NT-proBNP聯(lián)合ScvO2在膿毒性休克患者容量管理指導(dǎo)中的意義

馬俊　謝瀝影　周雨?！》缎↓垺√菩∠肌∮鄳c華　黎智賓

【摘要】 目的：分析氨基末端利鈉肽前體（NT-proBNP）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）聯(lián)合監(jiān)測對(duì)膿毒性休克患者容量管理的臨床價(jià)值。方法：將2019年1月-2020年12月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的膿毒性休克患者90例，根據(jù)不同治療方式分為對(duì)照組、NT-proBNP組和聯(lián)合組，每組30例。所有患者入ICU后給予復(fù)蘇治療，NT-proBNP組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加BNP復(fù)蘇指標(biāo)，聯(lián)合組在NT-proBNP組基礎(chǔ)上增加ScvO2復(fù)蘇指標(biāo)，觀察復(fù)蘇前后各指標(biāo)與NT-proBNP、臨床指標(biāo)及預(yù)后、死亡與存活患者急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分和中心靜脈血氧飽和度。結(jié)果：三組復(fù)蘇后24、72 h的HR、ScvO2、NT-proBNP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且NT-proBNP組、聯(lián)合組復(fù)蘇后24、72 h的HR、NT-proBNP均低于對(duì)照組，ScvO2均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;NT-proBNP組、聯(lián)合組復(fù)蘇后24、72 h的HR與復(fù)蘇后72 h 的NT-proBNP均低于復(fù)蘇前，兩組復(fù)蘇后24、72 h的ScvO2與復(fù)蘇后24 h的NT-proBNP均高于復(fù)蘇前，對(duì)照組復(fù)蘇后24、72 h的NT-proBNP均高于復(fù)蘇前，復(fù)蘇后72 h的HR低于復(fù)蘇前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組臨床指標(biāo)及預(yù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且NT-proBNP組、聯(lián)合組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，多器官功能障礙綜合征及治療1、4周后死亡人數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組治療4周后，50例存活，40例死亡。與存活患者比較，死亡患者APACHEⅡ評(píng)分明顯較高，中心靜脈血氧飽和度明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：NT-proBNP和ScvO2均可作為評(píng)估膿毒性休克患者預(yù)后的有效指標(biāo)，兩者聯(lián)合監(jiān)測對(duì)液體復(fù)蘇的指導(dǎo)作用優(yōu)于單純監(jiān)測。

【關(guān)鍵詞】 腦鈉肽 中心靜脈血氧飽和度 膿毒性休克 復(fù)蘇

Significance of NT-proBNP Combined with ScvO2 in the Guidance of Volume Management of Patients with Septic Shock/MA Jun， XIE Liying， ZHOU Yuxi， FAN Xiaolong， TANG Xiaoxia， YU Qinghua， LI Zhibin. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： -152

[Abstract] Objective： To analyze the clinical value of combined monitoring of blood N-terminal natriuretic peptide precursor （NT-proBNP） and central venous oxygen saturation （ScvO2） for volume management in patients with septic shock. Method： Ninety patients with septic shock who treated in Foshan City Gaoming District People’s Hospital from January 2019 to December 2020 were selected and divided into the control group， NT-proBNP group and combination group according to different treatment methods， 30 cases in each group. All patients were given resuscitation treatment after admission to ICU， NT-proBNP group was given BNP resuscitation index on the basis of the control group， and the combination group was given ScvO2 resuscitation index on the basis of NT-proBNP group. The indexes and NT-proBNP， clinical indexes and prognosis， acute physiology and chronic health assessment standard Ⅱ （APACHEⅡ） score in dead and surviving patients and the central venous oxygen saturation were observed before and after resuscitation. Result： There were significant differences in HR， ScvO2 and NT-proBNP among three groups at 24 and 72 h after resuscitation （P<0.05）. The HR and NT-proBNP in the NT-proBNP group and the combination group at 24 and 72 h after resuscitation were lower than those in the control group， and the ScvO2 were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The HR at 24 and 72 h after resuscitation and NT-proBNP at 72 h after resuscitation in the NT-proBNP group and the combination group were lower than those before resuscitation， and the ScvO2 at 24 and 72 h after resuscitation and NT-proBNP at 24 h after resuscitation in two groups were higher than those before resuscitation， while the NT-proBNP in the control group at 24， 72 h after resuscitation were higher than those before resuscitation， and the HR at 72 h after resuscitation was lower than that before resuscitation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were significant differences in clinical indicators and prognosis among three groups （P<0.05）. The mechanical ventilation time， time to admission to ICU， and hospitalization time of the NT-proBNP group and the combination group were significantly shorter than those of the control group， while numbers of the multiple organ dysfunction syndrome and deaths after 1 and 4 weeks of treatment in the NT-proBNP group and the combination group were significantly less than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After 4 weeks of treatment in three groups， 50 cases survived and 40 cases died. Compared with surviving patients， APACHEⅡ score of dead patients was significantly higher， and the central venous oxygen saturation was significantly lower， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Both NT-proBNP and ScvO2 can be used as effective indicators to evaluate the prognosis of patients with septic shock， and the combined monitoring is better than monitoring alone in guiding fluid resuscitation.

