機(jī)制的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死抗栓治療后的側(cè)支循環(huán)建立及預(yù)后作一分析，以期為臨床抗栓治療決策提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1月至2020年1月在紹興市人民醫(yī)院住院治療的108例急性顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者為研究對(duì)象，疾病程度均為輕中度；其中男72例，女36例；年齡42~89（67.28±9.74）歲；基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分（4.86±3.25）分；基線改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分（2.57±1.08）分；LAA亞型：載體動(dòng)脈堵塞穿支24例，動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞30例，分水嶺/栓子清除下降33例，混合機(jī)制21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和中國(guó)缺血性卒中分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，不包括主動(dòng)脈弓粥樣硬化；（2）年齡18~90歲；（3）發(fā)病48 h內(nèi)（由于6 h時(shí)間窗內(nèi)未及時(shí)到院或未能溶栓）的急性腦梗死患者；（4）無CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查禁忌，且能配合完成頭頸部CTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血或腦腫瘤；（2）大面積腦梗死；（3）患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如腫瘤晚期、腎衰竭、肝硬化、嚴(yán)重癡呆或精神疾?。唬?）溶栓和（或）取栓治療者；（5）阿司匹林或波立維禁忌者；（6）已口服抗凝藥；（7）存在血小板減少癥；（8）患有心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病或金屬瓣膜病等；（9）合并妊娠；（10）病情較重而不能行CTA檢查者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2018-036），所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者一般人口學(xué)資料、入院時(shí)基線情況、LAA亞型、側(cè)支循環(huán)情況、病情加重、卒中再發(fā)、顱內(nèi)出血及預(yù)后情況。（1）按照發(fā)病機(jī)制不同，LAA亞型包括載體動(dòng)脈堵塞穿支動(dòng)脈、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、分水嶺/栓子清除下降、混合機(jī)制等4種。（2）入院1周內(nèi)進(jìn)行頭頸部CTA檢查和側(cè)支循環(huán)評(píng)估。①前循環(huán)CTA評(píng)分法：M1段閉塞后整個(gè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域無血管顯影為0分，血管顯影＞0%~50%為1分，血管顯影＞50%~＜100%為2分，血管顯影100%為3分；其中1~3分定義為側(cè)支循環(huán)良好[6]。②對(duì)于后循環(huán)基底動(dòng)脈閉塞，如果雙側(cè)后交通動(dòng)脈均顯影則提示側(cè)支循環(huán)良好，如果僅一側(cè)小的后交通動(dòng)脈顯影提示側(cè)支循環(huán)較差[7]。（3）預(yù)后評(píng)估：抗栓治療3個(gè)月后采用mRS評(píng)估預(yù)后情況，其中mRS≤2分定義為預(yù)后良好，mRS＞2分定義為預(yù)后不良。

1.2.2 抗栓治療 對(duì)于NIHSS評(píng)分≤3分、病情加重的患者，急診立即予以雙抗治療，即第1天波立維（規(guī)格：75 mg/片，批號(hào)：9A391，中國(guó)賽諾菲安萬特制藥有限公司）300 mg/次、1次/d+拜阿司匹林（規(guī)格：100 mg/片，批號(hào)：BJ44866，德國(guó)拜耳公司）100 mg/次、1次/d，第2天開始改為波立維75 mg/次、1次/d+拜阿司匹林100 mg/次、1次/d；對(duì)于NIHSS評(píng)分＞3分的患者，急診（未完成血管評(píng)估）予以單藥抗血小板治療，對(duì)之后檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的患者，根據(jù)病情需要盡快啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板治療。資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響患者預(yù)后的因素分析采用多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患者臨床資料比較 根據(jù)3個(gè)月后mRS評(píng)分判定預(yù)后良好71例，預(yù)后不良37例。兩組患者在基線NIHSS評(píng)分、雙聯(lián)抗血小板治療、LAA亞型、側(cè)支循環(huán)良好、病情加重、卒中再發(fā)、顱內(nèi)出血等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但在性別、年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平、抗栓治療史等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同預(yù)后患者臨床資料比較

2.2 影響患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析 以上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)因素為自變量、以3個(gè)月預(yù)后情況為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基線NIHSS評(píng)分（OR=0.479）、病情加重（OR=0.018）、側(cè)支循環(huán)良好（OR=33.711）是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表2。

