橋接治療與直接機(jī)械取栓治療大血管閉塞-急性缺血性腦卒中的療效比較

倪琦超 潘夢(mèng)雄 賈丹

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）具有較高的致殘率和病死率。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，約40%的卒中是由大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）引起的，而且LVO-AIS屬于嚴(yán)重的AIS亞型[1]。現(xiàn)有治療指南指出，在癥狀出現(xiàn)后4.5 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓是AIS的一線再通策略，但由于治療時(shí)間窗窄、再通率低，導(dǎo)致靜脈溶栓對(duì)LVO-AIS的療效欠佳[2]。目前臨床上多認(rèn)為LVO采取常規(guī)靜脈溶栓的再通率較低，而且對(duì)于較晚入院的患者，極有可能錯(cuò)過血管治療的最佳時(shí)間窗[3]。另外，靜脈溶栓還可能延誤取栓治療，增加顱內(nèi)及系統(tǒng)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于LVO-AIS患者單純行機(jī)械取栓治療是否具有與橋接治療相似的安全性及療效，目前尚存在分歧。因此，本研究對(duì)這兩種方法治療LVO-AIS的療效及預(yù)后作一比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年4月至2019年2月在湖州市第一人民醫(yī)院行血管內(nèi)介入治療的100例LVO-AIS患者為研究對(duì)象，其中采取橋接治療52例（橋接治療組），直接機(jī)械取栓治療48例（機(jī)械取栓組）。兩組患者臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AIS的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡19～75歲；（3）經(jīng)頭顱MRI、CT血管造影檢查證實(shí)為LVO所致AIS；（4）治療時(shí)間窗在4.5 h以內(nèi)；（5）均接受血管內(nèi)介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有癌癥；（2）合并出血性腦卒中；（3）患有心房顫動(dòng)、嚴(yán)重心力衰竭、急性心肌梗死等重大疾?。唬?）伴有上消化道活動(dòng)性出血。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[批準(zhǔn)文號(hào)：倫研批（2016）03號(hào)]，所有患者或家屬知情同意。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方法（1）橋接治療：給予阿替普酶（規(guī)格：50 mL/50 mg，批號(hào)：20180121，德國Boehringer Ingelheim Pharma Gmb H&Co.KG公司）0.9 mg/kg靜脈溶栓治療，1 min靜脈推注10%，剩余90%持續(xù)1 h靜脈滴注。靜脈溶栓結(jié)束后立即給予血管內(nèi)介入治療，在患者全身麻醉下采用Seldiger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入導(dǎo)管稍（6F）后行腦血管造影檢查，以明確閉塞責(zé)任血管和側(cè)支循環(huán)情況，并根據(jù)血管病變選擇支架置入、球囊擴(kuò)張或支架取栓等操作，必要時(shí)聯(lián)合操作。橋接治療組患者接受支架植入28例，球囊擴(kuò)張7例，直接取栓17例。（2）直接機(jī)械取栓治療：具體方法同橋接治療組血管內(nèi)介入手術(shù)部分。直接取栓組患者接受支架植入26例，球囊擴(kuò)張4例，直接取栓18例。兩組患者治療結(jié)束后均轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入亞急性卒中病房。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分、有效再通血管比例、預(yù)后良好率及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）采用腦梗死溶栓分級(jí)（thrombolytic classification of cerebral infarction，TICI）評(píng)估術(shù)后血管再通程度，其中TICI 2b~3級(jí)定義為有效再通[5]。（2）采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后，4~5分定義為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后各時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 與入院時(shí)比較，兩組患者治療3 d及1、2、4周后NIHSS評(píng)分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其中治療2、4周后橋接治療組NIHSS評(píng)分均明顯低于機(jī)械取栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者治療前后GCS評(píng)分比較 與入院時(shí)比較，兩組患者治療3 d及1周后GCS評(píng)分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療3 d及1周后兩組患者GCS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后GCS評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者有效再通血管比例比較 橋接治療組、機(jī)械取栓組患者有效再通血管比例分別為84.62%（44/52）、77.08%（37/48），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者預(yù)后良好率比較 橋接治療組患者治療3個(gè)月后預(yù)后良好率為69.23%（36/52），明顯高于機(jī)械取栓組的47.92%（23/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 橋接治療組、機(jī)械取栓組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.38%（8/52）、27.08%（13/48），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3 討論

目前關(guān)于AIS的有效救治方法仍在不斷探索中。既往研究表明，對(duì)于急性前循環(huán)LVO的腦梗死患者，如果靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)無溶栓禁忌證，則首選靜脈溶栓治療[6-8]。但最新研究表明，合并LVO的急性腦梗死患者采取常規(guī)靜脈溶栓治療的效果欠佳[9]。因此，本研究就橋接治療與機(jī)械取栓治療LVO-AIS的療效及預(yù)后進(jìn)行比較。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療2、4周后橋接治療組NIHSS評(píng)分均明顯低于機(jī)械取栓組。這提示橋接治療在促進(jìn)LVO-AIS患者神經(jīng)功能恢復(fù)方面優(yōu)于機(jī)械取栓，可能是因?yàn)樵缙陟o脈溶栓能促進(jìn)下游血管再通，有效改善微血管開放，進(jìn)而促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。此外，在大腦中動(dòng)脈閉塞的動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用阿替普酶能有效縮小血管血栓形成導(dǎo)致的大腦梗死面積，與本研究結(jié)果一致[10-11]。兩組患者有效再通血管比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。相關(guān)研究表明，成功再灌注每延誤1 h則造成致殘率及預(yù)后不良率顯著增加，但不影響病死率[12-14]。因此，對(duì)于部分急診行血管內(nèi)介入治療的患者，臨床上應(yīng)選擇合適的麻醉方式，盡可能縮短發(fā)病至成功再灌注的時(shí)間，必要時(shí)給予球囊擴(kuò)張或支架置入等補(bǔ)救性治療措施。

兩組患者預(yù)后結(jié)局比較發(fā)現(xiàn)，橋接治療組預(yù)后良好率明顯高于機(jī)械取栓組，提示橋接治療對(duì)LVO-AIS患者的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于直接機(jī)械取栓。但有研究表明，靜脈溶栓導(dǎo)致的血管再通延遲可能導(dǎo)致接受橋接治療的患者更易出現(xiàn)缺血再灌注損傷，進(jìn)而影響預(yù)后；但是如果患者在發(fā)病3 h內(nèi)入院接受治療，則靜脈溶栓的獲益能夠與血管再通時(shí)間引起的損傷相抵消，這也為臨床實(shí)施橋接治療提供了參考[15]。另外，在治療過程中可能需要多次機(jī)械取栓，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、栓子逃逸等情況發(fā)生，必要時(shí)可采取抗血小板聚集藥物，在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善患者預(yù)后[16-18]。此外，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，與直接機(jī)械取栓相比，橋接治療對(duì)LVO-AIS患者神經(jīng)功能恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后更為有利。但本研究也存在一定的局限性，如單中心研究、樣本量較小、隨訪時(shí)間較短等。