[Key words] Brain natriuretic peptide Central venous oxygen saturation Septic shock Resuscitation

First-author’s address： Foshan City Gaoming District People’s Hospital， Guangdong Province， Foshan 528500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.037

膿毒癥是重度感染、創(chuàng)傷、燒傷等常見危重疾病的并發(fā)癥，可導(dǎo)致膿毒性休克，國內(nèi)發(fā)病率較高。膿毒性休克主要依靠早期液體復(fù)蘇進(jìn)行治療，液體輸注后，患者血流動(dòng)力學(xué)迅速恢復(fù)，并維持穩(wěn)定水平，這在整個(gè)治療過程中非常關(guān)鍵，但對(duì)液體復(fù)蘇尚缺乏安全有效的監(jiān)測方法[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者發(fā)病后，氨基末端利鈉肽前體（NT-proBNP）水平會(huì)有不同程度升高，而中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）>70%提示組織容量充足，但僅依靠其中某種指標(biāo)引導(dǎo)容量管理均有一定程度限制[3-4]。因此，對(duì)于膿毒性休克患者來說，不能單純應(yīng)用NT-proBNP或ScvO2指導(dǎo)容量管理，需要制定更為有效合理的指導(dǎo)方案來進(jìn)一步改善患者預(yù)后。佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院將收治的90例膿毒性休克患者進(jìn)行分組對(duì)比，分析NT-proBNP和ScvO2聯(lián)合監(jiān)測在其容量管理指導(dǎo)中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年12月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的膿毒性休克患者90例作為研究對(duì)象。所有患者均符合《2008國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》中關(guān)于膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18周歲以上;符合2條及以上炎癥反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn);組織呈現(xiàn)低灌注特征;有感染灶，伴器官功能障礙;血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，需服用藥物控制血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在置入中心靜脈導(dǎo)管（CVC）禁忌證;無法進(jìn)行大劑量液體復(fù)蘇;惡性腫瘤晚期、臨終患者;肝腎功能不全;近期接受過專門的心肺復(fù)蘇治療;凝血功能障礙;原發(fā)性、繼發(fā)性心功能不全;不在炎癥反應(yīng)綜合征診斷范圍內(nèi);二氧化碳排出能力降低;妊娠或哺乳期女性。將90例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、NT-proBNP組和聯(lián)合組，每組30例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者進(jìn)入ICU后給予復(fù)蘇治療，置入中心靜脈導(dǎo)管，不間斷監(jiān)測中心靜脈壓，保留患者血、尿、痰樣本，抗生素抗感染，氧療、機(jī)械輔助通氣，輸血，應(yīng)用血管活性藥物，控制血糖。液體復(fù)蘇目標(biāo)：補(bǔ)液，使中心靜脈壓達(dá)8～12 mmHg，平均動(dòng)脈壓65 mmHg及以上，若達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)患者病情給予一定量的多巴胺或去甲腎上腺素。NT-proBNP組在上述治療的同時(shí)加入復(fù)蘇指標(biāo)：NT-proBNP水平在1 700 pg/mL以下;聯(lián)合組在NT-proBNP組基礎(chǔ)上，增加中心靜脈血氧飽和度在70%及以上的復(fù)蘇指標(biāo)。如果中心靜脈血氧飽和度未達(dá)到70%，且NT-proBNP水平未達(dá)到1 700 pg/mL以下，根據(jù)患者不同情況輸注濃縮紅細(xì)胞;若兩者均未達(dá)到目標(biāo)，可根據(jù)患者不同情況給予多巴酚丁胺治療。三組均連續(xù)治療4周，所有血流參數(shù)均要達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，時(shí)間持續(xù)72 h。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比三組復(fù)蘇前及復(fù)蘇后24、72 h各項(xiàng)指標(biāo)：包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）及氨基末端利鈉肽前體（NT-proBNP）。