表2 影響患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析

2.3 4種LAA亞型患者的臨床特征比較 4種LAA亞型患者在側(cè)支循環(huán)良好、病情加重、顱內(nèi)出血、預(yù)后良好等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中分水嶺/栓子清除下降亞型患者病情加重的比例最高，側(cè)支循環(huán)良好及預(yù)后良好的比例均最低；但在雙聯(lián)抗血小板治療、卒中再發(fā)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 4種LAA亞型患者的臨床特征比較[例（%）]

3 討論

側(cè)支循環(huán)的建立是顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄或閉塞患者缺血組織的一種代償方式，對(duì)臨床預(yù)后及治療具有重要作用。前循環(huán)軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償可以預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療后是否發(fā)生惡性事件，如果側(cè)支循環(huán)代償較差，則惡性事件發(fā)生率明顯增加[8]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后良好患者的側(cè)支循環(huán)良好比例明顯高于預(yù)后不良患者，且多因素分析結(jié)果顯示側(cè)支循環(huán)良好是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。相關(guān)研究表明，對(duì)于大血管閉塞且癥狀輕微的患者，側(cè)支循環(huán)差與最終梗死體積較大、遠(yuǎn)期功能預(yù)后較差等有關(guān)[9]。

本研究納入的對(duì)象均為顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄或閉塞患者，單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好患者急診開始雙聯(lián)抗血小板治療及側(cè)支循環(huán)良好的比例均較高，而病情加重、卒中再發(fā)及顱內(nèi)出血的比例均明顯較低。筆者認(rèn)為可能是顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者接受雙抗治療的效果優(yōu)于單抗治療，因此病情進(jìn)展較慢，卒中再發(fā)及顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，總體臨床預(yù)后較好[10]。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，基線NIHSS評(píng)分是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，與Huang等[11]研究結(jié)果一致。

本研究按照發(fā)病機(jī)制不同，將急性顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死分成4種亞型，單因素分析結(jié)果顯示不同預(yù)后患者LAA亞型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中預(yù)后良好患者以動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞亞型最為常見，預(yù)后不良患者以分水嶺/栓子清除下降亞型最為常見。進(jìn)一步對(duì)4種LAA亞型患者的臨床特征進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞亞型患者側(cè)支循環(huán)良好的比例最高，病情加重、卒中再發(fā)的比例最低，預(yù)后良好的比例最高；而分水嶺/栓子清除下降亞型患者病情加重的比例最高，側(cè)支循環(huán)良好及預(yù)后良好的比例均最低。這提示急性顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的發(fā)病機(jī)制可能與側(cè)支循環(huán)代償有關(guān)，也可能與臨床預(yù)后密切相關(guān)。因此在臨床實(shí)踐中，應(yīng)對(duì)急性顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死進(jìn)行LAA分型，同時(shí)結(jié)合側(cè)支循環(huán)代償情況選擇合適的抗栓治療方案。對(duì)于側(cè)支循環(huán)代償好的患者可加強(qiáng)抗栓治療，但對(duì)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞亞型患者應(yīng)注意顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，采取雙抗治療需慎重；對(duì)于側(cè)支循環(huán)代償差的分水嶺/栓子清除下降亞型患者，給予雙抗治療的同時(shí)需要加強(qiáng)擴(kuò)容以改善血管內(nèi)灌注情況，同時(shí)采取改善側(cè)支循環(huán)的治療方法。

綜上所述，基線NIHSS評(píng)分、病情加重、側(cè)支循環(huán)良好是急性顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死預(yù)后的獨(dú)立影響因素，不同發(fā)病機(jī)制的腦梗死患者抗栓治療后側(cè)支循環(huán)建立及預(yù)后存在差異。相關(guān)研究表明，急性顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死臨床預(yù)后與側(cè)支循環(huán)代償密切相關(guān)[12]；對(duì)于大動(dòng)脈閉塞缺血性卒中患者，側(cè)支循環(huán)代償、血管內(nèi)再灌注與大腦中動(dòng)脈區(qū)域最終梗死體積密切相關(guān)，且側(cè)支循環(huán)基線狀態(tài)影響大腦中動(dòng)脈區(qū)域邊緣帶梗死[13]。越來越多學(xué)者認(rèn)為側(cè)支循環(huán)是治療急性腦梗死的靶標(biāo)[14]，然而不同發(fā)病機(jī)制的腦梗死側(cè)支循環(huán)代償、病情加重及臨床預(yù)后是不同的，臨床上應(yīng)根據(jù)發(fā)病機(jī)制亞型分析患者側(cè)支循環(huán)代償狀態(tài)，制定有針對(duì)性的抗栓治療方案，以改善患者臨床預(yù)后。