（2）對(duì)比三組臨床治療指標(biāo)及預(yù)后：臨床指標(biāo)包括機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)治療期間發(fā)生多器官功能障礙綜合征例數(shù)，治療1、4周后死亡率。（3）于復(fù)蘇后72 h記錄并對(duì)比死亡患者和存活患者急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分和中心靜脈血氧飽和度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 對(duì)照組，男17例，女13例;年齡45～86歲，平均（67.32±5.21）歲;平均APACHEⅡ評(píng)分（18.68±1.75）分;肺部感染14例，腹腔感染9例，其他7例。NT-proBNP組，男18例，女12例;年齡44～86歲，平均（67.14±5.18）歲;平均APACHEⅡ評(píng)分（18.49±1.64）分;肺部感染14例，腹腔感染10例，其他6例。聯(lián)合組，男16例，女14例;年齡46～85歲，平均（67.25±4.96）歲;平均APACHEⅡ評(píng)分（18.65±1.71）分;肺部感染13例，腹腔感染10例，其他7例。三組性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組復(fù)蘇前及復(fù)蘇后24、72 h各指標(biāo)比較 三組復(fù)蘇前各指標(biāo)及復(fù)蘇后24、72 h的MAP、CVP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組復(fù)蘇后24、72 h的HR、ScvO2、NT-proBNP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且NT-proBNP組、聯(lián)合組復(fù)蘇后24、72 h的HR、NT-proBNP均低于對(duì)照組，ScvO2均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;NT-proBNP組、聯(lián)合組復(fù)蘇后24、72 h的HR與復(fù)蘇后72 h的NT-proBNP均低于復(fù)蘇前，兩組復(fù)蘇后24、72 h的ScvO2與復(fù)蘇后24 h的NT-proBNP均高于復(fù)蘇前，對(duì)照組復(fù)蘇后24、72 h的NT-proBNP均高于復(fù)蘇前，復(fù)蘇后72 h的HR低于復(fù)蘇前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 三組臨床指標(biāo)及預(yù)后比較 三組臨床指標(biāo)及預(yù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且NT-proBNP組、聯(lián)合組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，多器官功能障礙綜合征及治療1、4周后死亡例數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 死亡患者和存活患者APACHEⅡ評(píng)分、中心靜脈血氧飽和度比較 三組治療4周后，50例存活，40例死亡。與存活患者比較，死亡患者APACHEⅡ評(píng)分明顯較高，中心靜脈血氧飽和度明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

患者發(fā)生膿毒性休克后，出現(xiàn)微循環(huán)障礙、組織缺氧和代謝紊亂，病死率較高，嚴(yán)重威脅生命安全。膿毒癥及膿毒性休克在近幾年的發(fā)病率逐漸升高，患者全身組織灌注能力下降，氧供需失衡，死亡率超過30%[6]。NT-proBNP在一定程度上反映心肌細(xì)胞損傷，可作為心力衰竭的診斷指標(biāo)。膿毒癥患者血NT-proBNP水平會(huì)有不同程度升高，這是因?yàn)槟摱景Y導(dǎo)致心室壁張力增大，促進(jìn)心肌細(xì)胞分泌NT-proBNP，可以顯示出膿毒癥病情輕重[7-8]。采用NT-proBNP引導(dǎo)液體管理時(shí)，拔管時(shí)間進(jìn)一步加快，非機(jī)械通氣時(shí)間延長，液體保持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定負(fù)平衡，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯降低，明顯減少第二次機(jī)械通氣，液體負(fù)荷明顯減輕[9-10]。但臨床研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP不能準(zhǔn)確預(yù)測急性循環(huán)衰竭患者液體反應(yīng)性[11]。相關(guān)研究顯示，ScvO2可有效評(píng)估機(jī)體灌注水平，如果ScvO2>70%說明膿毒癥患者組織容量很可能充足，有助于引導(dǎo)早期液體復(fù)蘇，有效判斷供需情況[12]。但近幾年臨床研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患者由于組織缺血缺氧、內(nèi)毒素?fù)p傷細(xì)胞等，細(xì)胞功能出現(xiàn)障礙，阻斷了有氧氧化進(jìn)程，導(dǎo)致氧氣缺失，即使給予液體復(fù)蘇治療，ScvO2在70%以上，機(jī)體仍然表現(xiàn)為高乳酸血癥和組織低灌注[13-14]。

膿毒性休克患者均呈現(xiàn)復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)特征，在液體復(fù)蘇治療中，患者氧代謝和組織灌注情況需要進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測[15]。常見的監(jiān)測指標(biāo)包括中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、心率、尿量、乳酸清除率、中心靜脈血氧飽和度、腦鈉肽等[16]。NT-proBNP半衰期較長，血漿濃度和穩(wěn)定性較高，敏感性和特異性更高，可預(yù)測膿毒性休克患者的預(yù)后情況[17]。混合靜脈血氧飽和度可真實(shí)預(yù)測機(jī)體氧供需情況，但對(duì)患者損傷較大，費(fèi)用也較高。中心靜脈血氧飽和度不僅可以反映機(jī)體氧的供需，還可同時(shí)反映機(jī)體循環(huán)狀態(tài)以及全身組織攝氧情況[18]。當(dāng)機(jī)體輸氧量降低或需氧過大時(shí)，中心靜脈血氧飽和度就會(huì)相應(yīng)降低;但如果機(jī)體氧利用出現(xiàn)障礙時(shí)，中心靜脈血氧飽和度也會(huì)升高，雖然理論上達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，但組織仍舊缺氧，病死率也會(huì)升高[19-20]。本研究結(jié)果顯示，三組復(fù)蘇前各指標(biāo)及復(fù)蘇后24、72 h的MAP、CVP及比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組復(fù)蘇后24、72 h的HR、ScvO2、NT-proBNP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且NT-proBNP組、聯(lián)合組復(fù)蘇后24、72 h的HR、NT-proBNP均低于對(duì)照組，ScvO2均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;NT-proBNP組、聯(lián)合組復(fù)蘇后24、72 h的HR與復(fù)蘇后72 h的NT-proBNP均低于復(fù)蘇前，兩組復(fù)蘇后24、72 h的ScvO2與復(fù)蘇后24 h的NT-proBNP均高于復(fù)蘇前，對(duì)照組復(fù)蘇后24、72 h的NT-proBNP均高于復(fù)蘇前，復(fù)蘇后72 h的HR低于復(fù)蘇前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示對(duì)于膿毒性休克患者來說，ScvO2和NT-proBNP均為反映液體復(fù)蘇效果的早期敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，三組臨床指標(biāo)及預(yù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且NT-proBNP組、聯(lián)合組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，多器官功能障礙綜合征及治療1、4周后死亡人數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與存活患者比較，死亡患者APACHEⅡ評(píng)分明顯較高，中心靜脈血氧飽和度明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示患者要盡早實(shí)施液體復(fù)蘇治療，中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓和心率達(dá)標(biāo)后，再將NT-proBNP和中心靜脈血氧飽作為復(fù)蘇終極指標(biāo)，使容量管理更為有效。

總之，NT-proBNP和ScvO2均可作為評(píng)估膿毒性休克患者預(yù)后的有效指標(biāo)，兩者聯(lián)合監(jiān)測對(duì)液體復(fù)蘇的指導(dǎo)作用優(yōu)于單純監(jiān)測。

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（收稿日期：2021-07-23）

基金項(xiàng)目：2020年佛山市科學(xué)技術(shù)局立項(xiàng)項(xiàng)目（2020001005077）

①廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 廣東 佛山 528500

通信作者：馬俊